De la psychiatrie vers la Santé Mentale

Rapport de Mission - Juillet 2001
Dr Eric Piel et Dr Jean-Luc Roetland
( Ministère de l'Emploi et de la Solidarité - Ministère délégué à la santé)

Cette mission a été une mission de réflexion et de prospective dans le domaine de la Santé Mentale, elle a visé à redéfinir une politique de sectorisation psychiatrique, à proposer un déploiement de la psychiatrie en l'intégrant dans le champ de la santé mentale, elle même inclue dans le dispositif de soins primaires, et à améliorer le dispositif de prise en charge chez les sujets détenus.
Trois modalités de travail ont été retenues, des rencontres avec des acteurs de terrain (aussi bien en France qu'à l'étranger), des réunions de travail (avec les institutionnels) et des rencontres avec différents professionnels et représentants de groupes.

La Santé Mentale est, au jour d'aujourd'hui, une priorité mondiale de l'OMS, 400 millions d'individus sont concernés dans le monde (et un français sur 4).
L'abord de cette pathologie passe par un changement d'attitude de la société vis à vis de ces malades, il faut mettre la psychiatrie dans la ville, l' intégrer comme entité dans le système de soins primaires, et se reposer sur les réseaux de soins, tout en diversifiant l'offre de soins qui sera adaptée aux besoins des usagers et des professionnels.
Cela passe par le développement de structures de psychiatrie dans la ville, la parole aux usagers, un service territorial de psychiatrie (STP) adossé à un réseau territorial de santé mentale (RTSM), sous couvert d'un plan décennal de fermeture des hôpitaux psychiatriques et d'un plan national de redéfinition des moyens humains.

Quelle est la situation de la santé Mentale en France ?

La sectorisation psychiatrique reste le principe de base, elle permet des prises en charge diversifiées et de proximité, adaptées aux besoins des patients, assurant une offre de soins importante, mais mal répartie.

La majeure partie des patients sont suivis en ambulatoire, le plus souvent en CMP, avec des différences liées au sexe : les hommes, schizophrènes ou alcooliques, sont plus volontiers suivis dans les structures à temps complet, alors que l'ambulatoire a plus la faveur des femmes dépressives ou anxieuses.

Quoiqu'il en soit la demande est croissante et l'offre prépondérante dans le secteur public où l'on retrouve 80 % des lits et places, mais où l'on remarque un déficit en psychiatrie infanto- juvénile. Des disparités géographiques très importantes sont retrouvées, avec des écarts allant de 1 à 9, majorées pour les jeunes, alors même que la France possède une des plus grandes densités de psychiatres (80 pour 100 000 ha), mais ceux-ci ont choisi le secteur libéral des grandes agglomérations au détriment du secteur hospitalier, où 10 % des postes demeurent vacants.

L'offre fait état de 2616 établissements médico-sociaux soit 86065 places, pour adultes, alors que l'on recense 2497 établissements pour enfants et adolescents, soit 125 500 places.

Deux plans pluriannuels sont en cours, le premier (1999-2003) porte sur la création de 5500 places en MAS et 11 000 en CAT, alors que le second (2001- 2003) prévoit la création de places dans les établissements d'éducation spéciale, le développement d'aide à l'intégration dans le milieu de vie ordinaire et le soutien à l'insertion professionnelle. Des guichets uniques offrent une équipe pluridisciplinaire capable de répondre rapidement à des besoins identifiés.

Le " guide- barème " complète le dispositif de la COTOREP, il vise à évaluer le handicap et à orienter les patients vers les structures adéquates. Le plan HANDISOL est dédié aux jeunes et la convention AGEFIPH aide à la réinsertion des handicapés dans la vie professionnelle. Le projet de réforme de la Loi de 1975 porte sur les institutions sociales et médico-sociales et intègre la notion d'évaluation.On doit noter qu'à ce jour, les carences restent importantes en matière d'intégration en milieu ordinaire, en soutien des familles et en places disponibles dans les établissements et qu'il convient de travailler dans ce sens.

Les droits spécifiques pour les personnes atteintes de troubles mentaux sont régis par la Loi du 27 juin 1990, loi qui pose le principe du consentement à leur hospitalisation, affirme leur droit à dignité et à réinsertion sociale.
On remarque néanmoins que le nombre des hospitalisations sans consentement demeure élevé et que cette loi reste réductrice, le traitement psychiatrique est typiquement hospitalier, le régime de l'HO est sécuritaire d'ordre public, et les sorties sous un tel régime posent problème et une obligation de soins est souvent maintenue de fait dans les sorties d'essai trop longues.

