La maladie de Lyme

ixodes ricinus

Définition

La borréliose de Lyme est une parasitose bactérienne transmise à l'homme lors d'une piqûre de tique dure du genre Ixodes, elle-même infectée par une bactérie du genre borrelia, la Borrelia burgdorferi. Le plus souvent asymptomatique, la maladie peut causer des troubles neurologiques, dermatologiques, articulaires et plus rarement cardiaques ou ophtalmiques. Elle peut toucher des organes divers ou impacter de multiples systèmes du corps.

Bien qu'infectieuse, la maladie de Lyme n'est pas contagieuse. Elle peut s'exprimer et évoluer pendant de nombreuses années. Ces manifestations ont été regroupées en 3 stades différents, qui peuvent se chevaucher pour certains symptômes.
La borréliose de Lyme fait partie pour l'INVS des zoonoses prioritaires en raison de son incidence (27 000 cas estimés par an en France), de son risque potentiel de séquelles graves, de l'existence d'un traitement précoce efficace et des nombreuses opportunités de prévention.

Le terme de borréliose a été choisi pour caractériser la parasitose transmise en Europe par les tiques de Ixodes Ricinus et la distinguer de la maladie de Lyme qui est transmise en Amérique du Nord par les tiques Ixodes Scapularis et Pacificus .

Historique

La maladie de Lyme est probablement très ancienne, mais ce n'est qu'en 1982 aux Etats-Unis qu'une étiologie infectieuse a été attribuée aux nombreux cas d'arthrite observés quelques années plus tôt dans la région de Lyme, dans le Connecticut.

Willy Burgdorfer, biologiste américain, mit en évidence la présence de spirochètes, bactéries de forme hélicoïdale à gram négatif dans le tube digestif et la salive des tiques de type Ixodes scapularis et Ixodes dammini. Il innocula cette dernière à plusieurs lapins qui développèrent quelques semaines plus tard un érythème migrant, manifestation clinique courante de la maladie de Lyme. Un premier lien entre la maladie de Lyme et les spirochètes venait d'être établi.

Il sera confirmé l'année suivante par la découverte de ces même bactéries dans le sang et la peau de victimes de la maladie de Lyme. Elles furent alors baptisées Borrelia burgdorferi en l'honneur de l'entomologiste américain.

Le vecteur

Il existe plusieurs espèces d'Ixodes vecteurs. En France, Ixodes ricinus est la tique qui infeste le plus fréquemment les humains. Selon la latitude les biotopes dans lesquels on trouve Ixodus Ricinus varie : prairies en Irlande, forêts en Europe continentale, montagnes en Afrique du Nord. En Europe continentale on peut accidentellement rencontrer des Ixodes Ricinus en milieu ouvert.

Les Ixodes ne sautent ni ne volent. Elles attendent sur la végétation le passage de l’hôte pour s'y accrocher via ses membres inférieurs. Elles gagnent ensuite le cuir chevelu ou des zones du corps où la peau est plus fine (aisselle, aine, pubis) pour planter leur rostre dans la peau et sucer le sang. Ce faisant elles peuvent injecter via leur salive jusqu'à 7 agents pathogènes différents et générer ainsi des co-infections :  babésioses (Babesia diversgens et B. microti), fièvre Q (Coxiella burnetii), ehrlichioses (Anaplasma sp. = Ehrlichia sp.), tularémie (Francisella tularensis) et encéphalite à tique causée par un virus.

La piqûre au demeurant indolore peut durer plusieurs jours, 2 à 3 jours pour les nymphes, 7 à 13 jours pour les adultes femelles (Les mâles adultes ne se nourrissent pas). Les risques de contaminations sont proportionnels à la durée de la piqûre et fortement réduits si celle-ci dure moins de 24 heures. 

Difficilement détectables en raison de leur taille, les très nombreuses nymphes semblent être responsables de la plupart des transmissions (75% des cas selon certaines estimations). 

 

 

Agent infectieux

Les borrélies sont des bactéries de forme hélicoïdale, découvertes par Amédée Borrel, toutes transmises par des arthropodes vecteurs (poux, tiques, etc.). Plusieurs  centaines d'espèces ont été identifiées à ce jour.  Parmi celles ci Borrelia burgdorferi senso lato désigne un ensemble  de plus de 20 espèces de bactéries, dont 7 sont présentes en Eurasie. Certaines sont pathogènes pour l'homme et présentes en France : Borrelia burgdorferi sensu stricto, B. afzelii, B. garinii et B. spielmani. 

Borrelia burgdorferi sensu stricto (seule espèce présente aux Etats-Unis) entraîne préférentiellement des arthrites, Borrelia garinii est plutôt associée à des symptômes neurologiques et Borrelia afzelii à des manifestations cutanées.

Borrelia recurrentis et B. duttoni provoquent des fièvres récurrentes mais n'ont pas été collectées en Europe à ce jour.

B. burgdorferi dispose d'un génome remarquable et unique en son genre, composé d'un large chromosome linéaire long de plus de 900 000 paires de base. Il contient plus de 853 gènes auxquels sont associés 21 plasmides lineaires ou circulaires qui lui offrent 533 000 paires de bases supplémentaires.

Le réservoir de Borrelia burgdorferi est très vaste  : il est constitué de mammifères sauvages (rongeurs, cervidés,ours, lièvre, ratons laveurs), d'oiseaux, d'animaux domestiques (chiens, chevaux, bétail) et de tique (transmission transovarienne possible). Au moins 237 espèces animales ont été identifiées comme réservoir.


L'Homme est un hôte accidentel, contaminé par la morsure de tiques infectées pendant la période où les tiques sont les plus actives, c'est-à-dire au printemps et au début de l’automne.

 

Des études récentes ont permis de mieux comprendre la biologie des Borrélies et leur stratégie de résilience.

