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Le P.M.S.I., ou Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information, est un outil de description et de mesure médico-économique de l'activité hospitalière. Introduit en France dans le milieu des années 80 par Jean de Kervasdoué, alors responsable de la Direction des Hôpitaux, il a d’abord été présenté comme un outil épidémiologique avant de devenir un outil d’allocation budgétaire. Il a également pour mission de favoriser un meilleur échange entre les partenaires hospitaliers : médecins, soignants, administratifs. Le PMSI est obligatoire depuis la loi du 31 juillet 1991 qui oblige les établissements de santé à procéder à l'évaluation et à l'analyse de leur activité. Il a été généralisé dans le secteur hospitalier public en 1994 et dans le secteur hospitalier privé en 1996. D'abord utilisé en court séjour MCO (Médecine, chirurgie et obstétrique), le PMSI est maintenant utilisé pour les soins de suite et de réadaptation (PMSI SSR) et la psychiatrie (PMSI PSY). Les données médicales recueillies dans le cadre du PMSI sont protégées par le Secret Professionnel. Le département d’information médicale des hôpitaux et des cliniques (DIM) organise le recueil, la circulation et le traitement des données médicales et est placé sous l'autorité d'un médecin. Son rôle en matière de centralisation des informations médicales est prévu par l'article L.710.5 du Code de la Santé Publique. La création des fichiers et les traitements de données sont soumis à l'avis préalable de la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés (Cnil). (Source : Medcost) La mise en place du P.M.S.I.
a permis de générer la première base de données permanente
et médicalisée au niveau national. Outre
sa vocation d’outil d’allocation budgétaire, il est utile
à de nombreuses autres fins : Utilisation budgétaire du PMSI Le premier but du PMSI est d'être un outil d’allocation budgétaire. Pour cela, l'activité de prise en charge des malades de tous les établissements de santé est déclarée. Un tarif national (ISA = indice synthétique d'activité), validé par le ministère des affaires sociales, est appliqué à chacune des prestations déclarées. La somme de ces tarifs permet à l'Agence régionale de l'hospitalisation (ARH) de moduler le financement de tel ou tel établissement hospitalier. C'est un principe d'ajustement du financement à l'activité réellement constatée. Le PMSI constitue de ce fait un outil de réduction des inégalités de ressources entre établissements de santé, entre départements et entre régions. Le recueil et le traitement
des données pour le court séjour sont directement
inspirés de la classification
américaine des Diagnosis Related Groups (DRG) élaborée par
l'équipe du Professeur Robert Fetter (Université de Yale,
Etats-Unis). Cette classification permet de classer les séjours
hospitaliers dans des groupes présentant une double homogénéité
en termes médical et économique. Elle est fortement corrélée
à la durée de séjour. Aujourd'hui, seules les données du secteur court séjour sont utilisées pour le financement. Les données du moyen séjour devraient l'être prochainement, les autres secteurs sont en expérimentation. Co ût des pathologies hospitalisées Avec le PMSI , on peut mesurer
le produit hospitalier de façon précise grâce à la définition
de GHM (Groupes Homogènes de Malades). Voir prochain chapitre sur les GHM. Utilisation stratégique du PMSI La base de données médicalisée peut servir de support à la mise en place de tableaux de bord stratégiques lesquels constituent un outil d'aide aux décisions stratégiques des directions. De plus, la base de données P.M.S.I. peut être complétée par l’adjonction d’informations utiles aux praticiens et aux gestionnaires. Ainsi, la connaissance des types de pathologies adressées par le médecin correspondant permet une action "marketing" auprès de ceux-ci. L’utilisation de la cartographie facilite la lecture de l’origine des recrutements et permet d’identifier plus précisément les services ou spécialités de renommée régionale. La seule lecture de l'évolution de la zone d'influence renseigne sur la concurrence. Utilisation
dans les études pharmaco-économiques Si l'on prend un GHM particulier, auquel est associé dans la base un échantillon de taille suffisante, on dispose non seulement du coût moyen complet, mais également de la décomposition de ce coût en composantes (personnel médical, infirmerie, consommables, actes médico-techniques, restauration, blanchisserie…). Ce sont ces dernières informations qui sont les plus intéressantes en matière d'études médico-économiques. Elles permettent en effet de distinguer les postes fixes des postes variables. Quant on analyse les effets d'un nouveau protocole de soins ou d'une nouvelle thérapeutique, on peut en effet considérer, pour un hôpital donné, qu’à court terme seuls les postes variables parmi ceux identifiés précédemment auront des variations prévisibles au niveau des dépenses. L'évaluation sur les postes fixes sera beaucoup plus difficilement mise en évidence. Réduire la durée de séjour pour un GHM n'a d'intérêt pour l'hôpital que si le temps dégagé peut être consacré à une autre activité.