Le constat est aujourd'hui, que les usagers réclament le respect de leurs droits, et l'usager, c'est toute personne qui peut se sentir concernée à un moment ou un autre par un problème de santé mentale.
Leur participation à chaque étape de l'élaboration des stratégies thérapeutiques (quelles qu'elles soient) sera l'un des moteurs les plus importants du changement de la politique des soins en santé mentale. Ces dispositions concerneront aussi bien le consentement libre et éclairé que le refus d'un traitement ou l'accès au dossier médical ; elles impliqueront, de fait, des devoirs aux patients, le patient psychiatrique sera considéré comme un citoyen, à part entière. Cette nouvelle démarche a donné lieu à l'établissement d'une charte de l'usager en santé mentale et à un livre blanc des partenaires de Santé Mentale France. De plus, les associations de familles appellent à nouveau partenariat global, ce d'autant que l'image de la psychiatrie porte le poids de la stigmatisation et de l'exclusion du groupe social des personnes concernées, expliquant l'absence fréquente de prise en charge précoce. Il convient de s'appliquer à lutter, d'une manière forte, contre les préjugés.

Parmi les propositions, il convient de d'assurer un représentativité réelle des usagers, à tous les niveaux du système de soins (aide financière, création de postes dans les associations, reconnaissance du congé de représentation, vie des associations, formations spécifiques des représentants des usagers). Il convient également de promouvoir les droits des usagers en santé mentale (révision de la loi de juin 90, accès direct au dossier médical, officialisation des chartes de bonne conduite, droit de représentation d'un usager par une association, formations croisées professionnels/usagers). Enfin, il faut lutter contre la stigmatisation et l'exclusion des personnes souffrant de troubles mentaux, en informant le grand public sur les maladies mentales et l'organisation du système de soins, en développant des outils scientifiques informatifs, des formations universitaires et en communiquant sur l'intérêt de la prévention généralisée.

Qu'en est-il des administrations ?

Force est de faire le constat d'une planification qui s'est avérée complexe, et dans laquelle les professionnels attendent encore, en vain, des zonages géographiques proposés par le DATAR, l'INSEE ou le Commissariat général au plan, planification qui souffre également d'une carence majeure d'articulation avec la planification médico-social, qui peut, très vraisemblablement, être reprochée aux Comités Régionaux des Politiques de Santé. On remarque, également, l'inadaptation des outils de planification, notamment le PMSI-Psy, que beaucoup qualifient de " contre-sens " et pour lesquels, il représente une modalité " impertinente " de recueil de données. Un outil pertinent devrait alors reposer sur les données du dossier-patient centralisé.
Par ailleurs, il apparaît que la politique de sectorisation n'a pas été menée à son terme. En effet, la gestion du secteur psychiatrique par l'hôpital a remis en cause le principe de base… le budget des sites hospitaliers…n'a pas été transféré vers la communauté. La logique hospitalière amène à considérer le secteur psychiatrique comme une excroissance de l'hôpital, le public y intègre une notion sécuritaire et le notion de concentration hospitalière psychiatrique n'a pas disparu des esprits, alors même que l'on ne retrouve aucun argument scientifique, théorique, éthique, économique ou social au maintien des hôpitaux psychiatriques dans le monde. D'autre part, force est de remarquer, que le système de soins psychiatrique fonctionne à deux vitesses : le secteur libéral des grandes villes s'adresse aux plus aisés, dont les pathologies sont plus volontiers " légères ", alors que l'hôpital doit assurer toute la psychiatrie lourde, de ceux qui sont le plus souvent pauvres ou démunis. Ce fossé ne manquera pas de se creuser, en absence de décisions pertinentes et adaptées, capables de corriger des erreurs nationales, installant de vraies pratiques de soins dans la communauté, alors que l'on est aujourd'hui, dans une situation d'incompatibilité totale entre cette démarche et celle de la logique hospitalière.