Stades de développement des borrélies

- Sous forme de bactéries spiralées, gram-négatives, les borrélies disposent de flagelles internes leur permettant de se déplacer rapidement dans le sang. Une fois introduites dans le système sanguin, les borrélies se disséminent dans l'organisme et peuvent coloniser de multiples organes ou systèmes, y compris des tissus profonds comme l'hippocampe, les muscles, les os ou les yeux.

 

 

 - Sous forme kystique, les spirochètes s'agrégent  dans des granules coccoïdoformes qui leur offrent une protection contre le système immunitaire, la membrane n'étant pas reconnue comme étrangère, et les traitements antibiotiques. Ces granules peuvent libérer plus tard des spirochètes une fois l'environnement redevenu plus favorable

 Source : Persisting atypical and cystic forms of Borrelia burgdorferiand local inflammation in Lyme neuroborreliosis

- Sous forme L

Les spirochètes ont la capacité de prendre une forme dite L. Elles ne présentent alors plus de parois cellulaires, ce qui les rend difficilement identifiables par le système immunitaire. Elles ont alors la capacité :
-  d'infection intracellulaire, ce qui provoque des maladies auto-immunes,
- de blocage des recepteurs de la Vitamine D;
- de s'agglomérer en colonies géantes sous forme de biofilms, ce qui les rend plus difficilement accessibles aux antibiotiques

- Sous forme de biofilm
Nichés le plus souvent entre les molécules du tissu conjonctif ou dans les muscles, les biofilms sont des agrégats de bactéries qui offrent un refuge aux borrélies qui peuvent alors survivre dans un état dormant pendant plusieurs années et se réveiller à la faveur d'une défaillance du système immunitaire.

 

 

 
Source : Sapi E, Bastian SL, Mpoy CM, Scott S, Rattelle A, Pabbati N, et al. (2012) Characterization of Biofilm Formation by Borrelia burgdorferi In Vitro. PLoS ONE 7(10): e48277. doi:10.1371/journal.pone.0048277

 

 

Stratégie de résilience

- Vitesse de déplacement.

Sa vitesse de déplacement dans les tissus visqueux est remarquable, jusqu'à 2800 µm/min,  ce qui lui permet de prendre de vitesse les globules blancs chargés de l'éliminer qui, eux,  sont limités à 30 µm/min dans de tels milieux.

- Sens tactique.

Comme si elles savaient reconnaitre les milieux visqueux, les borrelies sont très souvent localisées dans dans les tissus conjonctifs entourant les organes.

- Camouflage

Les borrélies ont la capacité de changer ses antigènes de surface afin de passer inaperçues auprès du système immunitaire (Source)

- Leurre

Elles libèrent des liposomes appelés blebs contenant une membrane et du matériel génétique. Les blebs auraient la capacité de s'infilter au sein de cellules de l'hôte afin d'en changer les antigènes de surface et de déclencher une réponse auto-immunitaire de l'organisme (Source) . 

Les borrélioses peuvent alors générer des symptômes caractéristiques de maladies auto-immunes telles que des lupus, des polyarthrites rhumatoïdes, scléroses en plaques ou  thyroïdite de Hashimoto.

Les blebs eux-même déclenchent une réponse du système immunitaire disproportionnée et inutile, qui s'accompagne souvent d'inflammations sévères.

 

Sources : 

Evidence of in vivo existence of Borrelia biofilm in borrelial lymphocytomas

Characterization of Biofilm Formation by Borrelia burgdorferi In Vitro

Sapi E, Bastian SL, Mpoy CM, Scott S, Rattelle A, Pabbati N, et al. (2012) Characterization of Biofilm Formation by Borrelia burgdorferi In Vitro. PLoS ONE 7(10): e48277. doi:10.1371/journal.pone.0048277

Biofilm formation by Borrelia burgdorferi sensu lato.

Evaluation of in-vitro antibiotic susceptibility of different morphological forms of Borrelia burgdorferi

Survival strategies of Borrelia burgdorferi, the etiologic agent of Lyme disease

Updates on Borrelia burgdorferi sensu lato complex with respect to public health

Alban PS, Johnson PW. et Nelson DR. « Serum-starvation-induced changes in protein synthesis and morphology of Borrelia burgdorferi »

(en) Brorson O. et Brorson S. « A rapid method for generating cystic forms of Borrelia burgdorferi, and their reversal to mobile spirochetes » APMIS 1998;106(12):1131-1141.

MacDonald AB. « Concurrent neocortical borreliosis and Alzheimer's disease : démonstration of a spirochetal cyst forme » Annals of the New York Academy of Sciences 1988;539:468-470.

Brorson O. et Brorson S. « In vitro conversion of Borrelia burgdorferi to cystic forms in spinal fluid, and transformation to mobile spirochetes by incubation in BSK-H medium » Infection 1998;26(3):144-50.

Epidémiologie

En France

Selon l'INVS, le nombre de cas annuel moyen est estimé en France à environ 27 000 avec une incidence de 43 cas pour 100 000 habitants. Cette moyenne cache de grandes disparités géographiques avec des zones où l'incidence :
- dépasse les 100 cas pour 100 000 en Alsace et dans la Meuse ;
- se situe entre 50 et 100 cas pour 100 000 en Champagne-Ardenne, Auvergne, Franche-Comté, Limousin, Rhône-Alpes
- est inférieure à 50 / 100 000 dans le Centre, la Basse-Normandie et l’Aquitaine

Les séroprévalences estimées par les études de la MSA entre 1989 et 2007 chez des forestiers dans certains départements de l’Ouest, de l’Est et en Ile-de-France étaient comprises entre 14 % et 22 %. A l’inverse la séroprévalence observée chez les personnels administratifs ou les donneurs de sang était respectivement de 3,7 % et 3,2 %.

