Revoir la place de la radiographie de thorax dans la prise en charge des pneumonies aiguës communautaires ?

Selon la recommandation française de 2010 [1] sur la prise en charge thérapeutique des patients ayant une pneumonie aiguë communautaire (PAC), l’antibiothérapie doit être initiée « dès le diagnostic porté », idéalement dans les 4 heures, en raison de la gravité potentielle des PAC à S. pneumoniae, germe à prendre en compte prioritairement.

Dans cette recommandation, le diagnostic repose sur l’association de symptômes généraux et pulmonaires non spécifiques et sur la présence d’une opacité alvéolaire systématisée d’apparition récente à la radiographie thoracique, considérée actuellement comme la référence pour définir un cas [2]. Aucun signe clinique, radiologique ou biologique, n’a de valeur discriminante suffisante pour identifier le micro-organisme en cause [1].

La nécessité d’une radiographie thoracique pour diagnostiquer une PAC en milieu ambulatoire soulève plusieurs questions. Tout d’abord, cette imagerie manque de précision diagnostique [3], en particulier chez les patients âgés. Les PAC se traduisent par des opacités de caractéristiques extrêmement diverses. Le risque est de faire un diagnostic soit par excès, lorsqu’une opacité d’origine non infectieuse usuelle coexiste avec la fièvre, soit de le méconnaître lorsqu’une opacité est à la limite de la visibilité ou est masquée par une superposition [4]. Ensuite la variabilité inter-observateur est importante [5] et il existe de potentielles difficultés d’accès à la radiographie en soins primaires.

Le CNGE salue la publication récente d’une étude française qui a décrit les patients ayant une suspicion de PAC pris en charge en médecine générale. Portant sur 886 patients inclus par 267 médecins généralistes métropolitains, elle a montré que 172 (19 %) patients n’ont pas eu de radiographie et que pour les 151 (36%) qui en ont bénéficié, elle était négative. Pourtant, 836 (95%) patients ont reçu des antibiotiques dès la consultation initiale quel que soit le « statut radiologique ». La réalisation, ou non de la radiographie thoracique n’a pas modifié l’évolution de la maladie, favorable dans la majorité des cas (3 (0,3%) décès et 62 (6,9%) hospitalisations) et sans différence significative entre les deux groupes [6].

Ces données contribuent à repenser la place de la radiographie et confortent les recommandations de la British Thoracic Society qui privilégient l’évaluation du risque de décès du patient aux dépens de la confirmation diagnostique. La radiographie systématique n’est plus recommandée sauf en cas de doute diagnostique, d’évolution défavorable ou pour les patients considérés à risque de pathologies sous-jacentes [7,8].

Le CNGE demande que les recommandations sur la prise en charge des patients atteints d’une infection respiratoire basse soient mises à jour par un groupe pluridisciplinaire tenant compte des données de la recherche en soins primaires. L’intérêt des scores cliniques et biomarqueurs sera aussi à discuter.

De nouvelles études en soins primaires sont nécessaires pour identifier des critères discriminants de pneumonie aigüe communautaire à pneumocoque afin de mieux cibler la prescription d’antibiotiques.

Henri Partouche, Josselin Le Bel, Serge Gilberg pour le Conseil scientifique du CNGE

1. AFSSAPS, SPILF, SPLF. Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l’adulte. Pneumonie aiguë communautaire. Exacerbations de Bronchopneumopathie Chronique Obstructive. Mise au point. Juillet 2010.Disponible sur : http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/2010-infVRB-spilf-afssaps.pdf

2. Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétent. XVe Conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse. SPILF. Médecine et maladies infectieuses 2006;36:235-44.

3. Claessens Y-E, Debray M-P, Tubach F, et al. Early Chest Computed Tomography Scan to Assist Diagnosis and Guide Treatment Decision for Suspected Community-acquired Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2015;192:974-82.

4. Mayaud C. Fartoukh M, Prigent H, Parrot A, Cadranel J. Analyse critique et valeurs prédictives des signes de pneumonies aiguës communautaires en médecine ambulatoire. Médecine et maladies infectieuses 2006;36:625-35.

5. Hopstaken RM, Witbraad T, van Engelshoven JM, Dinant GJ. Inter-observer variation in the interpretation of chest radiographs for pneumonia in community-acquired lower respiratory tract infections.Clin Radiol 2004;59:743-52

6. Partouche H, Buffel du Vaure C, Personne V, et al. Suspected Community-Acquired Pneumonia in an Ambulatory setting (CAPA): a French prospective observational cohort study in general practice." NPJ Prim Care Respir Med 2015;25:15010.

7. Levy ML, Le Jeune I, Woodhead MA, Macfarlaned JT, Lim WS, British Thoracic Society Community Acquired Pneumonia in Adults Guideline Group. Primary care summary of the British Thoracic Society Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: 2009 update. Endorsed by the Royal College of General Practitioners and the Primary Care Respiratory Society UK. Prim Care Respir J 2010;19:21-7.

8. National Clinical Guideline Centre (UK). Pneumonia: Diagnosis and Management of Community- and Hospital-Acquired Pneumonia in Adults [Internet]. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2014.