Toucher vaginal : Les bonnes pratiques

Le toucher vaginal fait partie de l’examen clinique gynécologique. Ce dernier comporte les mêmes temps que tous les autres examens cliniques, inspection, palpation, percussion, auscultation.

Afin de rendre visuellement accessibles certaines structures, il est nécessaire d’utiliser un instrument adapté (spéculum). Pour leur palpation, les organes pelviens nécessitent d’avoir recours à un « toucher pelvien » : toucher vaginal ou toucher rectal.

En gynécologie le toucher vaginal est le plus souvent suffisant, bien qu’il y ait certaines situations, moins fréquentes, pour lesquelles il est utile d’avoir recours aussi au toucher rectal. Le toucher vaginal demande une certaine technique pour qu’il soit indolore et puisse produire les informations requises. Son apprentissage fait partie de la formation initiale des futurs médecins.  

Du consentement de la patiente :  Il ne peut y avoir d’examen clinique, quel qu’il soit, sans le consentement de la patiente. Le toucher vaginal ne déroge pas à la règle. Comme pour tout autre geste de l’examen clinique, il est expliqué, le médecin indique ce qu’il va examiner, pourquoi il faut faire cet examen, et les informations que cela va apporter. L’appréhension possible de la patiente, notamment quand cet examen est pratiqué chez elle pour la première fois, doit être prise en compte et respectée grâce à un surcroît d’explications. Le respect de la pudeur doit aussi conduire à faire les choses progressivement en évitant toute situation de nudité exposée inutilement. Le toucher vaginal est aussi pratiqué, parce qu’il est nécessaire, avant ou pendant  une intervention chirurgicale, la patiente étant déjà anesthésiée, parfois complètement (anesthésie générale). Dans ce cas, le consentement n’est pas aussi implicite que chez la patiente éveillée.

Il est donc nécessaire que l’information sur cet examen clinique soit donnée en même temps que les autres informations sur l’intervention. Le consentement à l’intervention vaut consentement à cet examen clinique préalable et ce consentement s’étend à l’ensemble de l’équipe chirurgicale, le chirurgien, son aide en premier et même son aide en second, en présence du chirurgien responsable, car ils adapteront mieux leurs gestes d’aide après avoir compris les particularités des organes pathologiques qui font l’objet de l’intervention.  

De l’apprentissage :  L’apprentissage de l’examen clinique et des touchers pelviens font partie de la formation de base du futur médecin. À chaque fois que cela est possible, et il faut que cela le soit de plus en plus fréquemment, l’apprentissage doit se faire d’abord sur mannequin. C’est en effet l’occasion pour l’enseignant de dire beaucoup de choses qui ne seraient pas expliquées de façon similaire en situation clinique.

Chaque Faculté de Médecine doit disposer du matériel nécessaire et prévoir le temps d’enseignement pour cet apprentissage initial dont l’enseignement devrait avoir lieu avant les premiers stages hospitaliers. Si le stage en gynécologie-obstétrique est un moment privilégié pour apprendre encore mieux cette partie spécifique de l’examen clinique, il intervient souvent tardivement dans le cursus de l’étudiant en médecine qui peut avoir déjà été antérieurement confronté à la nécessité de le réaliser. 

La pratique par l’étudiant du toucher vaginal en situation clinique réelle appelle la présence d’un praticien enseignant qui peut, en fonction des circonstances et de l’étudiant lui-même, et notamment de ses compétences déjà acquises, donner explicitement délégation pour qu’il soit fait en dehors de sa présence. Il convient de distinguer deux situations : - Le toucher vaginal est nécessaire à la prise en charge médicale et l’étudiant, sous le contrôle de son enseignant, contribue à cette prise en charge médicale. La pratique du toucher vaginal est dans son contexte clinique normal. 

- Le toucher vaginal, déjà réalisé par le praticien qui prend en charge la patiente, est répété aux seules fins d’apprentissage de l’étudiant. Il s’agit d’une pratique licite à partir du moment où elle est faite avec le consentement de la patiente et qu’elle n’est pas répétée de façon multipliée. Le caractère particulier de la consultation gynécologique nécessite de limiter le nombre d’étudiants qui accompagnent un enseignant. 

Il ne doit pas y avoir d’apprentissage sans bénéfice clinique immédiat pour la patiente sous anesthésie générale, sauf cas particulier ayant fait l’objet d’un consentement explicite de la part de la patiente qui sait préalablement qu’un enseignement va avoir lieu en cette occasion et qui y a librement consenti. Cette situation doit rester exceptionnelle.  Le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français souhaite apporter les remarques complémentaires suivantes à propos des polémiques récentes, relayées par les médias, qui se sont développées au sujet du toucher vaginal :  - Les gynécologues-obstétriciens ont fait l’objet ces derniers temps d’attaques répétées et se sont sentis injustement mis en cause. A propos du toucher vaginal le mot de viol a été prononcé et écrit. L’amalgame a été fait avec des comportements brutaux et des paroles inacceptables rapportées par des patientes. Tout ne fait bien évidemment pas partie des bonnes pratiques. Il faut rétablir les choses dans leurs justes proportions, et continuer à pratiquer notre profession avec toute la compétence requise, en se donnant les moyens appropriés, et notamment en faisant un bon examen clinique à chaque fois que la situation le requiert. C’est en sachant cela que la patiente vient à la consultation gynécologique en étant consentante à l’examen. 

- Les étudiants sont parfois gênés. Il n’est déjà pas toujours simple de franchir le pas de la pudeur, et de revêtir son habit de médecin. Placés involontairement sous le feu des projecteurs, ils se méfient de peur de faire quelque chose d’inapproprié et sont parfois inhibés dans leurs comportements. Espérons qu’un enseignement renforcé leur permettra de passer le cap sans crainte permanente de mal faire. 

- La confiance des patientes en leur gynécologue ne doit pas en permanence être remise en cause par des campagnes qui mettent en avant les comportements déviants. Le pire pour les patientes serait que le toucher vaginal devienne tabou au point qu’il ne puisse plus être pratiqué. Son remplacement par des examens d’imagerie plus coûteux serait l’inverse d’un progrès. L’imagerie médicale ne donne pas les mêmes renseignements que l’examen clinique. Elle ne peut venir qu’en complément de ce dernier lorsque c’est nécessaire. La confiance, qui va de pair avec le consentement, est indispensable à la bonne pratique clinique et à l’efficacité des prises en charge médicales.