Psychose maniacodépressive

Rédaction : Elisabeth Faure, Juin 2002
Validation : Dr Laurent Labrèze

Sommaire :
Définitions
Classification
Epidémiologie
Etiopathologie
Diagnostic
Traitement
Pour en savoir plus

Définitions

(Source : Dictionnaire de Médecine Flammarion, 7ème édition, 2001)

La psychose maniacodépressive est une "psychose au cours de laquelle alternent, selon des modalités variables, des accès maniaques et mélancoliques séparés par des intervalles de normalité plus ou moins longs."
Les synonymes sont très nombreux (en particulier, folie circulaire, folie intermittente) mais le terme de psychose maniacodépressive est actuellement le plus utilisé, bien que l'on use encore les expressions cyclothymie ou psychose périodique, et que soit apparue récemment la locution psychose bipolaire.

     La manie est une "psychose aiguë caractérisée par un accès d'excitation psychomotrice associant une humeur     exaltée et euphorique, une fuite des idées avec logorrhée et "coq-à-l'âne", et une agitation ludique, syntone,     souvent teintée d'érotisme". L'accès maniaque a tendance à se répéter. Le plus souvent il alterne avec des     épisodes dépressifs majeurs, constituant la psychose maniacodépressive.

     La mélancolie est un "état dépressif psychotique aigu caractérisé par une douleur morale intense, une inhibition     psychomotrice et des sentiments de conviction pessimiste, s'exprimant souvent sur un mode nettement délirant     (idées de culpabilité, d'indignité, de damnation). Le risque de suicide est permanent tout au long de l'accès." Les     accès mélancoliques peuvent se répéter, on parle alors de psychose mélancolique ou monopolaire, ou alterner de     façon plus ou moins périodique avec des accès maniaques, on parle alors de psychose maniacodépressive ou     bipolaire.

Le trouble bipolaire est donc une maladie cyclique avec des épisodes récurrents et des intervalles entre les accès, libres de toute symptomatologie. L'âge moyen du début de la maladie est situé au cours de la troisième décennie. Il existe aussi un premier pic d'apparition précoce entre 15 et 19 ans et un second moins élevé entre 20 et 24 ans.

Classification

La "folie maniaco-dépressive" a été décrite par Emile Kraepelin en 1913. Elle est appelée successivement psychose maniaco-dépressive, psychose cyclique, maladie maniaco-dépressive, maladie bipolaire, trouble bipolaire.

Dans le trouble bipolaire, on décrit :
- la forme bipolaire I qui associe accès maniaques et dépressifs francs ou des accès maniaques isolés,
- la forme bipolaire II qui est représentée par des accès dépressifs caractérisés et des accès d'hypomanie,
- et les formes unipolaires qui rassemblent les accès uniquement dépressifs.

Des auteurs ont élargi la bipolarité en créant la notion de spectre bipolaire qui inclut outre le trouble bipolaire I, le trouble bipolaire II, le trouble bipolaire III (soit dépression caractérisée associée à des antécédents familiaux de bipolarité, soit dépression caractérisée et hypomanie ou manie induite par un médicament), le trouble cyclothymique (mouvement modéré de l'humeur pendant au moins deux ans qui n'atteint jamais la dépression et la manie caractérisées), les personnalités cyclothymiques et hyperthymiques.

Selon la classification de l'association psychiatrique américaine publiée sous le nom de D.S.M. IV (Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders) et selon la dixième révision de la Classification Internationale des Maladies ou CIM10 élaborée par l'OMS en 1994, la bipolarité se divise en trouble bipolaire I et II. Mais ces classifications distinguent aussi la cyclothymie et le trouble bipolaire non spécifié.

