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Le dossier
du patient : amélioration de la qualité et du contenu, réglementations
et recommandations
ANAES
23 Septembre 2003
L'Anaes met à jour le guide « évaluation de la tenue du dossier
du malade » publié en 1994 et propose aux professionnels de
santé, un référentiel unique qui respecte la spécificité du
mode d'exercice de chacun d'entre eux :
Le
dossier du patient : amélioration de la qualité et du contenu,
réglementations et recommandations
Ce guide permet de réaliser un audit complet du dossier du
patient. Il prend en compte les recommandations issues du
manuel d'accréditation, ainsi que les modifications réglementaires
parues depuis 1994.Construit par et pour des professionnels
de santé quel que soit leur mode d'exercice, sa diffusion
et son appropriation par ceux-ci contribueront à améliorer
la qualité de la prise en charge du patient.
Le dossier est « la mémoire » de l'itinéraire du patient dans
le système de santé. C'est le seul document qui rassemble
les éléments de diagnostic, de traitement, de suivi, de prévention.
Le dossier est partagé entre les membres des équipes médicales
et soignantes et est communicable aux patients. Il est le
support indispensable à la pratique des professionnels de
santé.
Ainsi, chacune des interventions dont le patient a bénéficié
doit y être inscrite. Les observations doivent y être consignées,
les choix diagnostics et thérapeutiques retenus y être indiqués
et argumentés.
Le dossier du patient est l'élément essentiel de la qualité,
de la continuité et de la coordination des soins.
Le guide de l'Anaes apporte, avec un souhait d'exhaustivité,
les éléments réglementaires et les recommandations pour chacun
des acteurs du système de soins.
Il apportera une aide aux établissements engagés dans une
démarche d'amélioration de la qualité du dossier du patient.
Celle-ci est notamment appréciée par les experts visiteurs
lors de la visite d'accréditation au travers du référentiel
« dossier du patient » contenu dans le manuel d'accréditation.
Ce guide comporte trois parties :
· les textes de loi et les recommandations concernant le dossier
du patient en établissement de santé ;
· un nouveau référentiel d'audit de la qualité de la tenue
du dossier du patient commun aux médecins et aux soignants
;
· des méthodes et des outils utilisables pour l'amélioration
continue de la qualité du dossier.
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