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La Bronchiolite du nourrisson
Définition
La bronchiolite aiguë est
une infection virale épidémique saisonnière,
survenant chez des enfants de moins de deux ans. Elle
correspond à une inflammation aiguë des bronchioles,
les plus petits conduits respiratoires des poumons ce qui
se caractérise par une obstruction bronchiolaire prédominante
accompagnée de sibilants et/ou d'un wheezing (c'est
à dire un sifflement caractéristique, très
souvent audible à distance mais parfois perçu
seulement à l'auscultation).
La bronchiolite est très contagieuse, transmise
de nourrisson à nourrisson et d'adulte à nourrisson.
Epidémiologie
- La bronchiolite du nourrisson
est un important problème de santé publique.
En France, on estime que 460 000 nourrissons par an (30
% de la population des nourrissons) sont touchés par
cette infection.
- Dans les pays industrialisés, la bronchiolite
est la plus fréquente des manifestations respiratoires
chez le nourrisson avant 2 ans, avec une moyenne à
7 mois et un pic de fréquence entre 2 et 7 mois.
- Elle touche surtout les garçons (60 %).
- Tous les ans depuis 6 ou 7 ans le nombre de consultations
comme celui des hospitalisations s'accroît.
à l'AP-HP, le nombre de consultations pour bronchiolite
a augmenté de 120 % et celui des hospitalisations de
70 %.
- Le nombre d'enfants atteints
de bronchiolite augmente régulièrement chaque
année depuis 1992. Depuis 1996, le taux d'augmentation
est de 9 % par an.
Signes cliniques
Les premiers symptômes
de l'infection par le virus syncitial respiratoire sont ORL
:
- rhinite avec toux plutôt sèche
- obstruction nasale variable, fonction de l'âge
du nourrisson : plus il est jeune, plus elle est marquée.
La bronchiolite elle-même
se manifeste par :
- polypnée et distension
thoracique
- râles crépitants en fin d'inspiration
- premier ou à la rigueur deuxième épisode
de ce type
- frein expiratoire avec sibilances
Le "wheezing"
est particulièrement caractéristique. C'est
un sifflement très audible à distance mais parfois
seulement perçu à l'auscultation qui est d û
à la destruction de la muqueuse de l'arbre respiratoire
entraînant obstruction et inflammation. Son corollaire
auscultatoire est la présence de sibilants.
Evolution
Dans la très grande
majorité des cas, l'évolution clinique de la
bronchiolite est favorable. Les signes d'obstruction durent
8 à 10 jours. Une toux résiduelle peut persister
encore une quinzaine de jours. Dans de rares cas, la détresse
respiratoire peut imposer l'hospitalisation.
Dans 40 à 50 % des
cas, une colonisation bactérienne est associée
à l'infection à VRS. Cependant, colonisation
ne signifie par surinfection. Les critères habituellement
retenus comme marqueurs d'une infection bactérienne
sont : une fièvre élevée, une otite moyenne
aiguë, des sécrétions bronchiques mucopurulentes,
un foyer pulmonaire radiologique, une élévation
de la C Reactive Protein (CRP) et/ou du taux de Polynucléaires
neutrophiles à la numération formule sanguine.
Des rechutes de bronchiolites
concernent 23 à 60 % des enfants d'après
les études longitudinales récentes.
A partir du troisième épisode obstructif, on
peut parler de crise d'asthme et non plus de bronchiolite,
et il est alors d'usage d'utiliser le terme d'"asthme
du nourrisson".
Critères d'hospitalisation
L'hospitalisation s'impose en
présence d'un des critères de gravité suivants (d'après
l'Anaes) :
- aspect «toxique» (altération importante de l'état général)
;
- survenue d'apnée, présence d'une cyanose ;
- fréquence respiratoire > 60/min ;
- âge < 6 semaines ;
- prématurité < 34 SA, âge corrigé < 3 mois ;
- cardiopathie sous-jacente, pathologie pulmonaire chronique
grave ;
- saturation artérielle transcutanée en O2 < 94 % sous air
et au repos ou lors de la prise des biberons ;
- troubles digestifs compromettant l'hydratation, déshydratation,
avec perte de poids > 5 % ;
- difficultés psychosociales ;
- présence d'un trouble de ventilation confirmé par une radiographie
thoracique pratiquée d'après des arguments cliniques.
Diagnostic
En
période d'épidémie, le diagnostic est
facile. Si besoin est, la présence de VRS peut être
confirmée par immunofluorescence ou par examen ELISA
des sécrétions naso-pharyngées. Quand
apparaît une aggravation clinique, l'élévation
de la CRP (C Reactive Protein) et des Polynucléraires
neutrophiles est assez bien corrélée à
une colonisation bronchique bactérienne. Aux urgences,
l'examen le plus important est la mesure de la SaO2 (saturation
en oxygène de l'hémoglobine) à l'oxymètre
de pouls : selon les équipes, les valeurs seuils
qui nécessitent une hospitalisation sont situées
entre 92 et 95 %.
Etiologie
Le Virus
Respiratoire Syncitial
Le VRS est en cause dans 70
et 80 % des cas. Mais d'autres virus peuvent être
impliqués : les adénovirus, les virus influenzae,
les virus parainfluenzae (5 à 20 % des cas), les rhinovirus.
