Le dossier de soins infirmiers informatisé

Rédaction : Ludovic Baene

Le dossier de soins infirmiers

Définition

Il constitue une partie du dossier d'hospitalisation qui est un document permettant la connaissance du malade, regroupant toutes les données administratives et médicales, les informations relatives aux soins, traitements, examens ou interventions pratiqués durant le séjour du malade à l’hôpital.

Législation

Textes officiels se rapportant au dossier de soins :

• décret du 17/07/1984 portant sur l'exercice de la profession d'infirmier(e) diplômé(e) d'Etat,
  
• circulaire du 15/03/1985 en relation avec la publication du guide du service infirmier "Le dossier de soins",
  
• circulaire du 15/09/1989, circulaire ministérielle de Claude Evin sur les modalités d'utilisation et de gestion du dossier de soins,
  
• décret du 17/04/1984 en application de la loi du 31/05/1978, article 3 qui stipule que le dossier de soins découle du rôle propre infirmier en partenariat avec ses auxiliaires.
  

Le dossier de soins infirmiers (DSI) n'est rendu obligatoire par aucun texte, mais sa constitution est vivement recommandée.
L'article R. 710-2-1 du code de la santé publique stipule qu'il doit intégrer le dossier médical s'il existe. Son contenu est défini par l'article 28 du décret du 16 février 1993 relatif aux règles professionnelles applicables aux infirmières :
"L'infirmier ou l'infirmière peut établir pour chaque patient un dossier de soins infirmiers contenant tous les éléments relatifs à son propre rôle et permettant le suivi du patient. L'infirmier ou l'infirmière, quel que soit son mode d'exercice, doit veiller à la protection contre toute indiscrétion de ses fiches de soins et des documents qu'il peut détenir concernant les patients qu'il prend en charge. Lorsqu'il a recours à des procédés informatiques, quel que soit le moyen de stockage des données, il doit prendre toutes les mesures qui sont de son ressort pour en assurer la protection, notamment au regard des règles du secret professionnel."

Composition

Même si chaque service d'hôpital apporte des modifications spécifiques à sa spécialité, on considère que le DSI possède une structure commune composée de trois parties :

• administratif : fiche d'identification du patient contenant l'ensemble des renseignements administratifs,
  
• médical : fiches d'observation, de prescription médicale (avec nom du prescripteur, signature, date, nom du produit, dose, nombre de prise, forme, voie d'administration, durée du traitement), de prescription d'examen (avec nom du prescripteur, date et nom de l'examen),
  
• infirmier et social : fiches de transmissions infirmières et aides soignantes avec identification du rédacteur reflétant les actions infirmières, feuille de surveillance permettant la relève des constantes journalières par équipe, documents émanant de l'assistante sociale ou d'autres spécialités, fiche liaison infirmière (document destiné à être remis au service ou à l'établissement receveur lors de la sortie ou du transfert du patient).
  

Objectifs

Le DSI permet :

• la confidentialité des données du patient,
  
• le recueil centralisé de toutes les pièces du dossier du patient,
  
• d'avoir une vision globale du patient,
  
• de constituer la trace écrite des observations et des actes en cas de faute et risque de poursuites judiciaires,
  
• le suivi du patient dans sa dimension médicale (feuille de surveillance, résultats d'examens, transmission infirmière, etc.) et psychologique,
  
• le regroupement des observations et du travail de tous les autres membres de l'équipe soignante (kinésithérapeute, orthophoniste, assistante sociale, etc.).
  

Intérêt de l'informatisation

Le DSI fait partie intégrante du système d'information d'un hôpital dans une démarche de PMSI. En effet, rattaché ou non au dossier médical du patient, il constitue, s'il est informatisé, un outil permettant d'améliorer la qualité des soins tout en assurant son rôle de gestion et un gain de temps.

Les avantages sont :

• une mise en place systématique d'un dossier de soins pour chacun des patients pris en charge,
  
• une meilleure synchronisation de l'équipe soignante en regard des projets de soins et des protocoles de service,
  
• une amélioration dans la programmation des interventions à mener par l'équipe paramédicale,
  
• une évaluation de la qualité des soins, des recherches dans le domaine des soins infirmiers ou des études de charges de travail.

D'un point de vue qualitatif et budgétaire, le processus d'informatisation n'est valable pour un établissement de soins que si certains concepts sont maîtrisés.

