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 La
Variole (anglais : smallpox, variola)
Dossier
rédigé par Elisabeth
Faure
Supervision médicale : Pr J. Beytout, Dr O.Baud
et Dr Luc Jeannin
Octobre 2001
Définition
- Un peu d'histoire - Virologie
- Vaccine - Contamination
- Epidémiologie - Evolution
de la maladie - Formes cliniques
- Diagnostic - Traitement.
Pour en savoir plus
La variole comme arme biologique - Dossiers
de fonds - Eradication de la variole
- Le virus de la variole.
 Définition
"La
variole est une maladie infectieuse éruptive redoutable
et immunisante, due à un poxvirus (famille des
Poxviridae)." Définition du Dictionnaire de
Médecine Flammarion. Ces poxvirus sont des virus
de grande taille à multiplication intra-cytoplasmique, stables
à la température ambiante et à la congélation, résistants
à la dessiccation et à certains agents chimiques, à l’origine
d’éruptions pustuleuses (pox en anglais) chez l’homme.
Un
peu d'Histoire
- Les
premières descriptions connues de la variole remontent
au 4ème siècle après Jésus-Christ
en Chine et au 10ème siècle en Asie du sud-ouest.
- La maladie fut importée en Occident au début
du 16ème siècle. Vers la fin du 18ème
siècle en Europe, environ 400 000 personnes mouraient
chaque année de la variole. Elle est ainsi devenue
au 18 ème et 19 ème siècle la plus redoutée
de toutes les maladies, la grande terreur appelée aussi
"petite vérole".
- Le premier
procédé de prévention de la variole a été la « variolisation »,
c’est à dire que l’on inoculait à des sujets sains du pus
provenant de lésions d’un malade atteint de variole.
- En 1798, le médecin anglais Edward Jenner publie
dans An inquiry into the causes and effects of the variolae
vaccine les résultats de son expérience du 14 mai 1796
au cours de laquelle il pratiqua la première vaccination « officielle »
sur un jeune garçon de 8 ans auquel on inocula la variole
à deux reprises sans succès. (la « vaccinifère »
- individu porteur de pustules de vaccine ou de variole et
dont on prélève le pus pour en préparer le vaccin antivariolique-
était une jeune paysanne qui s’était inoculée le cowpox en
trayant les vaches). Il a démontré l'existence d'une immunité
croisée entre le virus du cowpox et celui de la variole et
établi ainsi empiriquement les preuves irréfutables de la
prévention de la variole par le cowpox. Edward Jenner avait
constaté que les vachers qui contractaient une maladie courante
de la vache appelée cowpox résistaient aux épidémies désastreuses
de variole. Ce vaccin s'est montré très efficace et a permis
l'éradication de la maladie dans le monde entier.
- En 1967, l'Assemblée mondiale de la Santé
alloua à l'OMS un budget annuel de 2,4 millions de
dollars pour conduire sur 10 ans une campagne visant à
éradiquer la maladie. Au cours de la première
année du Programme Intensif d'Eradication de la
variole, on dénombrait 131 789 cas de variole dans
44 pays dont 31 dans lesquels la maladie sévissait
de façon endémique (le Brésil, la plupart
des pays d'Afrique sub-saharienne, l'Inde, l'Indonésie,
le Népal et le Pakistan). En réalité,
le nombre de cas réels oscillait entre 10 et 15 millions
annuels pour une population concernée d'environ 1,2
million de personnes.
- La transmission de la maladie fut interrompue en Ethiopie
en 1976, et en Somalie le 26 octobre 1977, date du dernier
cas de variole naturelle.
- Le 29 octobre 1979 , l'OMS déclara la variole éradiquée
de la surface de la terre (1er jour sans
variole). La vaccination fût interrompue le 8 mai 1980.
- La vaccination antivariolique n'est plus pratiquée
en France depuis 1979. Les rappels ne le sont plus depuis
1984. On arrêta de produire le vaccin "Dryvax".
- Le 30 juin 1999, l'OMS a fixé un délai
pour la destruction totale de tous les stocks de virus
estimant que la conservation des souches virales était
dangereuse car si des terroristes s'en emparaient, ils pourraient
déclencher une véritable pandémie.
