Dépression majeure

Définition - Classification

Les dépressions font partie des troubles de lhumeur (thymie), elles se caractérisent en trois grandes catégories :

• troubles dépressifs : le syndrome dépressif peut varier cliniquement selon lintensité (léger ou majeur),
• troubles bipolaires : épisode ou état maniaque (manie, excitation psychomotrice) = type I, succession dépisodes dépressifs majeurs que lon appelle mélancoliques (urgence psychiatrique) = type II,
• troubles cyclothymiques : évolution longue qui se traduit par un cycle dépressif suivi de cycle maniaque répété plusieurs fois ( psychoses maniaco-dépressives).

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Venant en complément, ce dossier s'attache à décrire les spécificités des dépressions basées sur la mélancolie qui constituent un groupe de formes cliniques de la dépression et à présenter les familles d'antidépresseurs.
Les dépressions mélancoliques sont désormais rassembler sous le terme dépression majeure et sont à distinguer des autres groupes cliniques :

• états dépressifs réactionnels,
• dépression d'épuisement,
• dépressions liées au terrain : dépression de l'enfant, de la femme enceinte, de la personne âgée,
• dépression saisonnière.

La classification psychiatrique oppose classiquement les dépressions endogènes, psychotiques et génétiques, aux dépressions psychogènes, névrotiques et réactionnelles. La mélancolie et ses différentes formes font partie des dépressions endogènes.
Les études empiriques réalisées sur des groupes de patients déprimés n'ont pas confirmé la validité de cette distinction. L'utilisation de celle-ci est désormais officiellement déconseillée : l'Association Américaine de Psychiatrie se base désormais sur le DSM IV et l'Organisation Mondiale de la Santé sur la Classification Internationale des Maladies ou CIM-10.

Le DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) est un référentiel diagnostique et statistique des troubles mentaux élaboré par l'American Psychiatry Association. Sa perspective multiaxiale permet une évaluation systématique et globale tenant compte des divers troubles mentaux, des affections médicales générales, des problèmes psychosociaux et environnementaux.

Diagnostic et formes cliniques

Diagnostic

Les dépressions sont toutes caratérisées par un syndrome dépressif majeur ou caractérisé.
Le syndrome dépressif majeur se manifeste par un ou plusieurs épisodes. Cet épisode dépend à la fois du fonctionnement psychologique et de facteurs neurochimiques.
Il est diagnostiqué par les critères du DSM IV et correspond à l'épisode dépressif de la CIM-10 :

• présenter au moins cinq symptômes sur neuf qui durent depuis au moins deux semaines :
  • 1. Humeur dépressive,
  • 2. diminution de lintérêt et du plaisir,
  • 3. perte dappétit et de poids dau moins 5 % par mois,
  • 4. insomnie ou hypersomnie (plus rare),
  • 5. agitation ou retard au niveau psychomoteur,
  • 6. fatigue et perte dénergie,
  • 7. sentiment de culpabilité ou manque de valorisation de soi,
  • 8. trouble de concentration,
  • 9. pensée de mort et de suicide.
• ces symptômes provoquent une détresse chez la personne ou une diminution du fonctionnement au niveau social ou au travail,
• ces symptômes ne sont pas reliés à lutilisation de médicaments ou dune substance ni à un problème médical,
• les symptômes ne sont pas le résultat dun deuil.

La mélancolie est la forme la plus intense et la plus grave des états dépressifs. Son tableau clinique diffère du syndrome dépressif qui vient dêtre décrit par 3 éléments essentiels :

• la douleur morale dépasse la souffrance physique, le désinvestissement est global et massif, le ralentissement moteur se rapproche de linhibition,
• expression d'idées délirantes souvent avec réticence centrées toujours sur des thèmes de dévalorisation, déchec, de culpabilité, de ruine ou dincurabilité,
• désir de mort constant, parfois verbalisé, le plus souvent avec forte réticence : seule son inhibition empêche le sujet de passer à la réalisation de lacte suicidaire.

Toute mélancolie engage le pronostic vital. Le risque suicidaire doit être évalué chez tous les patients déprimés, en les interrogeant directement sur leurs idées et pulsions suicidaires, ainsi que sur leurs antécédents personnels de tentatives de suicide.

Formes cliniques

La clinique de l'épisode détermine les spécificités de l'accès mélancolique :

• dépression mélancolique simple : intensité de la douleur morale, importance de l'anhédonie, ralentissement psychomoteur et symptômes somatiques, présence d'idées délirantes (culpabilité, indignité),
• mélancolie délirante : épisode dépressif majeur associé à un délire proche de la dépression mélancolique simple avec en plus la notion de persécution,
• mélancolie anxieuse : anxiété marquée, hypersthésie douloureuse, agitation (troublant le diagnostic), douleur morales et anhédonie intenses, absence de réaction avec l'environnement, idée de culpabilité, d'indignité,
• mélancolie stuporeuse : inhibition psychomotrice maximale, souvent impliqué dans un trouble bipolaire,
• dépression masquée : trouble de l'humeur masqué par des symptômes somatiques auxquels le patient fait référence (malaises physiques : troubles digestifs, cardio-respiratoires ou des douleurs variées et persistantes comme céphalées, algies de la sphère faciale, lombalgies). Les somatisations multiples et les sensations d'angoisse occultent le syndrome dépressif rendant le diagnostic difficile.