Depuis 2009, les données recueillies par l'INVS semblent indiquer une relative stabilité de l'incidence de la Borréliose tant au niveau départemental que national. On ne peut cependant que constater une nette augmentation depuis les premiers recueils de données effectués par le réseau Sentinelles en 1988-89 et 1999-2000 qui évaluaient l'incidence respectivement à 16,5 pour 100 000 et 9,4 pour 100 000.

L'INVS ne semble pas s'alarmer de cette évolution pour le moins spectaculaire. En effet, même s'il indique que les incidences calculées pourraient être sous-évaluées, l'INVS explique cette évolution plus par des biais méthodologiques et statistiques par que par une réelle flambée épidémiologique. Ce point de vue est loin de faire l'unanimité.

En Europe


Les données les plus récentes au niveau européen datent de 2006 et sous-estiment probablement le nombre de cas réels, comme c'est le cas pour la France dans le tableau suivant.

En 2006, l'Europe totalisait donc environ 100 000 nouveaux cas par an.

 

Country Average annual incidence per 100,000 population Average number of cases per year
Austria 130.0 14,000
Bulgaria 55.0 3,500
Czech Republic 29.0 2,962
Estonia 35.0 500
Finland 12.7 700
France 16.5 10,022
Germany 25.0 20,700
Ireland 0.6 30
Latvia 16.0 3,680
Lithuania 25.0 8,500
Netherlands 43.0 4,890
Norway 2.8 128
Poland 4.8 1,832
Switzerland 30.4 2,264
Slovakia 18.4 1,000
Slovenia 155.0 3,096
Sweden (south) 80.0 7,223
United Kingdom 0.7 423

Source : WHO Regional Office for Europe, ISBN: 9289022914

Cependant des données plus récentes venant d'Allemagne laissent penser que la maladie de Lyme pourrait être d'une toute autre ampleur et serait en phase d'expansion. En effet selon le Dr Petra Hopf Seidel :

-  le nombre de nouveaux cas estimés est compris entre 60 000 et 100 000 chaque année (source : Institut Robert Koch -RKI), ce chiffre semble constesté outre-Rhin. ;
- Une caisse d'assurance maladie allemande a calculé pour l'année 2009, une incidence totale de 800 000 cas en augmentation de 11% par rapport à 2008 avec des croissances plus fortes selon les régions (25 % en Bade-Wurtemberg, 44% en Rhénanie-Palatinat)
- Selon une autre Etude du RKI, la séroprévalence de la Borreliose de Lyme chez les enfants et les jeunes en Allemagne était estimée à 4.8% (7% pour les 14-17 ans). L'étude conclut également à une situation endémique de la borréliose de Lyme quelque soient les régions en Allemagne.
-Selon des données plus récentes datant de 2011, l'incidence serait de 1 million et la prévalence de Borreliose chronique ou sévère de 2 millions.

Enfin citons les résultats de cette étude datant de 2015 et portant sur 6945 adultes allemands qui montre une séroprévalence de 9.4 % (13% pour les hommes vs 5.4 % pour les femmes) et qui conclut non seulement sur le caractère endémique de la Borréliose partout en Allemagne mais plus encore sur son caractère habituel. 

 

Dans le monde

La borréliose de Lyme apparaît aujourd'hui comme la maladie à vecteur la plus fréquente dans l'hémisphère Nord (de la partie la plus occidentale de l'Europe au Japon, et de la Scandinavie à l'Afrique du Nord).

Sous l'influence du réchauffement climatique qui augmente la période d'activité des tiques et de la reforestation qui rapproche des villes les cervidés porteurs de centaines de milliers de larves, il se pourrait que la maladie de Lyme connaisse aux Etats Unis un développement parralèlle à celui des tiques et soit donc en progression.

En 2014, le CDC a  multiplié par 10 le nombre de nouveaux cas estimés pour le porter à un minimum de 300 000.  Il considère maintenant la maladie de Lyme comme un problème majeur de santé publique.



Symptômes et Diagnostic

La borréliose de Lyme connait 3 stades de développement chronologiques auxquels sont associés des troubles caractéristiques

1) Les stades de développement de la Borréliose

1-A) Stade primaire

Au stade primaire survient une lésion cutanée, 3 à 30 jours après la morsure, l'érythème migrant chronique de Lipschutz (EMC). C'est une lésion annulaire, non inflammatoire, peu ou pas prurigineuse, centrée par le point de piqûre, plus claire dans la partie interne qu'en bordure et qui évolue de façon centrifuge, pouvant atteindre jusqu'à 10 cm de diamètre.
Cet érythème migrant chronique se voit dans 50% des cas. Il disparaît spontanément, sans traitement, après 3 à 4 semaines. Asthénie, fébricule (petite fièvre), céphalées ou myalgies (douleurs musculaires) peuvent survenir lors de cette phase.

L'érythème migrant est suffisant pour établir le diagnostic et les tests sérologiques ne sont pas recommandés dans ce cas.

Erythème migrant chronique - Source 

1-B) Stade secondaire

Troubles articulaires :

- L'arthrite de Lyme est la forme la plus répandue. C'est aussi le symptôme le plus courant de la maladie de Lyme. Elle se caractérise par une monoarthrite brusque touchant les grosses articulations et particulièrement le genou. Elle peut subvenir entre 2 semaines et 2 ans après la piqûre

Le diagnostic est établi par la détection de la présence dans le sang d'immunoglobulines anti-Borrelia burgdorferi par un test immuno-enzymatique (ELISA), puis confirmé par immunotransfert. Il peut être confirmé par une analyse du liquide synovial.