- Le virus de la variole est aujourd'hui conservé au centre
de contrôle des maladies d'Atlanta (Etats-Unis) et dans un
centre de recherche russe, à Novossibirsk. La France n'en
dispose plus depuis l'an dernier, mais il n'est pas exclu
que certains pays aient conservé la souche.
Virologie
La variole
est due à un virus du groupe des poxvirus. Les
poxvirus sont très répandus dans le monde animal.
Ils font partie du genre orthopoxvirus. Les poxvirus sont
des virus à ADN bicaténaire linéaire
qui se multiplient dans le cytoplasme.
Trois
autres virus de ce genre peuvent aussi infectés l'homme
(monkeypox, vaccinia, and cowpox) causant des lésions
cutanées mais seul smallpox est facilement transmisible
d'homme à homme.
Vaccine
L’inoculation
à l’homme de la vaccine ou Cow pox spontané des bovidés l’immunise
contre la variole. La vaccination provoque la formation d’une
vésicule évoluant vers une pustule qui atteint sa taille maximale
9 jours après l’injection. La cicatrisation laisse place à
une scarification circulaire.
Les
complications possibles sont :
- dermatologiques
(nécroses cutanée, eczéma, urticaire)
- neurologiques (encéphalite)
- autres
(myocardite, péricardite, thrombocytopénie…)
Contamination
La contamination
se fait généralement par contact direct rapproché avec
les sécrétions nasopharyngées. Elle peut, beaucoup plus
rarement, résulter du contact avec les lésions cutanées
(y compris les croûtes) car les virus y sont présents sous
une forme enveloppée qui limite leur pénétration.
Il a
été décrit, de manière exceptionnelle des contaminations
indirectes par des objets contaminés par le virus dans
l’environnement.
On peut
donc envisager une contamination volontaire par un aérosol
de virus qui serait inhalé par la population.
Epidémiologie
On distingue
deux types de variole :
- la variole majeure, variole typique provoquant chez
les personnes non vaccinées un taux de mortalité
de 20% ou plus et pouvant entraîner une cécité,
- et la variole mineure, forme de maladie responsable
d'un taux de létalité inférieur à
1%.
Evolution
de la maladie
1.
Contamination
(Voir chapitre précédent)
2. Incubation
Elle est
latente (8 à 12 jours).
3.
Phase prééruptive
L'iinvasion
(durant 2 à 4 jours) est marquée par un stade
infectieux (un grand frisson, une température élevée,
des vomissements, un délire, un état général
d'emblée très atteint et une éruption
éphémère ou rash).
4. Eruption
Après
la phase prodromique ou pré-éruptive apparaît l’éruption
cutanée dans un délai de deux à quatre jours. Elle
est caractérisée par l'apparition de macules, puis de papules,
enfin de vésicules et de pustules qui touchent les muqueuses
(énanthème) de la cavité buccale, des voies respiratoires,
voire de la cornée pouvant entraîner ainsi une cécité et la
peau (exanthème). Elle se caractérise par une évolution en
une seule poussée centrifuge qui peut toucher la paume et
la plante des pieds mais qui respecte relativement le thorax,
les cuisses et l’abdomen. Ces lésions passent par le stade
de macule, de papule, de vésicule et de pustules toujours
enchâssées profondément dans le derme. Les pustules évoluent
vers une forme croûteuse en deux semaines qui laisse des cicatrices
indélébiles après la chute des croûtes. L’évolution est cependant
variable pouvant aboutir au décès.
Formes
cliniques
Deux formes
cliniques posent un problème diagnostique en l'absence de
lésions cutanées typiques :
- la forme hémorragique
Elle peut se rencontrer à tous les âges et dans les deux sexes.
Elle conduit au décès au 5e-6e jour après le début de l'éruption
et s'accompagne d'une période d'incubation plus courte.
- la forme maligne
C'est une forme rare qui est caractérisée par des lésions
confluentes qui ne parviennent pas au stade de pustules. Elle
se voit chez des sujets immunodéprimés.
Diagnostic
- Le
diagnostic est essentiellement clinique. Il est fondé
sur les caratéristiques de l'éruption et l'épidémiologie.
- La confirmation biologique : mise en évidence
directe des poxvirus dans le liquide des vésicules
ou dans les cro ûtes par microscopie électronique
par coloration ou de ses antigènes par immunoflurescence
ou électrosynérèse. Un isolement est
possible sur cultures cellulaires. La sérologie n’a aucun
intérêt diagnostique (uniquement épidémiologique).