Traitement

Le traitement correspond à une combinaison adaptée d'une psychothérapie avec un antidépresseur.
Dans la plupart des cas il est ambulatoire et le recours à l'hospitalisation est nécessaire face à un risque suicidaire important ou face à une clinique sévère (mélancolie délirante, anxieuse, stuporeuse ou franche).


Psychothérapie

Plusieurs formes de psychothérapie sont utiles dans le traitement de la dépression :

• thérapie cognitivo-comportementale visant à corriger certaines pensées négatives et des comportements inappropriés qui augmentent les sentiments dépressifs chez les patients,
• thérapie interpersonnelle brève visant à améliorer les relations avec les autres et à éviter certaines situations conflictuelles,
• thérapie éducative permettant aux patients de bien connaître leur maladie et les traitements appropriés,
• thérapies de groupe utilisées pour diminuer les sentiments disolement chez les patients,
• thérapie à plus long terme pour consolider les gains réalisés après une thérapie à court terme.

La thérapie analytique peut être utile après la période aiguë de la maladie afin de résilier certains conflits persistants.


Antidépresseurs

Les théories biologiques de la dépression impliquent un dysfonctionnment des systèmes mono-aminergiques centraux, en particulier noradrénergiques et sérotoninergiques.
Les antidépresseurs agissent en augmentant la concentration des neurotransmetteurs au niveau synaptique.

Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO)
Ces molécules inhibent la monoamine oxydase de types A et B et augmentent ainsi les niveaux de sérotonine, noradrénaline et dopamine avec une bonne efficacité. Il y a plusieurs effets secondaires et des interactions avec les autres médicaments et les aliments contenant de la tyramine (ex. : vin, fromage). Il faut suivre un régime sévère afin déviter labsorption de tyramine pendant ce traitement. Les IMAO sont peu utilisés aujourdhui.

Inhibiteurs réversibles de la monoamine oxydase de type A
Opérant sélectivement sur la monoamine oxydase de type A, ils ont beaucoup moins deffets secondaires par rapport aux IMAO classiques et très peu dinteraction avec la tyramine.

Antidépresseurs tricycliques (ATC)
Les ATC agissent en inhibant la recapture de la sérotonine ou de la noradrénaline.Elles présentent beaucoup deffets secondaires dont les effets antihistaminiques (sédation, gain de poids), anticholinergiques (bouche sèche, constipation) et anti-alpha-adrénergiques (hypotension orthostatique). Les tricycliques secondaires agissent surtout au niveau de la noradrénaline et ont un profil deffets secondaires plus favorable.

Inhibiteurs sélectifs de recapture de la sérotonine (ISRS)
Ils présentent moins deffets secondaires aux niveaux antihistaminique, anticholinergique et anti-alpha-adrénergique. Il y a des effets secondaires dus à laugmentation de la sérotonine stimulant trois récepteurs au niveau postsynaptique. La stimulation des récepteurs 5-HT1A a comme effets bénéfiques datténuer la dépression, lanxiété et les pensées obsédantes. Cependant, la stimulation des récepteurs 5-HT2 peut provoquer lagitation, linsomnie et une baisse de la libido. également, la stimulation des récepteurs 5-HT3 a dautres effets secondaires dont des céphalées et des malaises gastro-intestinaux.

Inhibiteurs de recapture de la sérotonine et la noradrénaline (IRSN)
Antidépresseurs avec une action double au niveau de la sérotonine et de la noradrénaline, ce qui est associé à une augmentation de lénergie et de la motivation.

Inhibiteur sélectif de recapture de la sérotonine et du blocage des récepteurs 5-HT2 (ISRS-5-HT2)
Amélioration du profil des effets secondaires par rapport aux ISRS. Tout en stimulant les récepteurs 5-HT1A, le Serzone bloque les récepteurs 5-HT2 et évite les effets secondaires associés dont lagitation, linsomnie et la baisse de la libido.

Modulateurs de la noradrénaline et de la dopamine (MNADA)
Ces molécules nagissent pas du tout sur la sérotonine, mais augmentent plutôt les niveaux de noradrénaline et de dopamine, ce qui est associé à une augmentation de lintérêt, du plaisir et une amélioration de la concentration. Il est à noter que la nicotine dans le tabac augmente également la dopamine au niveau cérébral.

