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 Le
Diabète Sucré
Rédaction : Elisabeth
Faure, Mars 2002
Validation : Dr Laurent Labrèze
Sommaire :
Définition
Epidémiologie
Diagnostic et dépistage du diabète
Prise en charge du patient diabétique
Principales complications
Pour en savoir plus
Les
associations
 Définition
"Le diabète sucré
est une affection chronique,
caractérisée par une
insuffisance absolue ou relative de la sécrétion
en insuline (1), dont l'une
des conséquences est l'hyperglycémie
(permanente dans le nycthémère
ou seulement post-prandiale) qui peut s'accompagner ou non
de glycosurie (2)"
- Dictionnaire de Médecine Flammarion.
On dit qu'une personne est diabétique quand son taux
de glucose dans le sang (ou glycémie), à jeun,
est supérieure à 1,26g/l ou 7 mmol/l.
Ce chiffre a été retenu par les experts parce
que c'est à partir de cette valeur seuil qu'apparaît
le risque de survenue de complications microvasculaires.
(1)
L'insuline est une hormone hypoglycémiante
qui agit lorsqu'il y'a une augmentation de l'utilisation
tissulaire du glucose. La teneur du sang en glucose ou la
glycémie est normalement comprise entre 0,8 et 1g/l.
Quand la glycémie augmente, le pancréas agit
en sécrétant l'insuline qui aura alors pour
rôle de ramener le taux à la normale. Une insuffisance
en insuline provoque donc une accumulation de sucre dans le
sang, laquelle se traduit par un diabète.
(2) Glycosurie : présence
de glucose dans les urines excédant les simples traces
normalement présentes dans les urines de l'homme sain.
Classification
du diabète sucré (source : OMS)
On distingue deux formes principales
de diabète :
- le diabète
insulinodépendant
ou diabète sucré de type I qui survient
lorsque le pancréas ne produit pas l'insuline indispensable
à la survie. Dans ce cas, il faut administrer l'insuline
pas injection. Le type I est plus fréquent chez l'enfant
et l'adolescent et concerne 10 à 15 % des diabétiques.
> On note des antécédents chez les parents
de premier degré dans 8% des cas, un peu plus souvent
du côté parternel.
> On note également une proportion non négligeable
de sujets ne présentant ni le phénotype HLA
DR3, ni le phénotype HLA DR4.
Le déterminisme génétique existe donc.
> Les mécanismes d'action mettraient probablement
en jeu une auto-immunité dirigée contre les
cellules de Langerhans du pancréas, et entraînant
donc une baisse de la sécrétion d'insuline.
- le diabète
non insulinodépendant
ou diabète de type II qui survient lorsque
l'organisme est incapable de fournir assez d'insuline pour
répondre aux besoins ou d'utiliser comme il convient
l'insuline produite. Cette affection peut-être maîtrisée
par un régime alimentaire spécial, des médicaments
par voie orale et des exercices physiques systématiques.
Le diabète de type II touche avant tout l'adulte, et
il s'agit de loin la forme la plus fréquente de diabète,
présente chez 85 à 90 % de tous les diabétiques.
Il peut être décrit en trois étapes principales
:
> la prédisposition : elle obéit à
des facteurs génétiques et environnementaux,
> la maladie déclarée non encore compliquée
: au cours de cette période, le contrôle de la
glycémie est encore possible et efficace,
> l'apparition des complications dégénératives
communes à toutes les formes de diabètes et
des déficiences graves (cécité, amputation,
insuffisance coronarienne...).
Autres diabètes :
- diabète sucré
lié à la malnutrition
- autres types de diabètes associés à
certains états et syndromes : affections pancréatiques,
affections d'étiologie virale, affections provoquées
par un médicament ou une substance chimique, anomalie
de l'insuline et de ses récepteurs, syndrome d'origine
génétique...
- diabète insipide lié à une réduction
ou suppression de la sécrétion d'hormone antidiurétique
(ADH). Il se traduit par une polyurie mais sans hyperglycémie.