Le concept de base : la démarche de soins infirmiers

Cette approche du patient implique une collecte d’informations initiale, l’établissement de diagnostics infirmiers, une évaluation constante des actions de soins mises en place.
C'est une suite ordonnée d’opérations qui visent à dispenser des soins individualisés continus et adaptés aux besoins d’une personne soignée.
Elle comporte quatres étapes :

• l’analyse de situation qui regroupe et étudie les informations sur les besoins de la personne, ses ressources, celles de son entourage et de l’institution et qui conduit à l’élaboration de diagnostics infirmiers,
  
• la planification des soins ou plan de soins infirmiers consiste à fixer les objectifs de soins et les délais pour les atteindre, à décider et programmer les interventions de soins infirmiers,
  
• la mise en œuvre de ces interventions,
  
• l’évaluation des résultats en vue des réajustements nécessaires et ainsi obtenir une meilleure efficience de la qualité des soins.

La structure même de la démarche de soins autorise l’utilisation d’outils informatiques pour améliorer son efficacité.

Outils complémentaires :

• pour la démarche de soins : modèle conceptuel de Virginia Henderson
  Grille des quatorze besoins de Virginia Henderson : Voir le document
  
• pour le diagnostic infirmier :
  - les travaux de la NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) : Voir le document
  - ICNP® (Classification internationale de la pratique des soins infirmiers) élaboré par le Conseil international des infirmières : Voir le document
  

Le plan de soins

C'est une opération qui, dans la démarche de soins infirmiers, consiste à fixer les objectifs de soins individualisés pour la personne et les délais pour les atteindre, à programmer les interventions infirmières et à organiser leur mise en œuvre ainsi que leur évaluation.
Le plan de soins constitue un plan d’action spécifique à un problème et à une cause donnés, et permet une adaptation aux besoins particuliers d’une personne.
Les objectifs à atteindre et les interventions à effectuer sont négociés avec la personne soignée. Le plan de soins regroupe les éléments du dossier de soins dans lequel sont indiquées les interventions infirmières prévues pour un malade.

évaluation de la qualité des soins infirmiers

C'est la dernière étape de la démarche de soins. D'après l'OMS, c'est une procédure scientifique et systématique visant à déterminer dans quelle mesure une action ou un ensemble d’actions atteignent avec succès un (ou des) objectif(s) préalablement fixé(s).
L'évaluation consiste à comparer, de façon objective, la réalité des soins avec des normes et des critères acceptés et prédéterminés. Elle porte essentiellement sur les activités en lien avec les soins dispensés par le personnel infirmier et peut prendre en considération les éléments concernant la structure organisationnelle de l’établissement.
Elle passe forcément par une étude de la charge de travail.

La charge de travail en soins infirmiers

C'est l’ensemble des actes destinés à répondre aux besoins de santé d’une personne ou d’un groupe de personnes : soins infirmiers dispensés au patient et activités qui contribuent aux soins et qui sont effectuées hors de la présence du patient. Elle permet de chiffrer objectivement le nombre de personnes nécessaires pour réaliser l’activité prévue sur les 24 heures et de prendre en compte le coût des soins infirmiers.
Les méthodes d'études les plus couramment employées sont :

• P.R.N. : Projet de Recherche en Nursing : méthode de recherche basée sur la démarche de soins et la planification des soins initiée au Centre Hospitalier Saint Justine de Montréal en 1969,
  
• R.S.I. : le Résumé de Soins Infirmiers permet d'effectuer une synthèse de l'activité de soins infirmiers effectuée au cours d'un séjour hospitalier, sa structuration est à peu près similaire au résumé de sortie standardisé. Il comprend principalement les diagnostics infirmiers du séjour, les interventions infirmières et une mesure de l'intensité de soins,
  
• Soins Infirmiers Individualisés à la Personne Soignée (S.I.I.P.S.) : méthode d'inspiration française mise en place en 1980-82 par Marie-Claude BEAUGHON (infirmière générale) à l'Hôtel Dieu de Paris. Son principe repose sur l'utilisation du dossier de soins infirmiers en lien avec le système d'information et la démarche de soin, ce système de mesure explicite et indirecte utilise donc une classification et un score.
  

Ces méthodes répondent aux objectifs suivants :

• reconnaître et valoriser les soins infirmiers,
  
• avoir un outil de gestion pour le service infirmier,
  
• contribuer à la recherche en soins infirmiers et améliorer la qualité des soins,
  
• intégrer les soins infirmiers dans les indicateurs d'activité de l'hôpital.
  
  

Outre les avantages ergonomiques de la palette transportable et du stylo servant de souris souvent proposés, les applications informatiques pour le DSI informatisé comportent les fonctionnalités pour une étude de la charge de travail. Si l’outil informatique est utilisé à bon escient il concourt à une amélioration certaine des conditions de travail des infirmiers et infirmières. L’intérêt essentiel étant d’accroître la disponibilité du soignant auprès du patient.