Epidémiologie

- La maladie maniaco-dépressive est la plus fréquente des affections psychiatriques.
- L'ensemble des troubles bipolaires aboutit à une prévalence ponctuelle de 7,6 %.
- La répartition entre les deux sexes est de l'ordre de 2 femmes pour 1 homme dans l'ensemble des troubles dépressifs mais de 1 pour 1 dans les troubles bipolaires.
- La prévalence est la même quel que soit le groupe ethnique.
- Les patients bipolaires ont un début de maladie souvent plus aigu et plus précoce que les patients unipolaires et présentent un plus grand nombre d'accès au cours de leur vie, avec des cycles plus courts.
- Les idées délirantes et les hallucinations sont plus fréquentes au cours de dépressions bipolaires qu'unipolaires ; elles sont également plus fréquentes chez les sujets bipolaires déprimés de type I que chez les bipolaires de type II.
- Les dépressions survenant chez les sujets bipolaires se caractérisent par un ralentissement psychomoteur plus marqué, une plus grande variabilité de symptômes d'un épisode à l'autre, une durée de sommeil plus importante et une fragmentation du sommeil plus marquée que chez les unipolaires.
- Le risque de morbidité de troubles bipolaires chez les parents du premier degré de "probands bipolaires" est deux fois supérieur à celui observé chez les parents de "probands unipolaires", ceux-ci ayant néanmoins tendance à présenter davantage d'antécédents familiaux ou bipolaires que les sujets contrôles.

Le suicide

Le principal risque encouru par les patients bipolaires est le suicide : 20 % des sujets maniaco-dépressifs décèdent ainsi. Ce risque est supérieur à 30 fois celui de la population générale. Il est plus fréquent dans les premières années et après une 20aine d'années d'évolution chez l'homme alors qu'il reste relativement stable au fil des ans.

Etiopathologie

(Source : "Dépression et La Revue du Praticien 1999, 49, p. 713 à 716)

La maladie maniaco-dépressive est une pathologie à déterminisme plurifactoriel :

Déterminisme biologique
Les principales modifications biologiques relevées sont :
- les anomalies du système noradrénergique en particulier corticales,
- les anomalies sérotoninergiques (phénomène qui serait commun à tous les troubles de l'humeur),
- une dysrégulation des systèmes de transduction cellulaire (anomalies des protéines G et des protéines kinases),
- la diminution du GABA plasmatique chez les bipolaires euthymiques non traités,
- une étude récente indique l'existence d'une perturbation de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien.

Déterminisme génétique
- Le risque chez les apparentés au premier degré de sujets atteints d'un trouble bipolaire est en moyenne de 8% contre 1% dans la population générale.
- Comparés aux parents adoptifs, les parents biologiques des sujets atteints de troubles bipolaires souffrent davantage de troubles de l'humeur (25%) que les parents adoptifs (10 à 15%).
- Malgré l'évidence d'une participation génétique dans le trouble bipolaire, aucun modèle de transmission dans les familles étudiées n'a actuellement été retrouvé.

Déterminisme environnemental
- Les évènements de vie les plus fréquemment mis en cause sont les différents processus de perte, effective ou symbolique : deuil, perte d'activité, séparation. Ils favorisent d'autant plus un épisode thymique qu'ils peuvent être en résonnance avec des pertes similaires vécues dans l'enfance.
- d'autres facteurs de risques comme l'insuffisance de sommeil, les abus d'alcool ou de produits toxiques sont plus faciles à circonscrire.

Déterminismes psychologique et psychodynamique
Une approche psychologique des troubles dépressifs est représentée par le courant cognitiviste : la pensée du déprimé est marquée par certaines distorsions cognitives, relativement spécifiques, convergentes dans le sens d'une dévalorisation globale de l'individu. Pour certains auteurs, ces distorsions cognitives seraient le phénomène le plus spécifique de la dépression à l'origine de la tristesse, du ralentissement, de l'inhibition. Pour d'autres, les pensées négatives seraient plutôt la conséquence du trouble dépressif.

Diagnostic

1. Diagnostic clinique

Le trouble bipolaire est constitué par :

- la survenue d'un ou plusieurs épisodes maniaques ou mixtes (dans un épisode mixte, les critères d'un épisode maniaque et d'un épisode dépressif majeur sont rencontrés simultanément) pour le trouble bipolaire de type I.
- la survenue d'un ou plusieurs épisodes dépressifs majeurs accompagnés d'au moins un épisode hypomaniaque pour le trouble bipolaire de type II. Il n'y a pas d'épisode maniaque ou mixte.
- une alternance pendant au moins deux ans de nombreux épisodes hypomaniaques (ne rencontrant pas tous les critères d'un épisode maniaque et n'entraînant pas une altération marquée du fonctionnement) et dépressifs ne rencontrant pas tous les critères d'une dépression majeure pour le trouble cyclothymique.
- des épisodes dépressifs francs et maniaques uniquement iatrogènes pour le trouble bipolaire de type III.
- un épisode dépressif franc et des antécédents familiaux de bipolarité pour les personnalités cyclothymiques et hyperthymiques.

