Jevtana® et Zytiga® : un progrès thérapeutique modéré pour certains cancers métastatiques de la prostate

Jevtana® (cabazitaxel) est un taxane et Zytiga® (abiratérone) est un inhibiteur de la biosynthèse des androgènes. Ils ont l’AMM, en association à la prednisone ou à la prednisolone, dans le traitement du cancer métastatique de la prostate résistant à la castration, chez les hommes dont la maladie a progressé pendant ou après une chimio- thérapie à base de docétaxel.

En termes d’efficacité sur la survie globale, Jevtana® a montré un allongement de
2,4 mois versus mitoxantrone et Zytiga® de 3,9 mois versus placebo. Le choix entre Jevtana® et Zytiga® se fera selon le terrain du malade :
● chez les patients ayant bien toléré une précédente chimiothérapie, on utilisera indifféremment l’un ou l’autre ;
● chez les patients ayant eu des effets indésirables graves avec le docétaxel ou dont l’état général ne permet pas de supporter une reprise de la chimiothérapie, Zytiga® sera préféré ;
● chez les patients dont la maladie a progressé rapidement sous hormonothérapie, Jevtana® pourrait être pro- posé, selon les experts consultés, à condition que le traitement précédent par le docétaxel ait été bien toléré.

Stratégie thérapeutique du cancer de la prostate au stade avancé
„„Le cancer de la prostate métastatique résistant à la castration correspond à un stade avancé de la maladie. Il est de mauvais
pronostic et la médiane de survie est de 9 à 18 mois.
„„Après échec d’une castration hormonale, le traitement fait appel à une chimiothérapie systémique.
● Le docétaxel, qui améliore la survie globale, constitue le traitement de choix en première ligne.
● En deuxième ligne, chez les patients ayant eu une bonne réponse initiale au docétaxel, une reprise de ce médicament peut être envisagée avec un intervalle libre de plusieurs mois. Elle permet d’obtenir une réponse biologique chez plus de la moitié des patients, pour une durée médiane de réponse d’environ six mois, mais sans bénéfice démontré en survie globale.
● Chez les autres patients, on dispose aujourd’hui de deux modalités thérapeutiques : le cabazitaxel (Jevtana®) et l’abiraté- rone (Zytiga®). A ce jour, aucune comparaison directe n’a été réalisée entre ces deux médicaments.
„„Jevtana®  (cabazitaxel) comme Zytiga® (abiratérone) sont utilisables chez les patients dont la maladie a progressé sous hor-monothérapie.
● Jevtana®  peut être utilisé à condition que le traitement précédent par le docétaxel ait été bien toléré. Il est administré en perfusion toutes les 3 semaines.
● Zytiga® (abiratérone), en raison de son profil de tolérance, peut être utilisé pour les patients chez qui la reprise d’une chimio- thérapie ne pourrait être envisagée, en raison notamment d’un cumul de toxicité des taxanes. Il est administré par voie orale quotidiennement.

Données cliniques
„„Une étude ouverte randomisée a comparé le cabazitaxel (Jevtana®) à la mitoxantrone, tous deux associés à la pred-
nisone ou à la prednisolone, chez 755 patients atteints d’un cancer de la prostate métastatique résistant à la castration,
précédemment traités par une chimiothérapie à base de docétaxel. L’âge médian des patients était de 68 ans dans le groupe cabazitaxel et de 67 ans dans le groupe mitoxantrone. Plus de 90 % des patients avaient un score de performance ECOG de
0 ou 1. Tous les patients inclus dans cette étude avaient reçu du docétaxel (la majorité d’entre eux n’avaient reçu qu’une seule ligne de chimiothérapie).
● La médiane de survie globale (critère principal) a été de 15,1 mois dans le groupe cabazitaxel versus 12,7 mois dans le groupe mitoxantrone, soit une différence absolue de 2,4 mois en faveur du cabazitaxel (HR = 0,70 ; IC 95 % : [0,59-
0,83]).
La médiane de survie sans progression a été de 2,8 mois dans le groupe cabazitaxel versus 1,4 mois dans le groupe mitoxantrone, soit une différence de 1,4 mois en faveur du cabazitaxel (HR = 0,74 ; IC 95 % : [0,64-0,86]).
L’effet sur la douleur et le temps médian jusqu’à progression de la douleur n’ont pas été différents entre les deux groupes. On ne dispose pas de données de qualité de vie.
 
