imgL'interruption volontaire de grossesse (IVG) (1/2)

Rédacteurs : Elisabeth Faure, Août 2000 et Christiane Perbet, novembre 2001
Actualisation et validation : Docteur Luc Jeannin, décembre 2001     

Définition
Quelques chiffres
Réglementation française
Réglementation européenne
L'IVG médicamenteuse
L'IVG chirurgicale
La contragestion ou contraception d'urgence
Pour en savoir plus : les sources Internet, les textes de loi.

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img Définition & Généralités

- L'Interruption Volontaire de Grossesse n'est pas une méthode contraceptive mais l'aboutissement inéluctable d'une contraception mal conduite. Elle signe l'échec d'une des méthodes contraceptives destinées à éviter aux femmes d'être enceintes quand elles n'en ont pas le désir.
- Elle est le plus souvent la conséquence de situation de rupture sociale (révolte, violence, crime,...)
- Il existe deux techniques d'IVG disponibles actuellement : l'IVG médicamenteuse et l'IVG "dite chirurgicale" par aspiration.
- L'autorisation de pratiquer les IVG date en France de 1975, grâce à une loi : "loi veil" portant le nom de la ministre Simone VEIL qui la proposa et la defanda sous la présidence de Valery Giscard D'ESTAING.
- L'évolution récente d'autoriser la réalisation d'IVG jusqu'à quatorze semaines d'aménorrhée (au lieu de douze précédemment) a été motivée par le souci d'adaptation de notre législation sur celle de la plupart des pays européens limitrophes (Belgique, Pays-bas, Grande-Bretagne) et celui de réduire autant que faire se peut ce nombre élevé de 5 000 femmes françaises qui doivent aller interrompre leur grossesse hors delai légal dans un autre pays que la France avec toutes les contraintes que cela suppose (co ût - mauvaises conditions psychologiques entourant cet acte - problèmes culturels et linguistiques - etc...)

imgQuelques chiffres sur l'IVG en France

- Avant la légalisation de l'IVG en 1975, deux femmes mouraient en moyenne chaque mois des suites d'avortements clandestins
- En 1998, d'après les chiffres de la DREES, le nombre dIVG sétablit à 214 000 soit 6 % de plus quen 1990, ce qui correspond à une IVG pour trois naissances. Cette augmentation concerne surtout les jeunes et très jeunes femmes.
- Près de 75 % des avortements en France sont pratiqués avant la 8ème semaine.
- Parce qu'elles ont dépassé le délai légal ou parce qu'elles sont mineures, 5 000 françaises partent chaque année à l'étranger pour avorter.
- 64 % des IVG sont réalisées dans le public et 36 % dans le privé.
- En 1997, l'IVG chirurgicale a été utilisée dans 81 % des interventions (75 % d'anesthésie générale).

imgRéglementation française

La loi Veil

- Le 17 janvier 1975,la Loi Simone Veil, alors Ministre de la santé,a été adoptée par l'Assemblée Nationale à 284 voix contre 189. Elle met fin à un combat difficile en légalisant l'avortement en France. Le 18 janvier 1975, cette loi est publiée au Journal Officiel. Elle prévoit que l'IVG doit être pratiquée avant la fin de la 10 ème semaine de grossesse, soit 12 semaines à partir des dernières règles, exclusivement dans les hôpitaux publics et cliniques privées agréées et donc autorisées.
- Le 31 décembre 1982, la loi a été révisée (loi Roudy) et prévoit le remboursement de l'IVG par la sécurité sociale.
- Le 27 janvier 1993, la loi Veil est complétée par la loi Neiertz qui prévoit un délit d'entrave à l'IVG. Elle sanctionne "toute entrave ou tentative d'entrave à l'IVG de deux mois à deux ans de prison ferme, et d'une amende de 2 000 à 30 000 francs".

Rapport Nisand

Le Professeur Israël Nisand est l'auteur, en mars 1999, d'un rapport sur l'IVG intitulé Propositions pour diminuer les difficultés que rencontrent les femmes.
Il met en évidence les difficultés d'accès à l'IVG en France et propose plusieurs mesures pour une meilleure application de la loi Veil. Il a notamment soulevé le problème de la détresse à laquelle sont soumises certaines mineures incapables d'avouer une grossesse indésirée à leurs parents mais aussi la détresse des femmes étrangères exclues par la loi et le désintérêt du service public hospitalier à leur égard.