Troubles neurologiques (15 % des cas en europe ) ou neuroborréliose précoce

- Les Méningoradiculites constituent une large majorité des cas de neuroborrélioses. Elles surviennent entre 5 et 90 jours après la piqûre de tique et sont associées à des douleurs radiculaires sévères, des troubles de la sensibilité, une atteinte des nerfs périphériques et crâniens (syndrome de Garin-Bujadoux-Bannwarth), une paralysie faciale ou oculomotrice, une surdité soudaine ou encore des syndromes vestibulaires.
- Les méningites, myélites et encéphalites complètent le tableau des troubles neurologiques.

Une ponction lombaire à la recherche d'une méningite lymphocytaire associée permet d'établir le diagnostic. En cas de paralysie faciale, la recherche de la sérologie dans la sang est un élément suffisant pour déclencher le traitement antibiotique spécifique.

Troubles dermatologiques

Le Lymphocytome borrélien est un nodule indolore, de couleur rose, rouge ou bleue, mesurant de 1 à 5 cm, typiquement localisé sur le lobe de l’oreille chez l’enfant et sur l’aréole mammaire chez l’adulte plus rarement sur le tronc, la face ou le scrotum.
Cette manifestation clinique est rare mais plus fréquente chez les enfants (7%) que les adultes (2%).
Le diagnostic peut être établi si la localisation est typique et que les antécédents du patients l'ont conduit dans un contexte favorable à une morsure de tique. Il est cependant recommandé de le confirmer par des méthodes sérologiques (Test ELISA confirmé par WesternBlot) ou histologiques.


Lymphocytome borrélien Atypique



Troubles cardiaques et ophtalmiques

Enfin, quoi que bien plus rarement, des troubles cardiaques le plus souvent asymptomatiques (myocardite) peuvent être mis en évidence ainsi que des troubles ophtalmiques variables qui peuvent toucher de façon non spécifique n'importe quel système oculaire dans 1% des cas.

1-C - Stade tertiaire

Troubles neurologiques

Les neuroborrélioses tardives peuvent se produire entre 6 mois et plus de 10 ans après la piqûre de tique. Encéphalomyélites progressives et polyneuropathies sensitives axonales sont les plus souvent constatées et associées à des anomalies du liquide encéphalo rachidien (hyperprotéinorachie et réaction lymphocitaires) et à une acrodermatite chronique atrophiante.

Troubles dermatologiques

L'acrodermatite chronique atrophiante touche essentiellement les femmes européennes et débute plusieurs mois ou plusieurs années après l'infection.
Le stade précoce de l'acrodermatite chronique atrophiante est caractérisé par une inflammation associée un érythème diffus, bleu, violet ou rouge avec un changement de texture de la surface de la peau. Les localisations sont variables : dos de la main, dos du pied, talon, genou, cuisse, fesses.
Surviennent ensuite des changements de structure de la peau dont la surface devient très fine et laisse transparaitre le réseau veineux sous jacent. Les pertes de fibres élastiques et de follicules pilo-sébacés se multiplient, l'atrophie progresse et devient définitive.

- Arthrite chronique destructive
Dans la phase tardive, les troubles articulaires non soignés ou résistants à l'antibiothérapie prennent une forme chronique et douloureuse.

 

2) - Stratégie diagnostique

Le diagnostic de la Borréliose repose sur 3 critères : 

1) Un contexte favorable : 

- Antécédent connu de piqûre de tique
- A défaut des souvenirs de promenades dans une forêt infestée de tiques
- Un lieu de résidence dans une zone endémique
- Une profession ou des activités à risque (chasseur, agent forestier)

2) Des signes cliniques caractéristiques

L'érythème migrant, le lymphocytome cutané bénin, l'acrodermatite chronique atrophiante, une monoarthrite localisée sur une grosse articulation sont des critères diagnostics importants et même suffisants pour l'érythème migrant.

3) Des indications biologiques directes ou indirectes

La biologie propose des méthodes d'identification directe ou des tests de détection indirecte, via la recherche d’anticorps IgM ou IgG, qui se revèlent d'interprétation difficile dans la majorité des cas.

Les méthodes d'identification directe

L'observation microscopique pourrait dans certains cas permettre l'identification de spirochètes mais rien ne permettrait d'affirmer qu'il s'agit de b. burgdorferi. Une coloration argentique ou une coloration par immunofluorescence directe peuvent être réalisées. Leur sensibilité et spécificité sont faibles.

Selon le HCSP, la culture des borrélies est lente, impose une observation continue de 2 mois et sa sensibilité est de l’ordre de 50 % à partir d’érythème migrant , mais chute autour de 10 % à partir de liquide céphalo-rachidien, ou dans le contexte d’ACA, ce qui rend son intérêt tres limité dans la pratique courante. En dépit de ses contraintes, la culture demeure la technique de référence et reste le seul « gold standard » permettant de définir avec certitude une population de patients positifs pour la borréliose de Lyme, en cas d’isolement de B. burgdorferi sensu lato. Il convient de noter que des travaux récents montrent qu'il est possible d'améliorer significativement les rendements de la culture des borrélies.

Une recherche d’ADN de Borrelia par amplification génique (méthode PCR) peut être proposée aux patients avec des symptômes persistants et une sérologie négative. Sa spécificité est proche de 100 % mais la sensibilité est tres variable selon les prélèvements effectués  : 
- 65-90 % en cas d’EM, d’arthrite de Lyme et d’ACA ;
- entre 10 % et 40 % dans le LCR (Cadavid, 2000 et 2004)

Plus rapides et plus accessibles, de nouvelles méthodes de test PCR en temps réel semblent tres prometteuses

 

Les tests de détection sérologique

Deux types de techniques sont actuellement utilisés : les tests quantitatifs de dépistage et les tests qualitatifs de confirmation

Le principe des tests quantitatifs de dépistage repose la détection d'un signal lié à la réaction d'un anticorps présent dans l'échantillon biologique avec un antigène soluble spécifiquement inclus dans le test. Ce signal peut correspondre à une activité enzymatique (enzyme-linked-immuno-sorbent-assay), une fluorescence ou même une radioactivité (RIA).