Les
groupes homogènes de malades (GHM) (580 au total)
constituent un système de classification médico-économique
des hospitalisations en secteur de soins de courte durée
(médecine, chirurgie, obstétrique). La première
version dite version "0" de la classification des
GHM a été publiée en 1986. Depuis, 5
versions successives ont été élaborées en France. En novembre
1999, la version 6 de la classification est publiée
: elle est actuellement toujours en cours en attendant une
nouvelle version dans le courant de l'année 2002. Lors de la sortie d'un patient
de ce secteur, un bref compte rendu de son hospitalisation
est produit, c'est le résumé de sortie standardisé
(RSS). Il est composé d'autant de résumés
d'unité médicale (RUM) que le patient a
fréquenté d'unités médicales pendant
son séjour dans le secteur précité. La CdAM est en fin de vie puisque la classification commune des actes médicaux (CCAM) doit se substituer à ce catalogue. Annoncé de longue date, la CCAM, nouvel outil de codage des actes techniques médicaux (et dentaires) sera disponible dès le 1er janvier 2002. A cette date, seule son utilisation dans le PMSI sera possible. Cette utilisation sera facultative et ne deviendra obligatoire qu'à partir du 1er janvier 2003. Pour chaque acte, sont précisés
sur une même ligne : Les catégories majeures de diagnostics (CMD) restent un niveau déterminant du classement des séjours hospitaliers. Elles correspondent le plus souvent à un système fonctionnel. Cependant, un certain nombre de GHM sont regroupés dans des catégories majeures (CM) qui se différencient des CMD par le fait que l'orientation des RSS ne se fait pas par un test sur le diagnostic principal (DP). Les CMD et CM : Dans la majorité des cas, l'orientation dans l'arbre est la suivante : - Le RSS est classé
dans l'une des CMD par analyse du diagnostic : le DP du séjour
hospitalier. Le DP est en fait le motif de prise en charge
ayant mobilisé l'essentiel de l'effort médical
et soigant au cours du séjour hospitalier. A chaque DP est associé
la notion de catégorie caractérisant chaque
GHM "médical" ; mais les diagnostics peuvent
également être affectés de caractéristiques
qui traduisent leur appartenance à des groupes particuliers
influençant le classement dans un GHM, par exemple
celui des complications et morbidités associées
(CMA) ou des complications et morbidités associées
sévères (CMAS). La version 6 de la classification propose un diagnostic relié (DR) au DP ce qui permet d'effectuer un test supplémentaire pour l'orientation dans un GHM. On est désormais autorisé à porter en diagnostic relié tout diagnostic permettant d'éclairer le contexte pathologique essentiellement lorsque le diagnostic principal n'est pas en lui-même une affection. Le plus souvent, le DR correspondra à la maladie causale et dans la quasi-totalité des cas, il s'agira d'une maladie chronique ou d'évolution prolongée. La création de cet item répond au besoin de préciser le diagnostic principal lorsque ce dernier n'est pas évocateur de la pathologie prise en charge. Le Groupage Le classement des séjours en GHM est réalisé de façon automatique par un logiciel groupeur situé au DIM. Pour éviter des différences de classification selon les logiciels, la Direction des Hôpitaux a décidé en 1990 de mettre à la disposition des sociétés informatiques un module informatique indispensable au groupage composé des tables de classification en GHM (comporte la logique de groupage des RSS en GHM selon un arbre de décision) et de la Fonction Groupage qui gère les tables et assure en amont la sélection du diagnostic principal en cas de RSS multi-unité. Les établissements hospitaliers sont invités à utiliser les dernières versions actualisées de ces outils intégrant les évolutions techniques les plus récentes. Nouveautés La circulaire DHOS-PMSI-2001 n°106 du 22 février 2001 a instauré le dispositif de chaînage des séjours en établissements de santé (MCO ou SSR) dans le cadre du PMSI : pour toutes les admissions en établissement de santé postérieures au 31 décembre 2000, il est désormais appliqué une procédure de chaînage permettant de relier entre elles les différentes hospitalisations d'un même patient. Cette procédure est fondée sur la création d'un numéro strictement anonyme. Des perspectives nouvelles d'exploitation de ces bases apparaissent : organisation des soins, études épidémiologiques, contrôles de la qualité du codage... Confidentialité Transmission des informations Conservation des informations