Noradrénaline et sérotonine sélectifs antidépresseurs (NASSA)
Contrairement aux autres antidépresseurs, ces molécules bloquent les autorécepteurs pré-synaptiques alpha-2 sur les neurones sérotoninergiques et noradrénergiques. Leffet thérapeutique commence dès la première semaine du traitement. Il augmente les concentrations de sérotonine et de noradrénaline rapidement. Le blocage des récepteurs 5-HT2 et 5-HT3 permet déviter ainsi les effets secondaires associés : agitation, insomnie, baisse de la libido, céphalée, malaise gastro-intestinal.

La dépression réfractaire
Quand la réponse nest pas complète avec un antidépresseur, on peut combiner deux classes dantidépresseurs qui agissent sur des sites différents. On peut également potentialiser les effets des antidépresseurs avec plusieurs agents dont le lithium en petites doses, le T3, le tryptophane (précurseur de la sérotonine), des anti-convulsivants, lSstrogène chez la femme en période préménopausale, la testostérone chez lhomme en andropause présentant une baisse de la testostérone bio-disponible.

Pour en savoir plus

Le temps du diagnostic
La problématique du diagnostic étudié par l'Inserm. Chapitre du dossier "Itinéraire des déprimés" réalisé par un groupe d'experts sous la direction du Pr Philippe-Jean PARQUET, psychiatre. Janvier 2001.


Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
Dans la section des Clinical resources, l'American Psychiatric Association présente la DSM, quatrième édition.
Voir le document

Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depression
Dans la section des Clinical resources, guide pratique de l'American Psychiatric Association sur le traitement des dépressions majeures. En anglais.
Voir le document

La durée des épisodes de dépression majeure dans la population canadienne générale
Tiré de la revue Maladies chroniques au Canada, Volume 22, No 1, auteur: Scott B Patten. 2001. Sur le site Santé Canada.


Les états dépressifs majeurs
Quand traiter ? - Que rechercher ? - Comment traiter ? - Quand changer d'antidépresseur ? - Quand recourir à un spécialiste ? - Quand arrêter un traitement antidépresseur ? Dr Beau, février 1997
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Antidépresseurs

Les antidépresseurs
Définition - Classification - Mécanismes d'action - Evaluation clinique - Les antidépresseurs tricycliques - Les inhibiteurs de la monoamine oxydase - Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRSS) - Les nouveaux antidépresseurs - Bibliographie. Stéphane Schück Laboratoire de Pharmacologie Expérimentale et Clinique de Rennes. Janvier 1999.


Etude de la prescription et de la consommation des antidépresseurs en ambulatoire
Etude menée par un groupe d'experts de l'ancienne Agence du médicament désormais l'Afssaps.
Introduction - Sources d'information - Analyse de la prescription des antidépresseurs - Comparaisons internationales - Conclusion. Format PDF. Juillet 1998.


Médicaments antidépresseurs
Recommandations et références médicales de l'ANAES. Supplément au n° 42 du Concours Médical du 14/12/96. Format PDF.
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Antidépresseurs
Les différentes familles d'antidépresseurs avec leur DCI et leur nom commercial. 1999.


Antidépresseurs
Antidépresseurs à effet noradrénergique prédominant - Antidépresseurs à effet mixte, noradrénergique et sérotoninergique - Antidépresseurs à composante dopaminergique - Antidépresseurs à activité IMAO. Extrait du livre "les médicaments", auteur : Pr. Pierre Allain, CdM Editions. Janvier 2002
http://www.pharmacorama.com/Rubriques/Output/Sympathomimetiques_indirectsa4.php

Les modes d'action de la sérotonine - Son implication dans la dépression
Les fonctions physiologiques impliquant la sérotonine - La localisation des neurones sérotoninergiques dans l'encéphale - Les récepteurs postsynaptiques de la sérotonine - Les récepteurs de la sérotonine sur le corps cellulaire et les dendrites des neurones sérotoninergiques - Analyse des cas de dépression grave avec passage à l'acte suicidaire. Rédigé par M-C. Garnier et M. Ternaux, lycée Joliot Curie, Aubagne et relu par Michel Hamon, INSERM U 288, CHU Pitié-Salpétrière. Février 2002.
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Les médicaments antidépresseurs
Les antidépresseurs agissant sélectivement sur le système sérotoninergique - Les antidépresseurs agissant sur les systèmes sérotoninergiques et noradrénergiques - Les antidépresseurs inhibiteurs de l'enzyme MAO (MonoAmine Oxydase). Rédigé par M-C. Garnier et M. Ternaux, lycée Joliot Curie, Aubagne et relu par Michel Hamon, INSERM U 288, CHU Pitié-Salpétrière.
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Actualité

Dépêches de caducee.net sur la dépression majeure
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