Evolution
- La bipolarité évolue spontanément en fonction du début des troubles : la fréquence des épisodes maniaques ou dépressifs est variable et augmente avec le début précoce du trouble.
- La durée moyenne d'un cycle est de 6 mois avec des écarts allant de 4 à 13 mois. La durée des cycles a tendance à diminuer dans le temps avec augmentation de la fréquence des épisodes et raccourcissement de l'intervalle libre.

Symptômes d'un épisode maniaque

(Source : "Formes atténuées du trouble bipolaire de l'humeur", Le Généraliste, N°1985, 19/11/1999)

- Etat d'euphorie, de jovialité, d'exaltation, saut d'humeur imprévisibles et/ou sentiments d'irritabilité-irascibilité extrêmes.
- Excès d'activité, trop de projets (souvent irréalistes).
- Réduction du besoin de sommeil (dormir 2 à 3 heures et se sentir en forme).
- Facilité des contacts avec les autres (avec une levée des inhibitions et un manque de pudeur).
- Estime de soi grandissante (qui peut aller jusqu'à la mégalomanie et aux idées de grandeur).
- Discours rapide et assez fort et des pensées accélérées (fuite des idées, sauts du coq à l'âne).

Symptômes d'un épisode dépressif

- Abaissement de l'humeur, réduction de l'énergie et diminution de l'activité.
- Altération de la capacité à éprouver du plaisir, une perte d'intérêt, une diminution de l'aptitude à se concentrer, associées courament à une fatigue importante, même après un effort minime.
- Troubles du sommeil, diminution de l'appétit.
- Diminution de l'estime de soi et de la confiance en soi, idées de culpabilité et de dévalorisation même dans les formes légères.
- L'humeur dépressive ne varie guère et peut s'accompagner de symptômes dits "somatiques" (perte d'intérêt ou de plaisir, réveil matinal précoce plusieurs heures avant l'heure habituelle, aggravation matinale de la dépression, ralentissement psychomoteur important, agitation, perte d'appétit, perte de poids et perte de libido).
- On détermine trois degrés de sévérité à l'épisode dépressif : léger, moyen et sévère.

Pour en savoir plus, consultez le dossier sur la dépression majeure


Symptômes des formes atténuées du trouble bipolaire

L'hypomanie
(Source : "Formes atténuées du trouble bipolaire de l'humeur", Le Généraliste, N°1985, 19/11/1999)

- Présence des symptômes cliniques d'un syndrome maniaque, typiquement :
> dans plus de trois quarts des cas : augmentation de l'activité, augmentation de l'estime de soi ("grandiosité"), plus grande communicabilité, réduction du besoin de sommeil.
> moins de une fois sur deux : distractibilité, implication excessive dans des activités agréables.
- Durée : 2 à 4 jours en moyenne.
- Sans signes de sévérité de l'épisode : il n'est pas nécessaire d'hospitaliser le sujet, pas d'éléments psychotiques, pas de handicap sérieux du fonctionnement.
- Changement observé par autrui, "comme si quelque chose allait mal".
- Condition récurrente, cyclique ou intermittente.

La cyclothymie

Elle est caractérisée par des périodes dépressives n'atteignant pas l'intensité d'un épisode dépressif caractérisé, et des périodes hypomaniaques.

Entre les accès

Au cours des intervalles "libres" entre les épisodes aigus, les malades peuvent présenter des symptômes anxieux ou dépressifs résiduels. S'y ajoute parfois une baisse du contrôle impulsif avec une irritabilité qui créé des aspérités relationnelles. La présence d'une hypomanie discrète est bien perçue par le patient car il exsiste un certain degrè d'impulsivité qui ne facilite pas les relations.

2. Diagnostic différentiel

Le diagnostic n'est pas difficile à faire lors de la description des formes cliniques des états dépressifs et des états maniaques dans les états dépressifs caractérisés, dans les manies franches ou au cours des formes cliniques typiques.