● Les arrêts de traitement pour événements indésirables liés ou non au traitement ont concerné 18,3 % des patients du groupe cabazitaxel versus 8,4 % des patients du groupe mitoxantrone.
● Les événements indésirables de grade ≥ 3 sous cabazitaxel ont concerné 57,4 % des patients versus 39,4 % sous mitoxantrone. Les plus fréquents ont été hématologiques (neutropénies : 21,3 % versus 7 %), digestifs (diarrhée : 6,2 % versus 0,3 %) et généraux (asthénie : 4,6 % versus 2,4 %).
● Jevtana® a démontré sa supériorité par rapport à la mitoxantrone en termes de survie globale dans une étude randomisée ouverte.
„„Une étude randomisée en double aveugle a comparé l’abiratérone (Zytiga®) à un placebo, tous deux associés à la
prednisone ou à la prednisolone, chez 1 195 patients atteints d’un cancer de la prostate métastatique résistant à la castration,
précédemment traités par une chimiothérapie à base de docétaxel.
● Une analyse intermédiaire prévue au protocole a été réalisée après la survenue de 552 décès (333 dans le groupe abira- térone et 219 dans le groupe placebo).
La médiane de survie globale (critère principal) a été de 14,8 mois dans le groupe abiratérone versus 10,9 mois dans le groupe placebo, soit une différence absolue de 3,9 mois en faveur de l’abiratérone ;
Le temps médian jusqu’à progression du taux de PSA de 25 % après 12 semaines de traitement a été de 10,2 mois
versus 6,6 mois, soit une différence absolue de 3,6 mois en faveur de l’abiratérone.
La médiane de survie sans progression radiologique ou survenue d’un décès a été de 5,6 mois versus 3,6 mois, soit une différence absolue de 2 mois en faveur de l’abiratérone.
Le pourcentage de patients ayant, à 12 semaines d’intervalle, une diminution du PSA d’au moins 50 % par rapport à l’inclu- sion a été de 29,1 % avec l’abiratérone versus 5,5 % avec le placebo.
Le pourcentage de réponses objectives (réponses complètes ou partielles selon les critères RECIST) a été de 14 % avec l’abiratérone versus 2,8 % avec le placebo. Il s’agissait principalement de réponses partielles.
En revanche, la survie sans progression modifiée n’a pas été différente entre les groupes abiratérone et placebo (88 jours versus 85 jours) et les scores de qualité de vie du questionnaire FACT-P (allant de 0 à 156) ont montré une détérioration dans les deux groupes ; cependant la qualité de vie se détériore moins sous traitement que sous placebo.
● Les arrêts de traitement pour événements indésirables liés ou non au traitement ont concerné 18,7 % des patients du groupe abiratérone versus 22,3 % des patients du groupe placebo.
● Les événements indésirables les plus spécifiques de l’abiratérone ont été des œdèmes périphériques (tous grades confondus : 31 % dans le groupe abiratérone versus 22 % dans le groupe placebo), des hypokaliémies (17 % versus 8 %), des infections des voies urinaires (12 % versus 7 %) et des hypertensions artérielles (10 % versus 8 %).
● Zytiga®  a démontré sa supériorité par rapport au placebo en termes de survie globale dans une étude randomisée en double aveugle lors d’une analyse intermédiaire prévue au protocole.

Conclusions de la HAS
„„Le service médical rendu* par Jevtana® et par Zytiga® est important.
● Jevtana®  apporte une amélioration du service médical rendu** modérée (ASMR III) et constitue une alternative à Zytiga® dans la prise en charge du cancer de la prostate métastatique résistant à la castration et précédemment traité sans effets secondaires gênants par une chimiothérapie à base de docétaxel.
● Zytiga®  apporte une amélioration du service médical rendu** modérée (ASMR III) en termes d’efficacité et de tolérance dans la prise en charge du cancer de la prostate métastatique résistant à la castration et progressant pendant ou après un traitement par docétaxel.
● Avis favorable au remboursement en ville pour Zytiga® et à la prise en charge à l’hôpital pour les deux médicaments.
„„Compte tenu des données disponibles, la Commission de la transparence de la HAS considère que l’apport thérapeutique
de Zytiga® et Jevtana® dans la prise en charge du cancer de la prostate métastatique est du même ordre et l’un ou
l’autre peut être utilisé en fonction du terrain.



*  Le service médical rendu par un médicament (SMR) correspond à son intérêt clinique en fonction notamment de ses performances cliniques et de la gravité de la maladie traitée. La Commission de transparence de la HAS évalue cet intérêt clinique, qui peut être important, modéré, faible, ou insuffisant pour que le médicament soit pris en charge par la collectivité.
** L’amélioration du service médical rendu (ASMR) correspond au progrès thérapeutique apporté par un médicament. La commission de trans- parence de la HAS évalue le niveau d’ASMR, cotée de I, majeure, à IV, mineure. Une ASMR de niveau V (équivalent de « pas d’ASMR ») signifie « absence de progrès thérapeutique ».