Epidémiologie
Le diabète concerne
en France environ 3 millions de personnes :
- 150 000 diabétiques de type I,
- 250 000 diabétiques de type II traités par
insuline,
- 1 500 000 diabétiques de type II traités par
antidiabétiques oraux,
- 300 000 diabétiques de type II traités par
mesures hygiéno-diététiques,
- 800 000 diabétiques de type II méconnus et
non traités, essentiellement
du fait d'une symptomatologie peu bruyante.
Et les prévisions ne
sont pas bonnes : les épidémiologistes annoncent
que le nombre de diabétiques dans le monde pourrait
doubler d'ici 2005. Une augmentation qui peut s'expliquer
à la fois pour des raisons sociologiques liées
au mode de vie, pour des raisons démographiques comme
l'allongement de la durée de vie et pour des raisons
médicales liées à un meilleur dépistage.
Toutes formes confondues, il est intéressant de noter que
la fréquence des diabètes dans la population augmente rapidement
à partir de 45 ans pour culminer entre 55 et 75 ans.
Diabète
non insulino dépendant ou de type II
- La prévalence du diabète
de type II augmente dans notre pays de 5 à 6 % par
an.
- Environ 60% des diabétiques
de type II présentent une obésité.
- Environ 50% d'entre eux souffrent d'une hypertension artérielle,
- et 30% bénéficient d'un traitement pour une
dyslipidémie.
- La moyenne d'âge
des patients diabétiques de type II est d'environ 65
ans.
Diagnostic
et dépistage du diabète
Critères
de diagnostic
L'OMS a défini deux
principaux critères de diagnostic :
- Dosage de la glycémie
plasmatique à jeun en laboratoire après
8 à 12 heures de je ûne
> si la glycémie à jeun est inférieure
à 1,10 g/l, le sujet est "normal",
> si la glycémie à jeun est supérieure
à 1,26 g/l, le sujet est diabétique,
> si la glycémie à jeun est comprise entre
1,10 et 1,26 g/l, le sujet est classé comme atteint
d'hyperglycémie à jeun (intolérance au
glucose). Ces sujets ne sont pas diabétiques mais sont
à haut risque de le devenir en l'absence de mesures
hygiéno-diététiques.
Pour les valeurs limites, il
est indispensable, avant de poser un diagnostic, de confirmer
en faisant faire un nouveau dosage quelques semaines plus
tard.
- Dosage de la glycémie
mesurée deux heures après l'administration par
voie orale d'une dose d'épreuve de 75g de glucose
(glycémie post prandiale). Le problème dans
cette méthode est que les valeurs limites fixées
(deux heures après charge) proviennent d'études
épidémiologiques portant sur un nombre d'individus
relativement faible.
Dépistage
Le dépistage du diabète
doit être ciblé c'est à dire réservé
aux sujets à haut risque d'être ou de devenir
diabétiques de type II. Le but est donc de repérer
les sujets à risque. Le diabète de type
II survient habituellement après l'âge de 40
ans. C'est donc chez des sujets ayant atteint ou dépassé
cet âge qu'il doit être recherché.
Doivent aussi être dépistés :
- les sujets ayant un membre de leur famille atteint de diabète,
- les sujets hypertendus sous traitement médicamenteux
fréquemment en surpoids.
Prise
en charge du patient diabétique
La prise en charge d'un patient
diabétique est difficile car c'est une longue maladie.
Son traitement quotidien altère profondément
la qualité de vie du diabétique. Il faut qu'il
soit global, dirigé contre tous les facteurs de risque,
pour prévenir les complications micro et macro-vasculaires
de la maladie.
Les outils
de prise en charge : principes hygiéno-diététiques
(source : Anaes)
- réduction de l'excès
pondéral : "des régimes modérément
restrictifs entraînent de meilleurs résultats
à long terme et induisent moins d'effets secondaires
que les restrictions alimentaires sévères"
(niveau de preuve C).
- répartition des nutriments : concernent à
la fois les patients en surpoids et les patients à
poids normal (accord d'expert). La répartition recommandée
entre les apports respectifs des glucides et des lipides alimentaires
doit tenir compte du profil des habitudes alimentaires du
patient (niveau preuve C).
- l'observance diététique : il est recommandé
pour l'améliorer d'assurer un suivi diététique
régulier et de coupler aux conseils diététiques
des conseils d'activité physique (accord d'expert).