Par ailleurs, on doit également constater la non différenciation du danger pour soi-même et celui pour autrui dans le cadre des traitements psychiatriques sous contrainte, ceci est d'autant plus regrettable que générant la confusion soins obligatoires - ordre public -santé -justice. De plus, seule l'évolution fondamentale des orientations, des organisations et des moyens internes au milieu pénitentiaire permettra de régler l'opposition entre logique de soins et logique pénale. Il sera alors plus plausible d'envisager une réinsertion des anciens détenus dans une vie sociale et professionnelle " normale ".
En effet, il parait aujourd'hui, impératif de ne plus taire que les SMPR (Services Médico Psychologiques Régionaux) ne sont pas capables d'assurer, dans le cadre des établissements pénitentiaires, les soins en hospitalisation complète ; situation d'autant plus difficile que les psychiatres pénitentiaires évaluent comme une peine supplémentaire la mise en place d'un traitement, lors d'une incarcération…mais las de savoir où se situe la notion de double peine !
Par ailleurs, les UMD (Unités pour Malades Difficiles) des CHS ne limitent pas leurs hospitalisations à celles de détenus, acceptant dans cette structure d'hospitalisation -enfermement des jugés irresponsables. Aussi s'avère-t-il indispensable que les professionnels tranchent sur la notion clinique qui valide l'enfermement et celle qui valide la contention et peut être pourra-t-on pousser le débat jusqu'à celui du concept de crime !

Les propositions d'aide au passage de la psychiatrie à la santé mentale ne manquent pas, elles associeraient la mise en cohérence des différents niveaux de planification et la définition des outils d'aide à la décision adaptés, parmi lesquels on retrouve :
- la révision globale et le rapprochement des cartes sanitaires, psychiatriques, sociales, judiciaires et scolaires,
- la révision des délimitations cadastrales des secteurs actuels,
- le développement des SROS unifiés,
- la cohérence des différents niveaux de planification régionaux,
- l'articulation entre l'offre psychiatrique et médico-sociale,
- l'élaboration d'outils de planification et d'évaluation de l'offre,
- la réflexion sur un PMSI-PSY non exclusivement gestionnaire.

Il conviendrait également de mener la politique de sectorisation à son terme, de passer de la psychiatrie à la santé mentale et cela demande ne " révolution psychiatrique ", avec redéfinition du rôle de chacun des soignants, notamment en réaffirmant le caractère sanitaire des missions du psychiatre : les meilleurs soins à ceux qui en ont besoin, dans le cadre de structures adaptées, dans le cadre d'un réseau de soin global, géographiquement défini. Il est proposé de maintenir le principe de sectorisation psychiatrique et le mener à son terme sur tout le territoire national et de créer par bassin, ou par territoire pertinent, un service territorial de psychiatrie (STP) articulé à un réseau territorial de santé mentale (RTSM).
Il serait ainsi possible, au sein du STP d'assurer une permanence des soins et des prises en charge au sein de structures pérennes, tout en limitant les temps d'hospitalisation au strict nécessaire (rôle des familles d'accueil, des appartements thérapeutiques). Seraient également prévues des clauses spécifiques pour les détenus atteints de maladies mentales, pour ceux en grande précarité ou encore ceux atteints du sida.

En ce qui concerne le RTSM, il est prévu qu'il couvre le même territoire que le service territorial de psychiatrie, il devrait être complété par un GIP (Groupement d'intérêt public) gérant le réseau territorial de santé mentale et étant lui même sous la dépendance d'un Conseil territorial de Santé mentale (CTSM). Le TRSM sera composé d'acteurs sanitaires, sociaux, judiciaires, médico-sociaux, culturels et de représentants des citoyens. Ses missions s'intégreront dans le cadre d'un Projet territorial de Santé Mentale et il devrai gérer les liens entre service territorial et services partenaires, au niveau départemental, régional et avec le secteur privé conventionné.

Des mesures adaptées devront accompagner ces mutations :
- une répartition 40/60 du personnel entre l'hospitalisation temps plein et les soins d'insertion-ambulatoire,
- un moratoire sur les projets d'investissements lourds sur les sites des anciens CHS,
- l'implantation de toutes les structures de soins gérées par le STP dans la zone géographique desservie par chaque secteur,
- un autre moratoire sur les projets de remplacement des services de psychiatrie par des structures médico-sociales et sociales sur site,
- l'arrêt des admissions dans les sites des hôpitaux spécialisés.
Ces mesures devront nécessairement s'inscrire dans le temps, de manière à ce que usagers et personnel soignant s'adaptent aux changements proposés.

