Les rétinopathies pigmentaires

Rédaction : Antoinette Jordan-Meille, mai 2002.
Validation : Dr. Laurent Labreze.

Sommaire

Introduction
Quelques données épidémiologiques
Mode de transmission
Syndromes associés
Diagnostic
Traitement et recherche
Pour en savoir plus

Introduction

Les rétinopathies pigmentaires forment un ensemble hétérogène de maladies génétiques ayant des caractéristiques communes qui consistent en une dégénérescence progressive des cellules photoréceptrices de la rétine : les cônes et les bâtonnets. Il en un résulte un affaiblissement irréversible de la vision périphérique. Il existe plusieurs formes cliniques notamment en ce qui concerne l'âge de début, l'aspect du fond de l'oeil et d'autres manifestations cliniques associées. La forme la plus fréquemment rencontrée étant la rétinite pigmentaire (retinitis pigmentosa en anglais) qui doit son nom au fait que, dans de nombreux cas, des pigments typiques se forment sur la rétine (scotomes). On associe souvent par extension le terme de rétinite pigmentaire (RP) à celui de rétinopathie pigmentaire.
Illustration d'une rétinopathie pigmentaire sur le site Ophimage.net

Quelques données épidémiologiques

Ces pathologies sont des maladies rares qui affectent :

• Trente mille personnes en France,
• environ quatre cent mille personnes en Europe,
• 100 000 personnes aux Etats-Unis,
• Environ une naissance sur 3000 en Australie.

Sources : Association IRRP, Fondation américaine Fighting Blindness, Association Rétina Australia.

Mode de transmission

Les différents modes de transmissions héréditaires sont :

• Le mode autosomique récessif. L'enfant n'est affecté par cette maladie que s'il hérite de ces deux parents du gène présentant la mutation responsable de la RP.
  
  
• Le mode autosomique dominant. Un enfant a une probabilité de 50 % d'être atteint de la maladie si l'un de ses parents est porteur d'un gène autosomique dominant présentant la mutation de la rétinite pigmentaire.
  
  
• Le mode X-chromosomique récessif. Ce processus d'hérédité n'affecte que les hommes et n'est transmis que par les femmes.
  
  
• Le mode digénique. Forme d'hérédité dominante dans lequel un enfant ne peut être affecté de la maladie que si deux différents gènes responsables de la RP (la périphérine et Rom I) lui sont transmis simultanément par son père ou sa mère.
  
  
• Le mode mitochondrien. C'est un mode de transmission exclusivement maternelle.

Syndromes associés

Les plus fréquents sont :

• Le syndrome de Usher. Il est caractérisé par l'association d'une rétinopathie pigmentaire et d'une surdité de perception congénitale bilatérale d'hérédité autosomique récessive. Il représente 14% des rétinopathies pigmentaires.
  
  
• Le syndrome de Laurence Moon Bardet Bield. De transmission génétique autosomique récessif ce syndrome est caractérisé par des manifestations neurologiques, ophtalmologiques et endocriniennes progressives provoquant une détérioration gravement handicapante.

Les plus rares :

• Le syndrome de Refsum. Il se transmet sur le mode récessif autosomique et se caractérise sur le plan biochimique par une accumulation d'acide phytanique. Les manifestations sont l'héméralopie, une polyneuropathie distale motrice chronique évoluant par poussées, une surdité de perception, une ataxie cérébelleuse, parfois une débilité. Au cours de l'évolution, apparaissent des signes cutanés (ichtyose), des dysplasies polyépiphysaires et une myocardiopathie
  
  
• L'atrophie gyrate. La transmission est récessive autosomique. L'expression clinique principale est l'atrophie gyrée de la choroïde et de la rétine qui débute dans l'enfance par une myopie puis une rétinite. Les patients développent une cataracte sub-capsullaire postérieure dans la deuxième décade évoluant vers la cécité.
  
  
• Le syndrome de Bassen-Kornzweig. De transmission est autosomique récessive, cette maladie résulte du déficit complet en MTP (Microsomal triglyceride Transfer Protein) responsable de l'absence de sécrétion intestinale et hépatique des lipoprotéines contenant l'apo B dans le plasma.
  
  
• Le syndrome de Kearn. Il débute avant 20 ans et comporte une ophtalmoplégie, un ptosis, une rétinite pigmentaire, signes associés à une myopathie, à un trouble de la conduction cardiaque, une hyperprotéinorachie. De nombreux autres symptômes peuvent être présents: surdité, cardiomyopathie, crises d'épilepsie, troubles du transit intestinal, hypoparathyroïdie, retard de croissance, diabète, insuffisance rénale.
  