- Le diagnostic différentiel : la variole peut
être confondue avec une varicelle grave (la coexistence de
vésicules d'âges différents et relativement superficielles
comparativement à celles de la variole est en faveur d'une
varicelle) et avec l'infection à virus monkeypox (si l'anamnèse
retrouve un séjour en Afrique et si la clinique retrouve de
volumineuses adénopathies, le diagnostic est en faveur d'une
infection à monkeypox).
Traitement
- Il n'existe à ce jour pas
de traitement curatif contre la variole. Les traitements
utilisés sont des traitements symptomatiques qui n'ont
pour but que de réduire les complications et/ou infections
secondaires comme les hémorragies, la gangrène..
- Des médicaments antiviraux sont parfois utilisés pour prévenir
le développement de la variole mais ils sont en général donnés
directement après exposition de la personne à la maladie.
- Des antibiotiques peuvent être prescrits si les pustules
du rash sont infectées.
- Le VIG (Vaccinia immune globuline) est utilisé pour
traiter les complications de la vaccination contre la variole.
Le VIG peut aussi être prescrit aux personnes exposées à la
variole comme moyen prophylactique. Cependant, le VIG a besoin
d'être administré avant que les lésions commencent à se développer
et il est encore plus efficace quand il est donné au moment
même de la vaccination contre la variole.
- Les seules possibilités de
lutte contre la variole sont la vaccination préventive
et l’isolement des malades.
· Vaccination
– immunité
Si la variole laisse une immunité définitive, on ne sait pas
en revanche, combien de temps les sujets vaccinés par la vaccine
(virus dérivés du cowpox de la vache) sont protégés. Théoriquement
cette vaccination dite
« jennérienne » par un virus animal modifié protège contre
la maladie grâce à une immunité croisée pendant une dizaine
d’années. La vaccination antivariolique n’est plus obligatoire
en France (loi du 30/05/1984) ; le certificat de vaccination
internationale n’est plus exigé.
· Au
delà de la vaccination, l’isolement des cas est essentiel.
Avec la variole, quand le malade devient contaminant par ses
sécrétions nasopharyngées, il est généralement déjà alité
du fait des signes généraux qui ont débuté les jours précédents.
Pour
en savoir plus
La variole
comme arme biologique
Selon
le biophysicien Steven Block (université Stanford de Californie),
la variole est la «bête noire de la guerre bactériologique
pour tous les pays développés : tout ce qu'il faudrait, explique-t-il,
c'est quelques individus infectés. Si quelqu'un disséminait
le virus dans le système d'aération d'un vol international,
où les gens respirent l'air recyclé, cela infecterait de très
nombreux passagers qui, à leur tour, pourraient infecter de
nombreuses personnes au sol».
Variole
et armes biologiques : de nouvelles recherches sont financées
par le gouvernement américain
SAINT LOUIS, USA - 15/03/2000 - Le gouvernement américain
relance des recherches sur le vaccin contre la variole pour
répondre à d'éventuelles menaces bioterroristes. Le virus
de la variole est considéré comme un support de choix pour
le développement d'armes biologiques. Pourtant, l'éradication
de la variole dans le monde a conduit à un arrêt de la production
du vaccin "Dryvax".
Voir le document
Plan
Biotox : dossier de presse
Communication de Bernard Kouchner - Arrêté du
22 septembre 2001 portant sur les listes des substances vénéneuses
- Arrêté du 22 septembre 2001 relatif à
la mise en oeuvre l’importation, l’exportation,
la détention, la cession à titre gratuit ou
onéreux, l’acquisition et le transport de certains
agents responsables de maladies infectieuses, micro-organismes
pathogènes et toxines - Procédure relative au
signalement à l’autorité sanitaire de certaines
maladies (fiche DGS) - Actions de mobilisation des hôpitaux.
Sur le site du ministère de la santé, 5 octobre
2001.
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Questions
/ réponses sur les risques bioterroristes : la variole
Quels risques avec la variole ? Existe-t-il un traitement
contre la variole ? Peut-on se faire vacciner contre la variole
? Les personnes autrefois vaccinées contre la variole
sont-elles encore immunisées ? L'ancien vaccin contre
la variole aurait-il des effets secondaires graves ?
Par l'Institut Pasteur, 12 octobre 2001.