Il se transmet directement par les sécrétions
contaminées (toux, éternuement) ou indirectement
par les mains ou le matériel souillé. Après
une période d'incubation de 2 à 8 jours, le
virus se multiplie au niveau de la muqueuse nasale avant de
gagner les voies respiratoires inférieures.
Facteurs
favorisant l'apparition d'une bronchiolite
- Anomalies respiratoires
préexistantes (étroitesse des voies aériennes
inférieures, bronchodysplasie...)
- Prématurité : chez les survivants d'une
prématurité extrême (moins de 33 semaines
de gestation), l'incidence des sifflements récidivants
est 5 fois plus élevé que chez les nouveau-nés
à terme.
- Déséquilibre du rapport des populations
lymphocytaires Th1 / Th2 à la naissance
- Tabagisme passif
- Antécédents parentaux d'asthme
- Autres facteurs environnementaux qui apparaissent
vraisemblablement comme favorisant les récidives que
comme cause initiale de la maladie : mode de garde en collectivité,
résidence en zone urbaine, bas niveau socio-économique,
fratrie nombreuse
- Une étude montre que la bronchiolite à VRS
est beaucoup plus fréquente et plus sévère
chez les jumeaux ou les triplés que chez les prétermes
uniques
Traitement
Pour la stratégie thérapeutique,
les auteurs distinguent le cas du premier épisode de
bronchiolite aiguë sans signe de détresse respiratoire
chez un enfant sain où le traitement symptomatique
suffit et le cas du bébé "siffleur",
récidiviste, avec parfois des signes de détresse
respiratoire où la prescription de bronchodilatateurs,
de corticoïdes, d'antibiotiques et la kinésithérapie
peut alors se discuter.
Mesures générales
Elles sont le fruit de l'expérience
quotidienne.
- Hydratation
Les apports hydriques recommandés sont de 100 à
110 ml/Kg/j pour le nourrisson de moins de 6 mois et de 80
ml/Kg/j au delà.
- Nutrition
Désobstruction nasopharyngée avant l'alimentation,
fractionnement des repas voire épaississement des biberons
sont recommandés
- Couchage
La position idéale est le proclive dorsal à
30 °.
- Désobstruction nasale
Le maintien de la liberté des voies aériennes
supérieures est essentiel car la respiration du nourrisson
est à prédominance nasale. Pour cela, on utilise
des instillations nasales avec du sérum physiologique
- Environnement
aération correcte de la chambre de l'enfant
Traitements médicamenteux
- Bronchodilatateurs
- Corticoïdes
- Antiviraux
L'action de la ribavirine sur le VRS a été démontrée
in vitro et chez l'animal. Son efficacité est actuellement
sérieusement mise en doute chez l'homme.
- Antibiothérapie
Elle peut se discuter devant un ou plusieurs signes faisant
craindre une surinfection bactérienne.
- Oxygénothérapie
En milieu hospitalier l'oxygénothérapie est
indiquée pour les bronchiolites entraînant une
désaturation inférieure à 94 %.
Kinésithérapie
respiratoire
Elle utilise des techniques
de désemcombrement bronchiques recommandées
par la conférence de consensus de Lyon de 1994. La
kinésithérapie respiratoire est largement prescrite
dans les pays européens francophones mais contestée
dans les pays anglo-saxons. En France, se prescription dans
la bronhiolite varie de 82,5 à 99 %. Les techniques
privilégiées sont les techniques expiratoires
passives et lentes associées à la toux provoquée.
L'évaluation de leur efficacité et de leur tolérance
au cours de la séance repose sur l'état clinique,
l'auscultation et un score d'encombrement.
Pour en savoir plus
Les bronchiolites
Définitions, étiologies, épidémiologie,
traitement, bibliographies.
Voir le document
"Prise en charge de la
bronchiolite du nourrisson"
Quelle est l'histoire naturelle de la maladie ? Quels sont
les critères de l'hospitalisation ? Quels traitements
proposer ? Place de la kinésithérapie respiratoire
dans la prise en charge de la bronchiolite du nourrisson,
comment organiser les soins, quels sont les moyens de prévention
?
Conférence de consensus sur la prise en charge de la
bronchiolite du nourrisson qui s'est tenue le jeudi 21 septembre
2000. Texte de recommandations, textes courts.
Voir le document
Réseau Bronchiolite
Présentation d'un réseau de soins d'urgence regroupant
150 médecins et 80 cabinets de kinésithérapie de la région
Ile de France,et qui a pris en charge plus de 630 enfants
atteint de bronchiolite. Le réseau s'engage à répondre à ce
besoin de santé publique en assurant une complémentarité entre
ville et hôpital mais aussi entre médecins et kinésithérapeutes.
Voir le document
Bronchiolite aiguë du
nourrisson
La reconnaître, qu'est-ce que la bronchiolite ? Quelles sont
les mesures à prendre ?
Quand doit on s'inquiéter ?
Par le Docteur Francis Amsallem.
Voir le document
Dossier rédigé
par Elisabeth Faure
Octobre 2000
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