Pour la détection de la borréliose, les méthodes enzymatiques de détection sont celles qui sont utilisées de nos jours. Certains tests permettent le dosage sur liquide céphalo-rachidien (LCR) et le sang total.

Les tests ELISA sont relativement rapides et bon marché (~20 €)

Les tests qualitatifs de confirmation (WESTERN BLOT) consistent à transférer sur une membrane les antigènes de borrelia selon leur poids molléculaire puis à détecter la réaction des anticorps du patient avec chacun d'entre eux. Révelant plusieurs anticorps, elle est qualitativement plus fiable que les test ELISA mais son coût est deux fois plus élevé.

En France il est interdit de pratiquer un test Western Blot en première intention. Il ne peut être prescrit que pour confirmer un ELISA positif. Ce n'est pas le cas en Allemagne et aux Etats-Unis.

 

D'autres tests de détection indirecte existent : 

- Le comptage de lymphocytes CD57 dont la baisse semble corrélée à une borréliose selon plusieurs études  et dont la remontée pourrait indiquer une guérison.

- Des tests lymphocitaires relativement coûteux et peu fiables pour le moment

 

Problématiques et controverses liées aux tests sérologiques

- La diversité des souches de borrelies présentes en Europe rend la préparation des réactifs plus difficile et les résultats non seulement plus incertains mais aussi variables selon le fabricant.

- La variabilité de l'expression antigénique des borrélies in vivo augmente le nombre de résultats faux négatifs

- La diversité des tests disponibles sur le marché (15 pour ELISA et 7 pour Western Blot) rend les résultats variables selon la marque du test pratiqué :
 * 3 tests ELISA pratiqués : Sensibilité de 36,8 % à 70,5 % pour des sérums identiques  (Marangoni J Med Microbiol 2005)
 * 14 tests ELISA pour le diagnostic de Neuroborréliose : Sensibilité de 20.9% à 97.7%   (Ang Eur J Microbiol Infect Dis 2011)
 * 8 ELISA et 5 Western Blot : Sensibilité de 34  à 59% (Ang Eur J Microbiol Infect Dis 2011)

- Le HSCP fait état de nombreux défauts de fabrication des tests sérologiques : Seuls 14 réactifs Elisa sur 32 et 9 réactifs Westernblot sur 13 étaient conformes aux recommandations (90% et 95% de sensibilité) , les études de performance, de sensibilité, de comparaison ou de spécificité sont absentes ou incomplètes, les réactions croisées peu évaluées.

- La variabilité de l'étalonnage entre sensibilité et spécificité rend les résultats d'un même sérum variable d'une région à l'autre (Source : Pr Perronne)

- Dans la borréliose, le développement de la réponse immunitaire de l'organisme est tardif et variable selon le stade clinique : Selon le HCSP 40-60 % des cas au stade primaire au bout de 2 à 4 semaines ;  70 à 90 % des cas au stade secondaire, proche de 100% au stade tertiaire. Devant un résultat négatif face à une suspicion de cas au stade secondaire, il peut être utile de procéder à un second test 3 à 4 semaines plus tard.

- La syphilis, certaines maladies auto-immunes et les lymphomes augmentent le nombre de résultats faux-positifs

- La prise précoce d'antiobitiques ralentit la réponse immunitaire et augmente le nombre de faux-négatifs.

Selon le Pr Perronne : 

- La valeur seuil du test est choisie pour éviter d’avoir plus de 5% de donneurs de sang séropositifs pour le Lyme

- Il existe des cas confirmés de maladie de Lyme à sérologie négative

- En 2011, le  CDC d’Atlanta revoit les définitions de cas Maladie de Lyme. Le Western Blot peut suffire à établir le diagnostic et ce, en première intention

 

Christian Perronne est chef de service en infectiologie à l’hôpital universitaire Raymond Poincaré de Garches et co-responsable des cours en maladies infectieuses et tropicales pour l’université de Versailles-Saint-Quentin. Il préside  la commission spécialisée Maladies transmissibles au HCSP. C'est un spécialiste reconnu de la maladie de Lyme. 

 

3) Manifestations chroniques de la Borréliose vs Syndrôme post-infection

La communauté médicale est divisée sur l'interprétation qui peut être faite de symptômes qui se manifestent chez de nombreux patients après l'administration du traitement de référence dans des conditions favorables.

La SPILF définit le syndrome post-lyme par l'association d'asthénies, d'algies diffuses et de plaintes cognitives (troubles de la mémoire et de l'attention).

Le HCSP dans son rapport évoque une sémiologie persistante et polymorphe établie à l'occasion de l'étude de cohortes de patients agés de 25 à 60 ans et caractérisée par les éléments suivants : 