Nouvelles mesures, loi du 4 juillet 2001

- Allongement du délai de l'IVG à la fin de la douzième semaine de grossesse, soit 14 semaines d'aménorrhée.
- La consultation sociale préalable devient facultative pour les majeures.
- Pour les mineures non émancipées, le principe du consentement du titulaire de l'autorité parentale ou du représentant légal est aménagé. Si elle en fait la demande et persiste dans le refus qu'ils soient consultés, la mineure peut se faire accompagner par une autre personne majeure de son choix.

Obligation du médecin pratiquant l'intervention

Depuis 1976, le médecin pratiquant lintervention doit remplir un bulletin statistique individuel anonyme contenant des informations sur la femme qui avorte et sur lintervention. Cette déclaration est obligatoire pour ne pas rendre lacte illégal. Ces bulletins sont adressés sous pli confidentiel par les établissements hospitaliers aux DRASS qui les transmettent au Ministère de la Santé.

imgRéglementation européenne              

Délai légal du recours à l'IVG :

- jusqu'à 12 semaines d'aménorrhée (10 semaines de grossesse) : Danemark, Grèce, Italie, Norvège

- jusqu'à 14 semaines d'aménorrhée (12 semaines de grossesse) : France, Belgique, Allemagne, Autriche, Luxembourg. Au Portugal et en Finlande la durée maximale pour pratiquer une IVG légale est aussi de 12 semaines de grossesse mais elle est soumise à des conditions très restrictives

- jusqu'à 18 semaines d'aménorrhée (16 semaines de grossesse) : Suède

- jusqu'à la viabilité foetale soit 24 semaines d'aménorrhée (22 semaines de grossesse) : Espagne, Grande-Bretagne, Pays-Bas (conditions très restrictives pour les deux derniers pays)
  
- En Suisse, durant les 12 premières semaines linterruption est non punissable. Il faut une demande écrite de la femme « qui invoque quelle se trouve en situation de détresse ».

- En Irlande, l'avortement est illégal sauf pour sauver la vie d'une femme

nombre de semaines
 
Nombre de semaines limite de grossesse pour pratiquer une IVG en Europe

Age des mineurs nécessitant un accord parental :


- L'Autriche est le pays où l'âge minimal pour recourir à l'IVG sans accord parental est le plus bas : 14 ans. Avant, le consentement des parents demeure obligatoire.
- En Angleterre, les mineures sont tenues de fournir une autorisation jusqu'à ce qu'elles aient 16 ans
- Au Danemark, en Espagne, en France, en Grèce, en Italie et aux Pays-Bas, cet âge est fixé à 18 ans (en france, il peut être aménagé selon les circonstances).
- En Belgique et en Finlande, aucun feu vert des familles n'est exigé
- En France et jusqu'avant juillet 2001, les mineures voulant interrompre leur grossesse devaient obtenir l'autorisation du tuteur légal (un des deux parents).
=>Depuis juillet 2001, l'autorisation parentale n'est plus indispensable pour qu'une "adolescente mineure" puisse interrompre une grossesse pour autant qu'elle se situe dans les délais prescrits par la loi et qu'elle soit accompagnée par une personne adulte responsable lui servant de caution morale. Elles ne pourront pas cependant bénéficier d'une anesthésie générale (souvent demandée à cette âge...) pour des raisons médico-légales qui obligent les anesthésistes a obtenir une autorisation écrite des parents pour endormir un(e) "mineur(e)"...Cela montre une certaine incohérence de la règlementation qui offre aux "adolescentes mineures" l'accès à l'IVG en leur imposant une réalisation dans des conditions discutables de "confort physique et psychologique" et en tous cas en leur restreignant l'accès aux méthodes les plus performantes d'anesthésie.

imgL'IVG médicamenteuse : la RU 486

L'interruption volontaire de grossesse par mode médicamenteux se développe progressivement en France et a représenté 20 % des avortements en 1998, contre 14 % huit ans auparavant, révèle une enquête du ministère de la Solidarité.

