Dépression majeure

Rédacteur : Ludovic Baene, juin 2002

Définition - Classification
Diagnostic et formes cliniques
Traitement
Pour en savoir plus

Définition - Classification

Les dépressions font partie des troubles de l’humeur (thymie), elles se caractérisent en trois grandes catégories :

• troubles dépressifs : le syndrome dépressif peut varier cliniquement selon l’intensité (léger ou majeur),
  
• troubles bipolaires : épisode ou état maniaque (manie, excitation psychomotrice) = type I, succession d’épisodes dépressifs majeurs que l’on appelle mélancoliques (urgence psychiatrique) = type II,
  
• troubles cyclothymiques : évolution longue qui se traduit par un cycle dépressif suivi de cycle maniaque répété plusieurs fois ( psychoses maniaco-dépressives).

Vous pouvez consulter nos dossiers sur : Généralités de la dépression et Les psychoses maniaco-dépressives

Venant en complément, ce dossier s'attache à décrire les spécificités des dépressions basées sur la mélancolie qui constituent un groupe de formes cliniques de la dépression et à présenter les familles d'antidépresseurs.
Les dépressions mélancoliques sont désormais rassembler sous le terme dépression majeure et sont à distinguer des autres groupes cliniques :

• états dépressifs réactionnels,
  
• dépression d'épuisement,
  
• dépressions liées au terrain : dépression de l'enfant, de la femme enceinte, de la personne âgée,
  
• dépression saisonnière.

La classification psychiatrique oppose classiquement les dépressions endogènes, psychotiques et génétiques, aux dépressions psychogènes, névrotiques et réactionnelles. La mélancolie et ses différentes formes font partie des dépressions endogènes.
Les études empiriques réalisées sur des groupes de patients déprimés n'ont pas confirmé la validité de cette distinction. L'utilisation de celle-ci est désormais officiellement déconseillée : l'Association Américaine de Psychiatrie se base désormais sur le DSM IV et l'Organisation Mondiale de la Santé sur la Classification Internationale des Maladies ou CIM-10.

Le DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) est un référentiel diagnostique et statistique des troubles mentaux élaboré par l'American Psychiatry Association. Sa perspective multiaxiale permet une évaluation systématique et globale tenant compte des divers troubles mentaux, des affections médicales générales, des problèmes psychosociaux et environnementaux.

Diagnostic et formes cliniques

Diagnostic

Les dépressions sont toutes caratérisées par un syndrome dépressif majeur ou caractérisé.
Le syndrome dépressif majeur se manifeste par un ou plusieurs épisodes. Cet épisode dépend à la fois du fonctionnement psychologique et de facteurs neurochimiques.
Il est diagnostiqué par les critères du DSM IV et correspond à l'épisode dépressif de la CIM-10 :

• présenter au moins cinq symptômes sur neuf qui durent depuis au moins deux semaines :
  • 1. Humeur dépressive,
    
  • 2. diminution de l’intérêt et du plaisir,
    
  • 3. perte d’appétit et de poids d’au moins 5 % par mois,
    
  • 4. insomnie ou hypersomnie (plus rare),
    
  • 5. agitation ou retard au niveau psychomoteur,
    
  • 6. fatigue et perte d’énergie,
    
  • 7. sentiment de culpabilité ou manque de valorisation de soi,
    
  • 8. trouble de concentration,
    
  • 9. pensée de mort et de suicide.
• ces symptômes provoquent une détresse chez la personne ou une diminution du fonctionnement au niveau social ou au travail,
  
• ces symptômes ne sont pas reliés à l’utilisation de médicaments ou d’une substance ni à un problème médical,
  
• les symptômes ne sont pas le résultat d’un deuil.

La mélancolie est la forme la plus intense et la plus grave des états dépressifs. Son tableau clinique diffère du syndrome dépressif qui vient d’être décrit par 3 éléments essentiels :

• la douleur morale dépasse la souffrance physique, le désinvestissement est global et massif, le ralentissement moteur se rapproche de l’inhibition,
  
• expression d'idées délirantes souvent avec réticence centrées toujours sur des thèmes de dévalorisation, d’échec, de culpabilité, de ruine ou d’incurabilité,
  
• désir de mort constant, parfois verbalisé, le plus souvent avec forte réticence : seule son inhibition empêche le sujet de passer à la réalisation de l’acte suicidaire.
  

Toute mélancolie engage le pronostic vital. Le risque suicidaire doit être évalué chez tous les patients déprimés, en les interrogeant directement sur leurs idées et pulsions suicidaires, ainsi que sur leurs antécédents personnels de tentatives de suicide.

Formes cliniques

La clinique de l'épisode détermine les spécificités de l'accès mélancolique :

• dépression mélancolique simple : intensité de la douleur morale, importance de l'anhédonie, ralentissement psychomoteur et symptômes somatiques, présence d'idées délirantes (culpabilité, indignité),
  
• mélancolie délirante : épisode dépressif majeur associé à un délire proche de la dépression mélancolique simple avec en plus la notion de persécution,
  
• mélancolie anxieuse : anxiété marquée, hypersthésie douloureuse, agitation (troublant le diagnostic), douleur morales et anhédonie intenses, absence de réaction avec l'environnement, idée de culpabilité, d'indignité,
  
• mélancolie stuporeuse : inhibition psychomotrice maximale, souvent impliqué dans un trouble bipolaire,
  
• dépression masquée : trouble de l'humeur masqué par des symptômes somatiques auxquels le patient fait référence (malaises physiques : troubles digestifs, cardio-respiratoires ou des douleurs variées et persistantes comme céphalées, algies de la sphère faciale, lombalgies). Les somatisations multiples et les sensations d'angoisse occultent le syndrome dépressif rendant le diagnostic difficile.