- l'activité physique : la pratique d'une activité
sportive est recommandée dans les cas où elle
est applicable (niveau de preuve C).
Stratégie
de prise en charge (source : Anaes)
- 1ère
étape : non pharmacologique
Quand par exemple un diabète
de type II est diagnostiqué, on a recours tout d'abord
à un traitement non pharmacologique. Pendant 4 à
6 mois, le patient diabétique doit respecter les régles
hygiéno-diététiques citées ci-dessus
: régime réduisant les aliments gras, les boissons
sucrées et alcoolisées, la reprise d'une activité
physique régulière pendant 30 à 45 minutes,
3 à 4 jours par semaine. Ceci permettra une perte de
poids et une significative réduction des valeurs glycémiques,
tensionnelles et lipidiques. En cas d'échec après
4 à 6 mois, il faut alors opter pour un traitement
médicamenteux.
- 2ème
étape : monothérapie orale
On dispose actuellement de
médicaments antidiabétiques actifs par voie
orale à action hypoglycémiante :
Hypoglycémiants per os
- Biguanides : ils améliorent la sensiblité
à l'insuline.
- Sulfamides hypoglycémiants : ils stimulent la sécrétion
d'insuline et ont une activité hypoglycémiante
plus marquée.
- Inhibiteurs des a-glucosidases : ils ont une activité
hypoglycémiante plus faible.
- Insulino-secrétagogues (glinidines) : ils sont surtout
actifs sur l'hyperglycémie post prandiale.
Ces médicaments utilisés
en monothérapie permettent d'obtenir un contrôle
glycémique correct qui est évalué tous
les 4 mois par un dosage de l'hémoglobine glyquée
(HbA1c).
- l'objectif optimal à atteindre est une valeur d'HbA1c
inférieure ou égale à 6,5%
- lorsque l'HbA1c se situe entre 6,6 et 8% sur deux contrôles
successifs, une modification du traitement peut-être
envisagée en fonction de l'appréciation par
le clinicien du rapport avantages/inconvénients du
changement de traitement envisagé
- lorsque l'HbA1c est supérieure à 8% sur deux
contrôles successifs, une modification du traitement
est recommandée (accord professionnel).
- 3ème
étape : bithérapie orale
En cas d'échec primaire
ou secondaire de la monothérapie orale initiale, il
est recommandé de prescrire une bithérapie orale
c'est à dire d'associer entre elles deux classes d'hypoglycémiants.
- biguanides et sulfamides,
- biguanides et inhibiteurs des a-glucosidases,
- sulfamides et inhibiteurs des a-glucosidases.
- 4ème
étape : insulinothérapie
Si un diabétique de
type II demeure mal équilibré, il faut passer
à un traitement par l'insuline. L'insulinothérapie
permet d'obtenir une amélioration nette du contrôle
glycémique. Si ce n'est pas le cas, on peut associer
à l'insulinothérapie la prescription de biguanides
qui en potentialisent l'action.
Prise en
charge globale du risque cardiovasculaire (source :
AFSSAPS)
La correction de l'hyperglycémie
n'est pas le seul élément à prendre en
compte. Il y'a aussi la nécessaire prise en charge
globale du risque cardiovasculaire.
- l'arrêt du tabac est impératif : le
traitement des patients dépendants fera appel prioritairement
aux dispositifs transdermiques de nicotine (niveau de preuve
C).
- l'hypertension artérielle même légère
doit être traitée : l’utilisation des bêta-bloquants,
des diurétiques ou d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion
est recommandée en traitement de première intention de l’hypertension
artérielle (niveau de preuve A).
- traiter les anomalies lipidiques : le traitement
de la dyslipidémie fait appel en prévention cardiovasculaire
primaire et secondaire, aux statines en cas d’hyper LDL-cholestérolémie
(isolée ou associée à une hypertriglycéridémie < 3 g/l) et
aux fibrates en cas d’anomalie prédominante des triglycérides
(> 3 g/l) isolée ou associée à une hypercholestérolémie.
- bénéficier d'un traitement anti-agrégant
plaquettaire pour les diabétiques atteints de complications
cardiovasculaires ou à haut risque d'en être
atteint : l’aspirine à la dose de 75 mg à 160 mg/jour est
recommandée en prévention (niveau de preuve A).
