Céphalées aiguës, quand faire ou ne pas faire une IRM ?

D’après un entretien avec le Pr Jean-Yves Gauvrit, responsable de l’unité d’imagerie neuro-faciale, service de radiologie, du CHU de Rennes Les céphalées sont l’un des symptômes les plus fréquents, elles sont le plus souvent bénignes et ne nécessitent aucun examen complémentaire. Néanmoins, certaines céphalées engagent le pronostic vital et constituent des urgences thérapeutiques. L’interrogatoire et l’examen clinique permettent le plus souvent de sélectionner les patients qui devront avoir, dans un délai plus ou moins court, une imagerie cérébrale. L’IRM est dans ce cadre l’examen de référence.

Tout le monde a déjà eu mal à la tête, les enfants comme les adultes. C’est pourtant un symptôme qui génère souvent une certaine angoisse. Il n’est, bien entendu, pas question de réaliser une imagerie à chaque épisode de céphalée et, d’ailleurs, dans la grande majorité des cas, le sujet qui a mal à la tête ne consulte pas. Bien souvent, il connaît son symptôme, car il l’a déjà ressenti.

Lorsqu’un patient se présente aux urgences pour céphalées, il faut donc prendre ce symptôme avec considération. Une démarche diagnostique rigoureuse s’impose. L’interrogatoire et l’examen clinique permettent de distinguer les céphalées primaires et les céphalées secondaires. Dans le premier cas, l’examen clinique est strictement normal. C’est une céphalée survenant sans aucun lien avec une autre pathologie, une anomalie ou un traumatisme identifiable. Elle correspond à une pathologie en elle-même.

Ces céphalées primaires sans lésion sous jacente sont de loin les plus fréquentes ; elles représentent environ 60% des cas, le plus souvent il s’agit d’une céphalée de tension, plus ou moins chronique, non pulsatile, d’origine multifactorielle, mais fréquemment liée à des problèmes musculo- squelettiques cervicaux et au stress.

Les migraines représentent 15% des cas de céphalées primaires et les algies vasculaires de la face 5%. Les autres céphalées primaires sont plus rares : céphalées déclenchées par le froid, accompagnant la toux ou liées à un effort ou à l’activité sexuelle.

Lorsque les céphalées sont fréquentes et mal prises en charge, un abus d’antalgiques peut conduire à des céphalées chroniques quotidiennes (CCQ) qui toucheraient 3% des patients.

Dans la majorité des cas, le patient qui consulte aux urgences souffre donc de céphalée primaire, la description est typique et l’examen clinique est normal. Aucune imagerie n’est indiquée.

Les céphalées secondaires représentent 40% des cas. Elles surviennent dans un contexte particulier et s’accompagnent le plus souvent d’autres symptômes ou de signes d’alerte. Elles se distinguent par leur mode d’installation, aigu ou rapidement progressif, leur caractère brutal, voire en coup de tonnerre, ou par leur « différence » par rapport aux céphalées habituelles connues du patient.

L’examen recherche une altération des fonctions cognitives, une fièvre, des troubles de la conscience, des signes neurologiques focaux, un œdème papillaire, tous ces symptômes imposent des examens complémentaires.

Parmi les étiologies, les causes extra-neurologiques sont les plus fréquentes : 35% des cas. Ces dernières s’accompagnent de fièvre et/ou de troubles métaboliques. Il peut s’agir d’une affection ORL ou oculaire, ou encore d’une maladie de Horton.

Les céphalées neurologiques représentent 5% de l’ensemble des céphalées, mais leur prévalence augmente à partir de 40 ans pour atteindre 15% après 65 ans. Elles peuvent être dues à un traumatisme, le contexte est alors évocateur, ou être le signe d’une atteinte intracrânienne vasculaire ou non.

Leurs caractéristiques, leur localisation et les signes associés permettent l’orientation diagnostique.

L’IRM est l’examen de référence, mais le scanner peut être indiqué en urgence

L’IRM est l’examen de référence pour toutes les pathologies cérébrales. Donc, en théorie, tout patient pour lequel une imagerie est indiquée devrait avoir une IRM. Mais lorsque le pronostic vital est engagé et que le diagnostic doit être posé dans les meilleurs délais, en urgence, compte tenu de la disponibilité des IRM de proximité, c’est généralement un scanner qui est réalisé. Il permet d’éliminer les principales étiologies nécessitant une intervention thérapeutique urgente.

Les céphalées aiguës peuvent être des urgences vitales. Lorsque la céphalée est décrite comme un coup de tonnerre, qu’elle s’accompagne d’un syndrome méningé et que sa topographie est occipito-nucale, il convient de rechercher  une hémorragie sous- arachnoidienne ou méningée.

En cas de céphalée brutale, avec nausées, vomissements et signes focaux (déficit moteur ou

sensitif), l’IRM recherche une thrombose d’une veine cérébrale, ou un hématome. Lorsque la céphalée est associée à des acouphènes, à une paralysie faciale et à une douleur latéro-cervicale rétro-auriculaire, on évoque une dissection artérielle.

Les céphalées progressives récentes, diffuses et matinales, accompagnées de vomissements, d’un ralentissement intellectuel et de troubles visuels font rechercher une tumeur ou une thrombose veineuse.

Cette distinction entre céphalées chroniques et céphalées aiguës ou rapidement progressives n’est bien sûr pas aussi nette. Ainsi, par exemple, la survenue d’une céphalée aiguë « différente », inhabituelle, chez un patient migraineux doit être considérée comme une alerte. Le migraineux qui se présente aux urgences doit donc être bien interrogé et bien examiné et une imagerie doit être pratiquée au moindre doute.

Un examen normal n’est jamais inutile, insiste le Pr Gauvrit. Un examen négatif est un résultat en soi et n’est pas synonyme de mauvaise indication.

Le télédiagnostic ou la téléexpertise : l’expérience bretonne

 « On ne trouve que ce que l’on cherche » et comme dans toutes les disciplines médicales, l’expérience et l’expertise sont indispensables lorsque le diagnostic est difficile. Afin d’aider leurs confrères exerçant dans des centres moins spécialisés, le CHU de Rennes et de Brest ont créé pour la Bretagne, le Centre RÉgional Breton d'Expertise Neuroradiologique (CREBEN). Grâce à la numérisation des images et la création d’une interface d’envoi d’images associé à un avis écrit, les radiologues de l’ensemble de la région peuvent transférer les dossiers des patients qui leur posent problème. Un neuroradiologue de permanence analyse l’imagerie dans la journée et, dans les cas urgents, dans les 30 minutes.

Il recommande la conduite radiologique la plus adaptée à la situation clinique, aide à l'interprétation et propose une explication à l'interprétation, ainsi que la conduite à tenir en termes de prise en charge radiologique éventuelle, notamment en neuroradiologie interventionnelle. Particulièrement utile lorsqu'un patient souffre d'AVC- principale indication urgente-, cette téléexpertise radiologique améliore la précocité et la certitude du diagnostic. Le centre peut aussi donner des avis radiologiques non urgents sur des dossiers au diagnostic difficile de pathologies du système nerveux central. A partir des dossiers envoyés, une journée de formation est organisée une fois/an avec l’ensemble des acteurs du CREBEN.

Références : Les céphalées en 30 leçons : G Géraud, N Fabre, M Lantéri-Minet, D Valade- Masson

Source : Dossier de presse JFR 2014