Traitement

Le traitement correspond à une combinaison adaptée d'une psychothérapie avec un antidépresseur.
Dans la plupart des cas il est ambulatoire et le recours à l'hospitalisation est nécessaire face à un risque suicidaire important ou face à une clinique sévère (mélancolie délirante, anxieuse, stuporeuse ou franche).


Psychothérapie

Plusieurs formes de psychothérapie sont utiles dans le traitement de la dépression :

• thérapie cognitivo-comportementale visant à corriger certaines pensées négatives et des comportements inappropriés qui augmentent les sentiments dépressifs chez les patients,
  
• thérapie interpersonnelle brève visant à améliorer les relations avec les autres et à éviter certaines situations conflictuelles,
  
• thérapie éducative permettant aux patients de bien connaître leur maladie et les traitements appropriés,
  
• thérapies de groupe utilisées pour diminuer les sentiments d’isolement chez les patients,
  
• thérapie à plus long terme pour consolider les gains réalisés après une thérapie à court terme.

La thérapie analytique peut être utile après la période aiguë de la maladie afin de résilier certains conflits persistants.


Antidépresseurs

Les théories biologiques de la dépression impliquent un dysfonctionnment des systèmes mono-aminergiques centraux, en particulier noradrénergiques et sérotoninergiques.
Les antidépresseurs agissent en augmentant la concentration des neurotransmetteurs au niveau synaptique.

Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO)
Ces molécules inhibent la monoamine oxydase de types A et B et augmentent ainsi les niveaux de sérotonine, noradrénaline et dopamine avec une bonne efficacité. Il y a plusieurs effets secondaires et des interactions avec les autres médicaments et les aliments contenant de la tyramine (ex. : vin, fromage). Il faut suivre un régime sévère afin d’éviter l’absorption de tyramine pendant ce traitement. Les IMAO sont peu utilisés aujourd’hui.

Inhibiteurs réversibles de la monoamine oxydase de type A
Opérant sélectivement sur la monoamine oxydase de type A, ils ont beaucoup moins d’effets secondaires par rapport aux IMAO classiques et très peu d’interaction avec la tyramine.

Antidépresseurs tricycliques (ATC)
Les ATC agissent en inhibant la recapture de la sérotonine ou de la noradrénaline.Elles présentent beaucoup d’effets secondaires dont les effets antihistaminiques (sédation, gain de poids), anticholinergiques (bouche sèche, constipation) et anti-alpha-adrénergiques (hypotension orthostatique). Les tricycliques secondaires agissent surtout au niveau de la noradrénaline et ont un profil d’effets secondaires plus favorable.

Inhibiteurs sélectifs de recapture de la sérotonine (ISRS)
Ils présentent moins d’effets secondaires aux niveaux antihistaminique, anticholinergique et anti-alpha-adrénergique. Il y a des effets secondaires dus à l’augmentation de la sérotonine stimulant trois récepteurs au niveau postsynaptique. La stimulation des récepteurs 5-HT1A a comme effets bénéfiques d’atténuer la dépression, l’anxiété et les pensées obsédantes. Cependant, la stimulation des récepteurs 5-HT2 peut provoquer l’agitation, l’insomnie et une baisse de la libido. également, la stimulation des récepteurs 5-HT3 a d’autres effets secondaires dont des céphalées et des malaises gastro-intestinaux.

Inhibiteurs de recapture de la sérotonine et la noradrénaline (IRSN)
Antidépresseurs avec une action double au niveau de la sérotonine et de la noradrénaline, ce qui est associé à une augmentation de l’énergie et de la motivation.

Inhibiteur sélectif de recapture de la sérotonine et du blocage des récepteurs 5-HT2 (ISRS-5-HT2)
Amélioration du profil des effets secondaires par rapport aux ISRS. Tout en stimulant les récepteurs 5-HT1A, le Serzone bloque les récepteurs 5-HT2 et évite les effets secondaires associés dont l’agitation, l’insomnie et la baisse de la libido.

Modulateurs de la noradrénaline et de la dopamine (MNADA)
Ces molécules n’agissent pas du tout sur la sérotonine, mais augmentent plutôt les niveaux de noradrénaline et de dopamine, ce qui est associé à une augmentation de l’intérêt, du plaisir et une amélioration de la concentration. Il est à noter que la nicotine dans le tabac augmente également la dopamine au niveau cérébral.

Noradrénaline et sérotonine sélectifs antidépresseurs (NASSA)
Contrairement aux autres antidépresseurs, ces molécules bloquent les autorécepteurs pré-synaptiques alpha-2 sur les neurones sérotoninergiques et noradrénergiques. L’effet thérapeutique commence dès la première semaine du traitement. Il augmente les concentrations de sérotonine et de noradrénaline rapidement. Le blocage des récepteurs 5-HT2 et 5-HT3 permet d’éviter ainsi les effets secondaires associés : agitation, insomnie, baisse de la libido, céphalée, malaise gastro-intestinal.

La dépression réfractaire
Quand la réponse n’est pas complète avec un antidépresseur, on peut combiner deux classes d’antidépresseurs qui agissent sur des sites différents. On peut également potentialiser les effets des antidépresseurs avec plusieurs agents dont le lithium en petites doses, le T3, le tryptophane (précurseur de la sérotonine), des anti-convulsivants, l’œstrogène chez la femme en période préménopausale, la testostérone chez l’homme en andropause présentant une baisse de la testostérone bio-disponible.