- les symptômes ont une ancienneté supérieure à 6 mois et se déclenchent plusieurs fois par semaine ;
- ils apparaissent plusieurs semaines ou plusieurs mois apres une morsure de tique à l'occasion d'un choc psychologique, de stress ou d'une faiblesse du système immunitaire ;
-  L’asthénie est constante et souvent associée à une irritabilité, une forte anxiété, des humeurs changeantes ;
- des troubles de la concentration, de l’attention, une sensation de brouillard cérébral, une lenteur d’idéation, des troubles mnésiques notamment antérogrades avec un manque du mot ;
- Une composante algique est présente avec des arthralgies diffuses, typiquement migratrices d’une articulation périphérique à une autre, des cervicalgies, dorsalgies ou lombalgies quotidiennes, des myalgies ;
- des douleurs neuropathiques (brûlures, décharges électriques, pesanteur), des dysesthésies non systématisées, des céphalées, souvent en étau, des troubles de l’équilibre avec sensation vertigineuse, une fatigabilité musculaire, des fasciculations, des crampes surtout nocturnes mais aussi des troubles neuro-sensoriels avec lâchage d’objet, maladresse, une hyperpathie, une photophobie, une hallucinose, ou des troubles olfactifs ;
- une atteinte ORL avec une gêne pharyngée chronique, des otalgies intenses et fugaces, unilatérales, des acouphènes intermittents, une toux sèche quotidienne ;
- des troubles ophtalmologiques (flou visuel, diplopie, phosphènes, conjonctivites) sont aussi fréquemment constatés ;
- des troubles digestifs (douleurs abdominales, troubles du transit, dyspepsie), cardio-vasculaire (lipothymies positionnelles, acrosyndrome, précordialgies fugaces), cutanés (prurit, rash, ecchymoses spontanées),urinaire (pollakiurie, nycturie, dysurie), la présence d’adénopathies cervicales, axillaires voire mésentériques.

Le SPILF explique également que l'absence d'anomalie neurologique objective et l'inefficacité de la reprise d'un traitement antiobiotique l'amène à conclure que ces manifestations ne sont pas liées à une persistance de l'infection de la Borrelia burgdorferi. Elle réfute de ce fait le caractère chronique de la maladie de Lyme.

Ce point de vue est loin de faire l'unanimité. Pour le Pr Perronne, la chronicité de la borréliose de Lyme est une évidence. Elle serait liée à la résilience de la bactérie capable de se protéger sous forme de kyste, de se dissimuler dans des biofilms bactériens et de se réactiver à la faveur d'une faiblesse du système immunitaire. Cette affirmation peut être étayée par de très nombreuses études comme celle-ci

Aux Etats-Unis, plus de la moitié des médecins ne respecte pas les recommandations officielles de l'Infectious Disease Society of America (IDSA) et augmente la durée des traitements. Le Pr WAISBREN, fondateur de l’IDSA, est sorti des rangs en 2012 en publiant 51 études de cas de maladie de Lyme chronique.

Le Dr Horowitz, infectiologue américain et membre fondateur de l’ILADS, qui a traité plus de 12 000 patients de la maladie de Lyme en plus de 20 ans, met, quant à lui,  en avant les multiples co-infections transmises par les tiques pour expliquer la chronicité, le polymorphisme et la grande variété de symptômes de la maladie de Lyme.

Selon lui les tiques peuvent transmettre  :

- des bactéries  : Ehrlichiose, anaplasmose, bartonellose, mycoplasme, chlamydia, tularémie, fièvre Q, brucellose, typhus, brucellose et borrélioses, 

- des parasites : Babésiose et piroplasmose, filariose, amœbose, lambliase…

- et des virus : Epstein-Barr, HHV6 et 8, CMV, virus du Nile occidental, Powassan, encéphalite, candida ainsi que d’autres infections fongiques

Ce point est délibérement écarté de l'analyse de la conférence de consensus du SPLIF de 2006.

 

 

Sources : 

http://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/hcspr20140328_borrelioselyme.pdf

https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/FR/info/13/Arthrite-de-Lyme

http://www.associationlymesansfrontieres.com/wp-content/uploads/2014_Pr-Christian-PERRONNE-Les-méthodes-diagnostiques-dans-la-maladie-de-Lyme1.pdf

http://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/2006-lyme-long_2_.pdf

http://www.sante-vivante.fr/IMG/pdf/SV-Lyme.pdf

http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0029914

 

 

Traitement

Le protocole de soins de référence en France repose sur la 16ème conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse rédigée en 2006 sous l'égide de la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF). Deux versions sont disponibles : un texte long et un texte court

Le traitement consiste en une antibiothérapie par voie orale, de 3 à 6 semaines éventuellement renouvelée une fois. Le traitement vise l'éradication complète des borrélies.

Selon les recommandations du SPILF, 3 classes de médicaments ont montré leur efficacité contre la borréliose de Lyme : les bêtalactamines, les cyclides et les macrolides. Plus le traitement est précoce plus il est efficace.

Le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) est plus mesuré quant à l'efficacité de l'antibiothérapie. Le HCSP recommande  de l’amoxicilline ou une cycline à un stade précoce, une céphalosporine de troisième génération type ceftriaxone à une phase plus avancée. La guérison est obtenue d'autant plus facilement que la prise en charge est précoce. A contrario, lors d’un diagnostic plus tardif, la régression des symptômes peut être beaucoup plus lente.

Au dernier stade, l’efficacité de l’antibiothérapie est limitée , parfois même nulle. Des cures répétées d’antibiotiques, ou l'usage d’antibiotiques à forte pénétration intracellulaire comme les macrolides, ne permettent pas d'obtenir des résultats probants de façon systématique selon le HCSP.

 

Le protocole de soins défini par le SPILF est une adaptation des recommandations de l'IDSA qui étaient l'unique référence aux Etats-Unis jusqu'en 2014. En 2014 le National Guideline ClearingHouse (NGC), organisme fédéral dont l'un des objets est de sélectionner et publier des recommandations officielles en matière de santé a pris la décision de valider les recommandations de l'ILADS de 2014

En février 2016, le même NGC a déréférencé de son site les recommandations de l'IDSA concernant la maladie de Lyme si bien que désormais seules les recommandations de l'ILADS sont référentes aux Etats-Unis.

Les recommandations qui sont obsolètes aux Etats-Unis sont toujours en vigueur en France.