- L’utilisation de bêta-bloquants est recommandée chez le
diabétique de type 2 coronarien et après infarctus du myocarde.
- La prévention et le traitement de la micro-angiopathie
diabétique (rétinopathie et néphropathie) reposent sur
un équilibre glycémique et un contrôle tensionnel stricts.
Principales
complications
Complications
aiguës du diabète insulino-dépendant :
Ces sont des urgences métaboliques
(malaise voire comas) par hyperglycémie et acidocétose
(insuline non prescrite ou insuffisament dosée) mais
aussi par hypoglycémie résultant de l'administration
de quantités inadaptées d'insuline.
Complications
chroniques et dégénératives des diabètes
:
- la rétinopathie
diabétique qui est la principale cause de
cécité et de troubles visuels,
- l'insuffisance rénale liée
à la gravité et à la durée de
la maladie,
- la cardiopathie responsable
dans les pays industrialisés de 75 % des décès,
- les neuropathies diabétiques
qui sont probablement les complications les plus courantes
du diabète. Selon certaines études, 50 % des
diabétiques voir plus en souffrent à des degrés
divers,
- l'ulcération
des pieds et l'amputation.
Pour
en savoir plus sur le diabète
Dépêches
d'actualité
Toutes
les dépêches de caducee.net sur le diabète
Recommandations
Recommandations
de l'ALFEDIAM (Association de langue française pour
l'étude du diabète et des maladies métaboliques)
Les
textes ci-dessous sont établis par des comités
d'experts et validés par les membres des conseils d'administration
et scientifiques de l'ALFEDIAM.
- Dyslipidémies
du Patient Diabétique
- Diabète
et Anesthésie : prise en charge du diabétique en période opératoire
- Auto-surveillance
glycémique chez le diabétique
- Mise
à l'insuline du diabétique non insulino-dépendant (diabétique
de type 2)
- Nutrition
et Diabète
- Coronaires
et Diabète
- Hypertension
Artérielle et Diabète 1ère Partie : Etat de la Question
- Hypertension
Artérielle et Diabète 2ème Partie : Recommandations
- Dépistage,
surveillance et traitement de la rétinopathie diabétique
- Grossesse
et contraception chez la femme diabétique. Diabète gestationnel
- Le
pied diabétique
- Neuropathie
autonome chez le diabétique
- L'hypoglycémie
du patient diabétique
- Neuropathie
diabétique périphérique
- Activité
physique et Diabète
- Artériopathie
des membres inférieurs chez le diabétique
- "Recommandations
pour le diagnostic, la prévention et le traitement de l’obésité
" de l’ALFEDIAM, l’AFERO et la SNDLF
Recommandations
de l'ANAES (l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation
en Santé)
-
Stratégie
de prise en charge du patient diabétique de type 2 à l'exclusion
de la prise en charge des complications
- Suivi
du patient diabétique de type 2 à l'exclusion du suivi des
complications
Recommandations
de la CNAM (Caisse Nationale de l'Assurance maladie)
-
Programme de Santé Publique : Diabète de type 2
Evolution de la prise en charge des diabétiques non insulino
traités entre 1998 et 2000.
En ligne sur le site de la Cnamts depuis le 7 mars 2002.
Recommandations
de l'AFSSAPS (Agence Française de Sécurité
Sanitaire des Produits de Santé)
-
Traitement médicamenteux du diabète de type
2
Recommandations de bonne pratique, février 1999.
Par l'Agence française de sécurité sanitaire
des produits de santé.
Dossiers
sur le diabète
- Généralités
Diabètes
Les différents diabètes, les trois enjeux des
diabètes, propositions.
Rapport adopté en mai 1998 qui analyse les principaux points
forts et points faibles de la prise en charge du diabète en
France et propose certaines mesures pour améliorer cette prise
en charge.
Par le Ministère de l'Emploi et de la Solidarité, Haut Comité
de la santé publique, Rapport du groupe de travail.
http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/36_diabet.htm
Les diabètes
Définition de la maladie, groupes cliniques, groupes
à risque statistique, épidémiologie des diabètes
et des complications dégénératives, le diabète non-insulino
dépendant, le diabète insulino-dépendant,
les autres diabètes, histoire et représentations
des diabètes. Dossier élaboré par le
ministère de la santé.