  Source : Association IRRP, Orphanet

Formes cliniques particulières

• " Rod-Cone dystrophy" .Forme particulière avec atteinte primitive de la vision centrale. Dix gènes impliqués avec différents modes de transmission ont été retrouvés.
  
  
• Amaurose congénitale de Leber. Forme responsable de malvoyance sévère dés la naissance.

Diagnostic

En règle générale, la RP est diagnostiquée entre l'âge de 18 et 30 ans et les problèmes s'aggravent entre 40 et 50 ans. La forme la plus fréquente de ces pathologies étant la rétinite pigmentaire, les signes cliniques les plus souvent rencontrés sont :

• L'héméralopie (baisse de la vision crépusculaire)
• Une constriction progressive du champ visuel périphérique avec préservation initiale du champ visuel central.

L'examen du fond d'œil retrouve des mottes de migrations pigmentaires associées à une pâleur papillaire et à un rétrécissement du calibre des artères rétiniennes.

Les examens complémentaires à réaliser sont :

• L'électrorétinogramme,
• la mesure du champ visuel au moyen du périmètre de Goldmann,
• l'adaptation de la clarté à l'obscurité,
• l'angiographie au fluor en cas de scotome central (dans 15 % des cas, la maladie débute par une dégradation du champ visuel central).
  
  

Traitement et recherche

A l'heure actuelle, il n'existe pas de traitement de ces affections mais le recours aux aides visuelles (loupes éclairantes, systèmes grossissants électroniques grâce auxquels le sujet handicapé peut lire un texte sur un écran de télévision) permet d'améliorer significativement la vie sociale du patient.

Les voies de recherche actuelles sont prometteuses. Des approches thérapeutiques sur des modèles animaux reproduisant ces pathologies ont donné des résultats satisfaisants qui permettent d'envisager la mise en place d'essais cliniques sur l'homme.

Une première conférence de consensus, organisée par le Pr. José-Alain Sahel du laboratoire de physiopathologie cellulaire et moléculaire de la rétine de l'INSERM, s'est tenue en avril 2002 dans le but de fixer les conditions de mise en place de ces essais cliniques au niveau international. Les premières recommandations qui en ont découlées portent sur les points suivants :

• L'incontournable passage par des recherches sur de nouveaux modèles animaux.
• Ces phases pré-cliniques ne sauraient faire oublier la mise en place d'essais cliniques.
• Les critères pour participer à un essai thérapeutique. L'accent est mis sur l'importance d'un phénotypage et génotypage systématique.
• Les critères d'évaluation de l'essai (suivi longitudinal et standardisation des méthodes d'évaluation).

Concrètement, un groupement d'intérêt scientifique, l'Institut de la vision, vient de se créer à Paris à l'initiative de l'Inserm. Il réunit les compétences du Centre hospitalier national des Quinze-Vingts, de la Fondation ophtalmologique Rothschild et de l'université Paris VI.

Cette conférence de consensus a également permis de faire le point et de valider ces nouvelles approches thérapeutiques qui sont de trois ordres :

• Les approches de thérapie génique. Il peut s'agir soit d'une correction de l'anomalie génétique responsable de la maladie soit de l'utilisation du transfert de gène comme moyen pour doter un type cellulaire donné de nouvelles fonctions.
  
  
• Les approches de neuroprotection par facteurs de survie ou greffe cellulaire. La fonction de ces facteurs de survie qui peut se faire selon différentes modalités (transfert de gène, libération prolongée d'un facteur par greffe intraoculaire de cellules encapsulées modifiées génétiquement, greffe de bâtonnets pour ralentir la dégénérescence secondaire des cône) n'est pas de corriger l'anomalie génétique mais de prévenir les effets délétères qu'elle occasionne. Récemment, une prothèse rétinienne artificelle (Artificial Silicon Retina) a pu être implantée sur des patients atteints de rétinite pigmentaire pendant au moins dix-huit mois sans rejet et avec une amélioration sensible des fonctions visuelles selon une déclaration du Dr. Alan Y. Chow, co-inventeur d'une puce photosensible, lors du congrès de l'Association for research and ophtalmology qui s'est tenu du 5 au 10 mai 2002 à Fort Lauderdale (Floride).
  
  
• Les approches nutritionnelles. Supplémentation alimentaire en vitamine A et apports alimentaires tels que la lutéine et le bêta-carotène.
  
  
• Les approches pharmacologiques. Utilisation de médicaments de nature non protéique à visée neuroprotrectice.