Résumé des recommandations de l'ILADS

1- En cas de morsure de Tique avec engorgement, sans EM

- 100–200 mg de doxycycline, 2 fois par jour pendant 20 jours quelque soit la durée de la piqûre
- L'administration d'une dose unique de doxycycline est déconseillée
- rechercher les co-infections / sensibiliser le patient sur les risques de ré-infection et l'aider à éviter de nouvelles piqûres

2-En cas d'EM

L'amoxicilline, la cefuroxime, la doxycycline sont les antibiotiques de référence à prescrire en première intention. L'Azithromycine donne des résultats équivalents ou meilleurs encore mais en Europe uniquement.

 

Chez l'adulte

- 500g d'amoxicilline 3 à 4 fois par  jour pendant 4 à 6 semaines
- ou 500 mg 2 fois par jour de cefuroxime pendant 4 à 6 semaines
- ou 100 mg de doxycycline 2 fois par jour pendant 4 à 6 semaines
- ou 250 mg d'Azithromycine 2 fois par jour pendant 21 jours minimum (pour l'Europe uniquement)

Chez l'enfant :

- 50 mg  d'amoxicilline par kg par jour en trois prises avec un maximum de 1500 mg par jour
- ou 20 à 30 mg de cefuroximepar kg par jour en 2 prises avec un maximum de 1000 mg par jour
- 10 mg par kg par jour d'azithromycine le 1er jour puis 5 à 10 mg par kg par jour

Pour les enfants de plus de 8 ans, une option supplémentaire est disponible : 
- 4 mg de doxycycline par kg par jour en 2 prises

Des dosages supérieurs peuvent être prescrits chez les ados.

En cas de suspicion de co-infection d'anaplasme ou d'ehrlichia et en l'absence de contre indications, la doxycycline est recommandée.

Un suivi rigoureux doit être effectué afin d'évaluer l'évolution de l'infection et l'apparation de signes de co-infections

Le traitement doit être prolongé en cas de persistance des symptômes : 
- avec le même antiobiotique si la réponse au traitement  est bonne
- avec un antiobiotique différent ou de la tétracycline ou une dose supérieure du même antiobiotique si la réponse au traitement est modeste
- avec une bithérapie orale incluant au moins un antiotique à visée intracelullaire ou des injections de benzathine pénicilline G. ou de ceftriaxone en cas de réponse faible au traitement. Une réévaluation du diagnostic est également nécessaire dans ce cas.

 

En cas de rechute après un traitement initial efficace, les traitements doivent être renouvelés. Les options thérapeutiques sont alors les suivantes : 
- antibiothérapie orale avec le même antiobiotique ou un de ceux de référence
- antibiothérapie parentérale avec de la benzathine pénicilline G. ou de la ceftriaxone
Le choix doit être fait  en fonction de la qualité de la réponse au traitement initial, du temps de rechute, de la gravité des symptômes en cours et de la qualité de vie du patient. La recherche de co-infections est recommandée.

Les praticiens doivent informer sur les risques d'infections à Clostridium Difficile et le rôle préventif des probiotiques

3- En cas de manifestations chroniques

- réévaluation du diagnostic, recherche de co-infections

- Une nouvelle antiobiothérapie doit être envisagée. Les médecins doivent discuter avec leur patient du rapport bénéfice/risque de chaque option thérapeutique et informer sur les risques d'infections à Clostridium Difficile.

- Pour les cas où la qualité de vie est bonne, les symptômes légers et sans aggravation évidente, une simple observation continue peut être envisagée. Dans la grande majorité des cas une antibiothérapie s'impose.

- Les options thérapeutiques et les critères de choix sont les mêmes qu'en cas de rechute sur un EM à 2 différences près : une durée de traitement supérieure à 6 semaines peut être envisagée ainsi qu'une bithérapie (parentérale et orale).

- Un bilan précis doit être réalisé à la fin du traitement ou en cours de traitement pour les formes sévères

- En l'absence d'amélioration à la fin du traitement, toutes les options thérapeutiques qui n'ont pas été explorées restent envisageables dans la limite d'un bon rapport bénéfice/risque, de la qualité de vie du patient et de la force de la réponse au traitement.

 

 

Prévention - conseils aux patients

Les tiques se trouvent sur les herbes ou dans les arbres et s'accrochent sur un hôte potentiel quand elles sentent sa présence. Dès qu'elles se trouvent sur la peau, elles fixent leurs machoires et commencent un repas de sang. La période de contamination est de mai à octobre. La larve, la nymphe et l'adulte peuvent contaminer l'homme.

Précautions à prendre pour éviter d'être contaminé.

Il est conseillé au cours de promenades en forêt ou dans les champs :
- de porter des vêtements longs, des chaussures fermées pour éviter que les tiques se fixent sur la peau.
- de porter des vêtements clairs pour localiser les tiques plus facilement
- d'utiliser des répulsifs
- au retour de se débarrasser rapidement des tiques fixées à la peau et se trouvant sur les vêtements. Le risque de contamination est plus grand à partir de 12 heures de contact avec le tique, il est donc essentiel de le retirer le plus tôt possible. La tique doit être extraite à l'aide d'une pince à épiler ou d'un tire-tique en évitant de l'écraser, ce qui augmenterait les risques de contamination. Il a été déconseillé d'appliquer tout produit (éther, pétrole) qui risquait de faire régurgiter la tique et d'accroître ainsi le risque d'infection, bien qu'une étude récente en Allemagne ait montré que l'application de produit n'aurait aucune influence sur le risque d'infection par B. Burgdorferi (O. Kahl).
- d'aller consulter si vous avez une auréole rouge (ou érythème migrant) qui évolue, même si vous n'avez pas vu de tique à cet endroit.