L'IVG par méthode médicamenteuse ne peut être pratiquée que pour des grossessede moins de 7 semaines d'aménorrhée (7 semaines à dater du début des dernières règles ou 5 semaines après la fécondation = ovulation théorique).
Elle consiste en la prescription de la pilule abortive RU 486 ou Mifégyne (mifépristone) combinée, 36 à 48 heures plus tard (après la prise de Mifégyne), à une faible dose de prostaglandine qui complète les effets du premier. Cette méthode médicamenteuse assure une expulsion complète de l'embryon dans les heures qui suivent la prise du médicament et dans plus de 95% des cas.
La femme fait "une fausse couche" dans le service hospitalier où elle est prise en charge.
Lorsque cette méthode est utilisée avant la 7ème semaine de grossesse, l'efficacité est grande sans toutefois être totale. Elle est sans effet secondaire marquant et sans intervention chirurgicale. Le risque de complications sérieuses est minime.
Ce n'est que dans un petit nombre de cas qu'elle n'est pas interrompue ou que l'oeuf n'est pas expulsé et il sera alors nécessaire d'avoir recours à une aspiration.
L'IVG médicamenteuse représente une alternative à l'aspiration utérine.
En France, où la méthode est appliquée depuis plus de 10 ans, 85% des femmes environ se décident pour cette méthode si elles ont le choix.

imgL'IVG chirugicale

Cette technique d'IVG par aspiration a un taux de succès très élevé, de l'ordre de 99,7 %.
Elle peut désormais être pratiquée jusqu'à quatorze semaines d'aménorrhée (douze semaines depuis l'ovulation théorique).

En 1997, l'IVG chirurgicale a été utilisée dans 81 % des interventions (75 % d'anesthésie générale)

La méthode la plus courante d'IVG est l'aspiration. Elle consite à vider l'utérus au moyen de sondes creuses (sondes de Karmann) branchées sur un appareil à aspiration.
Elle se déroule ainsi :
- anesthésie locale (injections) autour de l'orifice de l'utérus ou courte anesthésie générale (quelques minutes)
- dilatation du col avec de fines tiges de métal
- introduction d'une canule dans l'utérus pour aspirer son contenu.

L'intervention dure environ 20 à 30 minutes. Dans le premier cas (anesthésie locale) la femme ne reste que trois heures à l'hôpital. Dans le second (anesthésie générale), on la gardera par prudence et obligation légale quatre à six heures après le réveil. Un traitement complémentaire sera prescrit quelques jours après l'opération afin de permettre de chasser les caillots et d'en éviter la formation. Il s'agira d'utéro-contractants ou encore d'une pilule qui préviendra d'une synéchie. On peut aussi prescrire un traitement antibiotique anti-chlamydia en pré et/ou post IVG.

La technique du curetage n'est plus guère utilisée. Le procédé est le même que l'aspiration. Seulement, l'utérus est évacué à l'aide d'une curette, instrument en forme de cuillère.

Complications opératoires de l'IVG

Elles sont rares mais une IVG reste une intervention qui n'est jamais banale même si l'IVG a été rendue légale par le législateur.
Il s'agit dans la majorité des cas de :

- Rétention : l'aspiration effectuée est incomplète. Elle se manifeste pas des pertes de sang plus abondantes, de la température ou des pertes anormales. Dans ce cas, on doit reprendre contact avec son médecin pour voir si il y a lieu de repratiquer une aspiration complémentaire.
- Infection : elle se manifeste par des pertes anormales, des pertes de sang, de la douleur ou de la gêne.

imgLa contragestion ou contraception d'urgence

Abus de langage:

- La fécondation de l'ovocyte par le spermatozoïde qui donne l'ovule ne signe le début de la grossesse qu'au delà du 5ème jour, délai nécessaire au transfert de la trompe (lieu de fécondation) à la cavité utérine (lieu d'implantation et de développement). Tous les produits de la fécondation (ovules) ne s'implanteront pas, c'est ce qui explique en partie que tous les rapports sexuels non protégés ne sont pas suivis de grossesse.
- La finalité de la contraception d'urgence est donc d'empêcher la "nidation" ou implantation de l'oeuf fécondé (ovule) dans la cavité utérine et pas de prévenir la fécondation.
- Les méthodes disponibles ne sont donc pas plus contraceptives (la fécondation a déjà eu lieu) qu'abortives (la gestation = grossesse n'est réelle qu'une fois l'oeuf implanté). C'est donc à tord et cela constitue un abus de langage que d'appeler ces méthodes CONTRAGESTIVES d'urgence contraception d'urgence.