Voir
le site
Le diabète
Qu'est ce que le diabète ? Quelles sont les complications
du diabète ? Existe-t-il une prédisposition
au diabète ? Comment améliorer les traitements
actuels ? Peut-on envisager l'implantation de systèmes
d'administration d'insuline ? Sur le site de la Fondation
pour la Recherche Médicale.
Dossier réalisé en collaboration avec Gérard
Reach (Inserm U. 341, Hôpital de l’Hôtel Dieu de Paris), Philippe
Froguel (CNRS, Institut biologique de Lille), José Timsit
(service d'immunologie clinique - unité de diabétologie, Hôpital
Necker-Enfants Malades de Paris) et Philippe Gallina.
Voir le document
Medline Plus : Diabetes
(en anglais)
Page entièrement consacrée au diabète
avec une multitude de liens sur le sujet.
News, Données du NIH, informations générales,
Thérapie alternative, essais cliniques, "coping",
diagnostic et symptômes, gérer la maladie, nutrition,
prévention et dépistage, recherche, spécificités
du diabète, traitement, dictionnaire/glossaire, la
loi et le diabète, institutions, statistiques, le diabète
chez les hommes, les femmes, les enfants, les personnes âgées.
Dernière mise à jour : 14 mars 2002.
Voir le document
- Santé
publique
Programme d'actions de prévention
et de prise en charge du diabète de Type 2 2002-2005.
Cinq objectifs :
- Prévenir le diabète par le développement d’une politique
nutritionnelle
- Renforcer le dépistage du diabète
- Garantir à tous les diabétiques la qualité des soins
- Améliorer la prise en charge du pied diabétique
- Aider les diabétiques à être acteurs de leur santé
Communiqué de presse, discours de Bernard Kouchner, dossier.
Ministère de la santé, nov. 2001
Le
Programme
- Pour le patient
Liste des dispositifs d'autosurveillance
de glycémie
Ces dispositifs sont destinés aux patients diabétiques utilisateurs
de lecteurs de glycémie dans le cadre de l’autosurveillance
de leur maladie. Cette liste regroupe les dispositifs ayant
fait l’objet d’un enregistrement à l’Afssaps, et ceux déclarés
marqués CE par le fabricant. 22 février 2002.
Voir le document
Enseignement
- Formation
Diabétologie
Diabète : épidémiologie, diagnostic, étiologie - Physiopathologie
du diabète de type 1 - Physiopathologie du diabète de type
2 - Diabète et grossesse (y compris diabète gestationnel)
- Recommandations de l'ANAES - Complications du diabète (type
1 et 2) - Acidose lactique - Acidocétose diabétique - Coma
hyper-osmolaire - La rétinopathie diabétique - Etude du D.C.C.T
: Diabetes Control and Complications Trial Research Group
- Etude de l'U.K.P.D.S : United Kingdom Prospective Diabetes
Study - Traitement du diabète insulino-dépendant ou diabète
de type I - Traitement du diabète de type 2 - Hypoglycémie.
Ressources en ligne de la faculté de médecine
du CHU de la Pitié Salpêtrière : polycopiés,
questions d'internat 1999-2000.
Voir le document
Mellitis
Site qui se consacre à l'enseignement de la diabétologie
: manuel (épidémiologie du diabète, physiopathologie,
aspects cliniques, complications, traitements, prise en charge,
nutrition), aspects nutritionnels du diabète, information
et formation des patients diabétiques, adresses utiles.
Voir le document
Métabolisme glucidique
Le point sur les hypoglycémies et le diabète sucré de l'enfant.
Cours à l'usage des étudiants. Par C. Jézéquel
de l'Institut Mère Enfant, annexe pédiatrique, hôpital
sud de Rennes.
Voir le document
Rétinopathie
diabétique
Rétinopathie
diabétique
Généralités, historique, classification
des diabètes, étiopathogénie, conséquences
de la rétinopathie diabétique, anomalies du
fond d'oeil, dépistage et surveillance de la RD, traitements,
cas particulier, bibliographie.
Par le syndicat national des ophtalmologistes de France.
http://www.snof.org/maladies/diabete.html
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