Les soins de suite et de réadaptation représentent 18 % de l'activité hospitalière (94 000 lits et 28 millions de journées d'hospitalisation) avec un champ d'application vaste et hétérogène (plus de 80 disciplines d'équipement recensées en SSR). Le PMSI SSR est mis en oeuvre depuis le 1er juillet 1998. C'est un outil destiné à la description médico-économique de l'activité des établissements de l'ensemble du champ des soins de suites ou de réadaptation. L'objectif et les grands principes du PMSI-SSR sont les mêmes que pour le PMSI MCO à savoir "réduire les inégalités budgétaires à partir de l'analyse médicalisée de l'activité des établissements de soins". Contrairement au PMSI MCO qui a été construit à partir de la traduction de la classification américaine en DRG, le PMSI SSR est une création entièrement nouvelle élaborée par des experts et professionnels de terrain français. A la différence du court séjour, on s'est orienté vers une classification dite "à la journée pondérée" selon la lourdeur de la prise en charge du patient. En fait, ce sont des périodes (hebdomadaires) de prise en charge qui font l'objet d'un classement dans un groupe homogène médico-économique de périodes. Chaque période est classée dans un groupe et non pas l'ensemble du séjour. L'unité de base à partir de laquelle on raisonne n'est plus le séjour hospitalier (comme en MCO) mais la semaine d'hospitalisation. En effet, on compte environ 35 jours en moyenne pour les séjours d'hospitalisation SSR ce qui est relativement long. La classification en groupes homogènes de journées (GHJ) (Source : CHU de Nancy) Chaque Résumé Hebdomadaire Standardisé (RHS) est d'abord orienté vers une des catégories majeures cliniques (14 CMC dans la version 1) puis vers un des 279 groupes homogènes de journées. En cas d'anomalies, la période est orientée vers une CMC et un GHJ réservés aux semaines patient non groupable. L'affectation d'une semaine patient dans une CMC est basée en fonction des informations du RHS à savoir l'âge (supérieur à 80 ans), la finalité principale de prise en charge (code Z), la manifestation morbide principale, l'affection étiologique. Catégories Majeures
Cliniques (Nombre de GHJ) Cardio-vasculaire et respiratoire
(20) Une fois le RHS orienté
vers une CMC : Les PRR ont été classés en 12 grands types : bilans, physiothérapie, balnéothérapie, rééducation mécanique, rééducation neuropsychologique, rééducation neurosensorielle, rééducation cardio-respiratoire, rééducation nutritionnelle, rééducation sphinctérienne et urologique, adaptation d'appareillage, réadaptation-réinsertion, rééducation collective. Le type principal de rééducation est classant et variable selon la CMC. D'autres tests interviennent : Grands groupes de prise en charge par appartenance à des listes de codes diagnostiques et Dépendance. Le groupage de ces données est assuré par un logiciel informatique dont les principes de diffusion à terme devraient être calqués sur ceux des logiciels de groupages utilisés pour le court séjour. Le Résumé
Hebdomadaire Standardisé (RHS) Il correspond au RSS (résumé
standardisé de sortie) utilisé en court séjour.
Il décrit : Le recueil des RHS est hebdomadaire, cadré sur le calendrier et non sur la date d'admission du patient. Ainsi, un RHS sera recueilli pour chacune des semaines calendaires pendant lesquelles le patient est hospitalisé et quel que soit le nombre de journées d'hospitalisation du patients pendant ces semaines. Le groupage de ces semaines en GHJ, comptabilisera le nombre de jours dans chaque GHJ. Le PMSI Psychiatrie est mis en place, à titre expérimental, depuis le 1er janvier 2002 et "montera en charge" jusqu'au 1er juillet 2002. Participent à cette expérimentation 4 régions pilotes ainsi que des établissements volontaires situés en dehors de ces régions. Le PMSI PSY concerne tous les établissements ayant une activité de psychiatrie, publics comme privés, soit 613 établissements. En
psychiatrie, le PMSI utilise trois "unités"
d'informations différentes : En terme d'hospitalisation,
l'unité retenue est la semaine/patient qui sera classée
dans des groupes homogènes de journées (GHJ).
Le recueil d'information Différents types d'informations
sont enregistrées dans le recueil d'information du
PMSI PSY : Le PMSI PSY a été
élaboré en 1997-1998 à partir de 122
unités ou établissements ayant une activité
en psychiatrie. Pendant deux fois 15 jours ont été
recueillies : A partir de ces données, des regroupements ont été effectués et ont donné lieu à la création de 18 grandes catégories majeures (CM) au sein desquelles on a recherché des "variables classantes" : - 6 variables en hospitalisation
à temps plein : isolement thérapeutique,
pathologie somatique lourde associée, ancienneté
dans le séjour, sous-groupe de morbidité, score
obtenu sur l'Echelle Globale de Fonctionnement, dépendance
physique. C'est l'analyse de ces variables qui permet de classer les semaines d'hospitalisations des patients dans l'un ou l'autre des groupes homogènes de journées. Dans le cas des prises en charge de l'activité externe ou des actions pour la communauté, il y a 3 variables : durée de l'acte, nombre de professionnels ayant participé à l'acte, qualification professionnelle des intervenants. Toutes ces informations peuvent
être regroupées sous 6 rubriques :
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Le programme de médicalisation des systèmes d'information
(PMSI) 
Introduction