 

Pour en savoir plus

Documents officiels en France :

Synthèse du ministère de la santé 
Voir le document

Avis relatif à la borréliose de Lyme (28 mars 2014) Haut Conseil de la santé publique
Voir le document
 
La borréliose de Lyme. Rapport du groupe de travail (HCSP 2014)

Voir le document

Borréliose de Lyme : démarches diagnostiques thérapeutiques et préventives (SPLIF -2006)
Voir le document

Document d'information à destination des professionnels de santé - Ministère
Voir le document

 

Sociétés savantes

International Lyme And Associated Diseases Society (ILADS)

Infectious Diseases Society of America (IDSA)

Société de pathologie infectieuse de langue francaise  (SPILF)

European Union Concerted Action on Lyme Borreliosis (EUCALB)
L'Action Concertée Européenne sur la Borréliose de Lyme (EUCALB) coordonne les recherches sur l'écologie, la biologie moléculaire, la taxonomie et la distribution géographique à travers l'Europe du Borrelia burgdorferi ; l'étude des caractéristiques cliniques et épidémiologiques de la borréliose de Lyme en Europe et les facteurs de risques pour les infections humaines ; et les mesures de prévention comprenant les programmes d'éducation ciblés sur les régions d'endémie. En anglais.
Voir le document

Maladie de Lyme - SNOF
Définition, historique, le vecteur, la bactérie responsable, fréquence, clinique, diagnostic, enlever une tique, traitement. Le SNOF (Syndicat National des Ophtalmologistes de France).
Voir le document

Réseau Borréliose.
Le Réseau Borréliose est constitué de malades, soignants, aidants, soutiens, dont l'objectif est la recherche, la collecte, le partage de connaissances à destination de l'ensemble de la communauté et du grand public. Il ne s'agit pas d'une association qui apporte une aide personnalisée. On regrette l'anonymat des auteurs.
http://www.reseauborreliose.fr/

Recommandations de la German Borreliosis Society (version anglaise)
http://www.borreliose-gesellschaft.de/Texte/guidelines.pdf

  

Associations de patients

Lyme Sans frontière
Crée en 2002. Plus de 1000 adhérents- Tres active en terme de d'actions de communication, de sensibilisation et d'écoute des patients. Organise les Journées Internationales d’information sur les Maladies Vectorielles à Tiques à strasbourg avec des conférenciers de renom.
http://www.associationlymesansfrontieres.com/

Lyme Net
Lymenet est une association destinée au grand public pour la prévention et le traitement de la maladie de Lyme et autres maladies transmissibles par les tiques. Livres, newsletter, images, photos, liens... En anglais.
Voir le document

France Lyme
L’association France Lyme agit au service des malades et de la société. Elle propose :
– du soutien personnalisé aux malades
– des actions de prévention auprès de tous les publics : grand public, enfants, professionnels, sportifs, etc. à organiser selon vos souhaits.
Voir le site

Fédération Française contre les Maladies Vectorielles à Tiques -FFMVT
Son objectif est de promouvoir les droits des malades, définir les évolutions souhaitables dans la prise en charge des maladies vectorielles à tiques, ce dans une démarche de démocratie sanitaire, avec une étroite collaboration entre malades et professionnels. Son conseil scientifique est présidé par le Pr Perronne.
http://ffmvt.org/

Diagnostic / Traitements

Les méthodes diagnostiques lors de La maladie de Lyme - Pr Christian PERONNE -2014
Voir le document

Les traitements actuels contre la Borreliose Chronique Dr Hopf Seidel - 2013
Voir le document

Lyme disease in China Dr Hopf Seidel - 2015
Voir le document

Maladie de Lyme et co-infections vectorielles à tiques: défis mondiaux dans le contexte d’une
menace de santé publique  Pr Christian PERONNE -2014
« Lyme and associated tick-borne diseases: global challenges in the context of a public health threat.
Voir le document

La maladie de Lyme et les maladies associées -Pr Christian PERONNE- Mars 2016
Voir le document

 

Epidémiologie

Dossier thématique  par l'INVS
L’objectif de ce dossier thématique est de présenter une synthèse de la surveillance de la borréliose de Lyme et des études réalisées par l’InVS et ses partenaires.
Voir le site

Cartographie des morsures de tiques en France
https://sites.google.com/site/tiquesfrance/

Lyme borreliosis in Europe: influences of climate and climate change, epidemiology, ecology and adaptation measure - OMS
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/96819/E89522.pdf?ua=1

An Estimate of Lyme Borreliosis Incidence in Western Europe - Robert A Sykes - 2014
Voir le document

 

Pour vos patients :

Brochure au format PDF de la Dr RATH HEALTH FONDATION
Document clair et concis. Fait le point sur les différents stades de la Borrelia dans l'organisme, les limites de la médecine conventionnelle et l'intérêt de nouvelles stratégies thérapeutiques reposant sur des synergies de micro nutriment.
http://www.associationlymesansfrontieres.com/wp-content/uploads/Lyme_brochure_FR-Dr.-Rath.pdf


Vidéos

 

 

 

 

Illustration en tête du document : By Richard Bartz, Munich Germany Makro Freak (Original text : Richard Bartz, München aka -- de:Benutzer:Makro Freak) [Public domain or CC BY-SA 2.5 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/2.5)], via Wikimedia Commons

Dossier mis à jour le 2 Juin 2016

Descripteur MESH : Borrelia , Maladie , Borrelia burgdorferi , Diagnostic , Maladie de Lyme , Tiques , France , Europe , Patients , Infection , Épidémiologie , Incidence , Sang , Érythème , Peau , Bactéries , Système immunitaire , Recherche , Méthodes , Santé , Doxycycline , Allemagne , Risque , In vitro , Réseau , Santé publique , Acrodermatite , Association , Azithromycine , Biofilms , Caractère , Anticorps , Intention , Sérologie , Conseil , Biologie , Amoxicilline , Ceftriaxone , Antigènes , Fièvre , Tests sérologiques , Qualité de vie , Observation , Arthrite , Femmes , Fièvre Q , Temps , Genou , Médecins , Afrique