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Smallpox
as a Biological Weapon : Medical ans Public Health Management
(site en anglais)
Recommandations développées par des experts
en cas d'utilisation de la variole comme arme biologique.
Méthode de consensus, histoire et potentiel bioterrorisme,
épidémiologie, microbiologie, pathogénèse
et présentation clinique, diagnostic, thérapie,
contrôle de la postexposition à l'infection,
épidémiologie à l'hôpital et contrôle
de l'infection, administration du vaccin et complications,
décontamination, recherche. Document disponible au
format pdf. JAMA. 281;2127-2137, June 9, 1999.
Voir le document
Dossiers de
fond
Informations
générales sur les maladies : Variole
Impact de la vaccination dans le monde - La maladie - Données
épidémiologiques - Historique de la vaccination
- Evolution des vaccins - Indications de la vaccination.
Par Aventis Pasteur.
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La
Variole
Aspects cliniques - Observations de Jenner - Rôle des
médecins militaires français au XIX ème
siècle - Création des instituts vaccinogènes
dans les colonies - Mise au point du vaccin sec, recul général
de la maladie - Eradication et période actuelle. Sur
le site de l'Asnom, Amicale de Santé Navale et d'Outre-Mer.
Voir le document
Sept
maladies maîtrisées par le vaccin
Deux cents ans après la découverte du vaccin par le médecin
anglais Edward Jenner, la vaccination peut se flatter d'avoir
sauvé des millions de vies dans le monde. Jusqu'à présent,
une seule maladie, la variole, a été éradiquée par les vaccins,
épargnant quelque cinq millions de vies par an.
Par l'Unicef, 1996.
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Sites en anglais
Smallpox
Qu'est-ce que c'est ? Qui attrape la variole ? Quels sont
les symptômes de la variole et combien de temps après
exposition apparaissent-ils ? Quel est le traitement ? Comment
le prévient-on ?
Par Utah Department of Health - Bureau of epidemiology, ao ût
2001.
Voir le document
Smallpox
(AKA : Variola)
Histoire, classification, morphologie, génome, cycle
de vie, pathogénèse de l'infection, immunologie,
diagnostic, caractéristiques cliniques, épidémiologie...
Cours avec liens vers sites référents. Voir le document
Smallpox
Introduction, histoire, pathologie, traitement, prévention,
éradication, références.
Voir le document
Smallpox
: Clinical and Epidemiologic Features
Clinical and Epidemiologic Characteristics of Smallpox - Smallpox
Vaccination.
Emerging Infectious Diseases - Vol. 5, No. 4 July–August.
Voir le document
Eradication
de la variole
Une
première mondiale : l'éradication de la variole
L'éradication de la variole constitue la réussite la plus
célèbre de l'OMS, celle qu'on cite le plus fréquemment en
exemple...
Lutter contre les maladies et les prévenir - Eradication ou
élimination des maladies - Normes et étalons - Salubrité de
l'environnement - Développement des ressources humaines autochtones
en faveur de la santé - Cadre conceptuel du développement
de la santé.
Voir le document
L'éradication
de la variole : menaces persistantes et développements
nouveaux
" L'éradication globale de la variole, solennellement
proclamée par l'OMS en 1980, si elle a permis de sauver
des millions de vies humaines, a aussi entraîné
l'arrêt progressif des vaccinations et revaccinations
antivarioliques dans le monde et, corrélativement,
la disparition progressive de l'immunité des populations
vis-à-vis de plusieurs orthopoxvirus...".
Article paru dans Virologie, Vol. 2, N°1, Janvier-Février
1998.
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Le virus de
la variole
Poxvirus
Virus de la variole et de la vaccine : multiplication, antigènes,
pouvoir pathogène, vaccination. Autres poxvirus humain,
diagnostic biologique.
Voir le document
Des
experts recommandent la poursuite de recherches sur le virus
de la variole
"Dans une résolution adoptée en mai 1999,
l'Assemblée mondiale de la Santé a fortement
réaffirmé sa décision de détruire
les stocks restants de virus variolique mais autorisé
le maintien temporaire de ces stocks jusqu'en 2002 au plus
tard, sous réserve d'un examen annuel de la situation,
afin de permettre le cas échéant la poursuite
de travaux de recherche internationaux sur le virus variolique."
Communiqué de presse de l'OMS / 77, 10 décembre
1999.
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