Mais le diagnostic est parfois très difficile dans les formes atypiques et trompeuses et lors de bouffées délirantes aiguës pouvant faire penser à la schizophrénie. Ces bouffées représentent pourtant dans 25 % des cas un premier épisode de trouble bipolaire. C'est pourquoi il faut être très prudent : c'est l'évolution et la qualité des intervalles libres qui permettront de trancher.
Devant un trouble du comportement avec une hostilité, une irritabilité, une agressivité, il ne faut pas trop rapidement inférer qu'il s'agit de troubles du caractère. Il faut penser à un état maniaque s'exprimant avec une hostilité prévalente.

Dans tous les cas, l'interrogatoire de l'entourage proche est indispensable.

Traitement

1. Le soutien psychologique

Il est indispensable car le trouble bipolaire peut aboutir à une détérioration du fonctionnement social et à une réduction de la capacité à faire face aux activités de la vie quotidienne.
Le patient doit également devenir partenaire actif de son traitement pour prévenir les rechutes et apprendre à gérer le stress.

2. La psychothérapie

Elle peut s'avérer très utile pour le malade dans certaines situations pour mieux comprendre et contrôler ses propres réactions par rapport aux facteurs déclenchants.

3. Le traitement pharmacologique

Les thymorégulateurs

Trois thymorégulateurs ont l'autorisation de mise sur le marché : le lithium, la carbamazépine (Tégrétol) et le valpromide (Dépamide).

Le Lithium
(source :"Lithium : à qui et comment le prescrire" La Revue du Praticien, Médecine Générale - Tome 13, N° 444 du 11/01/99)
- Le lithium est le médicament de référence en première intention dans la prévention de la maladie bipolaire.
- En France, les sels de lithium sont commercialisés sous deux formes : le carbonate de lithium, comprimés dosés à 250 mg (Téralithe) et à 400 mg à libération prolongée (Téralithe LP 400) et le gluconate de lithium (Neurolithium) en ampoules de 5 à 10 mL.
- Il est classique de recommander une répartition de la posologie quotidienne de Téralithe ou de Neurolithium en 2 ou 3 prises afin de limiter l'importance des pics lithiémiques suivant l'ingestion du produit et d'assurer une stabilité du lithium plasmatique au long du nycthémère. La fourchette lithiémique thérapeutique se situe entre 0,5 et 0,8 mmol/L pour le Téralithe 250 et le Neurolithium et entre 0,80 et 1,2 mmol/L pour le Téralithe LP 400. En pratique, il est admis de pousuivre la lithiothérapie le plus longtemps possible. Lorsqu'un arrêt du traitement s'impose, il est conseillé de recourir à un arrêt progressif.
- Contre-indications strictes : insuffisance rénale grave, insuffisance cardiaque, état de déshydratation, l'allaitement, le régime sans sel.
- Effets indésirables
Environ 50 à 75 % des patients traités par sels de lithium ont au moins un effet indésirable. Ces effets sont mineurs et dose-dépendants. Effets : tremblements le plus souvent au début du traitement, les troubles digestifs (nausées, vomissements et diarrhées), le syndrome polyuro-polydipsique, troubles thyroïdiens assez fréquents, prise de poids, troubles cutanés, modifications morphophysiologiques du rein en général après un traitement prolongé, troubles de la sexualité, troubles cardiaques,troubles psychiques.
- Interactions médicamenteuses : l'association des sels de lithium à des diurétiques, des anti-inflammatoires non stéroïdiens et des inhibiteurs de l'enzyme de conversion justifie une surveillance étroite voire un réajustement de la posologie.
- Surveillance du traitement : il est conseillé de faire pratiquer régulièrement des dosages de lithiémie et créatinémie ainsi qu'un contrôle de la TSH ultrasensible une fois par an.

Le Tégrétol
Il a une indication préférentielle dans les formes à cycle rapide ou en cas de contre-indication du lithium.

Le Dépamide
Il est proposé en cas de contre-indication du lithium et du Tégrétol.

Les autres psychotropes

Les antidépresseurs et les neuroleptiques doivent être prescrits avec beaucoup d'économie sur des périodes les plus courtes possibles pour traiter respectivement les épisodes aigus dépressifs et hypomaniaques.