Les différentes méthodes de contraception d'urgence disponible en france:

Quand on parle de contraception d'urgence, il n'est fait trop souvent référence qu'aux deux "médicaments" mis récemment sur le marché et appelé à tord "pilules du lendemain". Or cette confusion fautive oublie deux autres moyens disponibles et au moins aussi performants voire plus que sont le stérilet et le RU486 (mifépristone) :
- le stérilet au cuivre (Gyne-T380) peut être utilisé jusqu'au 19ème jour du cycle en cours (ou jusqu'au 5ème jour après l'ovulation calculée) et ce quel que soit le nombre de rapports sexuels protégés ou non.
Son efficacité est de l'ordre de 100%, le recours à un médecin expérimenté est nécessaire pour la mise en place de ce DIU (dispositif intra-utérin) qui pourra servir ensuite de contraception permanente.
- le RU 486 (mifépristone) ou "pilule abortive" peut être utilisée jusqu'à 5 jours après le rapport non protègé avec la même efficacité de l'ordre de 100%. Elle ne dispose pas de l'AMM et n'est donc pas actuellement délivrée dans cette indication en France.

La contraception d'urgence orale disponible en france:

Appelée à tord "pilule du lendemain", c'est bien d'une contraception d'urgence dont il s'agit (appelée post-coïtale par les médecins = après rapports supposés fécondants) puisqu'un rapport sexuel "finalement non protègé" peut survenir à tout un chacun.
Si elle permet de réduire les risques de grossesse, 72 heures maximum après un rapport non ou mal protégé (en particulier en cas d'échec d'une méthode contraceptive mécanique), elle n'est cependant pas efficace à 100% et laisse une place non négligeable à l'incertitude, ce qui en fait bien une contraception de dernier recours qui reste une méthode occasionnelle.
Elle ne doit, en aucun cas, se substituer à une contraception régulière. Cette contraception est exclusivement prévue pour ces situations d'exception et ne doit en aucun cas être utilisée de façon régulière. Son efficacité est inférieure à celle des contraceptifs oraux estroprogestatifs. Le taux de grossesse observé est de l'ordre de 1 à 2 %.
Cette méthode ne permet pas d'éviter une grossesse dans tous les cas, surtout si la date du rapport non protégé est incertaine. En cas de doute (plus de 5 jours de retard des règles ou saignements anormaux à la date prévue des règles, symptômes de grossesse), il est impératif de vérifier l'absence de grossesse par un test de grossesse.

Deux types de produits sont en vente :
- Tetragynon® qui est une combinaison doestrogène et de progestatif en quatre comprimés. L'efficacité contragestive est de l'ordre de 97%. La présence d'oestrogènes dans sa composition lui créé quelques contre-indications peu nombreuses (antécédents de phlébite et/ou embolie pulmonaire - grossesse extra-utérine [GEU] - migraines). Il ne sera délivré que sur prescription médicale en pharmacie et dans les centres de plannification. Le remboursement est de 65% par la sécurité sociale.
- NorLevo® qui ne contient qu'un progestatif en deux comprimés à une efficacité légèrement supérieure de l'ordre de 99%. Les contres-indications sont moins nombreuses du fait de l'absence d'oestrogène dans sa composition et se limitent aux insuffisances hépatiques (porphyrie aiguë ou insuffisance hépatique sévère) rares. Il est en vente libre (sans prescription médicale) en pharmacie et dans les centres de planning familial publics. Les infirmières scolaires peuvent le délivrer aux mineures sans autorisation parentale (loi du 13 décembre 2000).

Utilisée par près de 800 000 femmes en France depuis sa commercialisation de 1999, ces moyens nouveaux de prévenir une grossesse non désirée répondent à une demande et donc un besoin réel.

 

 
 
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