La réforme des modalités de l'obligation de soins psychiatriques passera par l'instauration d'une loi déspécifiée pour l'obligation de soins psychiatriques et une nouvelle organisation de l'obligation de soin. La loi du 27 juin 90 doit pour certains être modernisée (HO limitée aux atteintes graves, légalisation des sorties de moins de 12 heures, renforcement de la composition de la commission départementale des hospitalisations psychiatriques, encadrement des ordonnances de placement des mineurs). Pour d'autres, il faut aller jusqu'à l'abrogation et bien différencier obligation de soigner (qui ne justifie pas de loi ou de réglementation spécifique) et l'obligation de soins qui, elle, justifie une loi déspécifiée.
La nouvelle organisation de soins intègre le transport du malade, le centre d'accueil Intersectoriel et la période d'observation de 72 heures maximum. On ne parle pas de " garde à vue " psychiatrique, mais de la mise en place d'une procédure de soins adaptée. La décision d'admission revient au directeur de l'EPS au vue d'un premier certificat établi par un généraliste (non EPS) et d'un second établi immédiatement par un psychiatre de l'établissement. Le troisième certificat, établi 72 heures plus tard, décide de la meilleure conduite à tenir face au patient, l'obligation de soins peut être en ambulatoire (renouvelable au bout d'un mois) ou par hospitalisation (renouvelable au bout de 7 jours). Ces méthodes de soin peuvent alterner, après décision du juge civil.
Ce schéma ne paraît pas recevable pour les auteurs du rapport, car amalgame obligation de soins et enfermement, et ne permet pas au personnel de tenir le rôle qui lui revient.

Par ailleurs, il faut proposer une organisation des soins aux personnes sous main de justice capable d'articuler logique de soins et logique pénale.
Il convient de réorganiser les soins dans les établissements pénitentiaires dont les usagers ne devraient relever que des soins ambulatoires avec une procédure spécifique pour les toxicomanes. Les modalités d'hospitalisation en milieu psychiatrique des détenus doivent s'intégrer dans le projet d'UHSI-Psy, à la fois éthique, simple et efficace sur le plan thérapeutique. Certains, dont les auteurs du rapport ne partagent pas les vues, proposent des établissement sous double tutelle et des structures spécifiques d 'hospitalisation liées au SMPR dans l'enceinte de quelques établissement pénitentiaires.
Par ailleurs, autant il paraît évident que les détenus n'aient à recevoir que des soins ambulatoires, autant, il paraît inconcevable que des détenus soient traités dans des unités de soins ordinaires. Ils justifient une prise en charge soit dans des UHSI-Psy, soit dans les Unités soignantes des secteurs et ce sur décision du juge d'application des peines.
Il faut également prévoir la facilitation de la réinsertion des détenus nécessitant des soins spécialisés de longue durée, élaborer les soins dans les établissements pénitentiaires et dans les UHSI-Psy de manière intersectorielle, par bassin de santé et enfin, régler le problème de l'expertise psychiatrique des personnes détenues.
Une telle modification de la situation actuelle témoignerait de la prise de conscience par les politiques de l'importance du problème.

Quid des professionnels ?

Ce seront les acteurs fondamentaux du déploiement de la psychiatrie vers le champ de santé mentale, or le constat n'est pas réjouissant, leurs processus d'organisation et de formation sont reconnus comme vieillissants et sclérosés, incapables de faire face au décloisonnement futur de la santé mentale.

Les formations sont inadaptées aux évolutions sociales et pratiques, qui amènent aujourd'hui à des réponses thérapeutiques parfois mixtes, techniques pures (moyens pharmacologiques, techniques psychothérapiques), des réponses dans le cadre du travail en groupe (selon des thérapies diverses) ou encore des réponses " partenverdanaes " dans le cadre du réseau. On ne peut que constater l'absence de formation de terrain, de formations trop cloisonnées et trop spécialisées, de type statutaire, voire institutionnel.

Les psychiatres ne reçoivent aucune formation à l'animation et à la gestion d'équipes pluridisciplinaires, bien souvent les psychologues cliniciens sont inégalement formés aux techniques psychothérapiques, tout comme les infirmiers. Il faut dire que les raisons sous jacents sont multiples, pour les médecins, peu d'heures de cours et de stage en psychiatrie, et ce dans un contexte de reconnaissance minimale, et de bien piètres ressources en terme infirmier. Alors même que les travailleurs sociaux ont trouvé une place réelle et structurée.

On remarque que les activités de recherche clinique repose sur les financement de l'Industrie pharmaceutique, avec toutes les déviations potentielles que cette quasi exclusivité peut entraîner, amenant certains à employer le terme de corruption passive.
Et si les psychiatres qui sortent de l'université n'ont à ce jour qu'une formation incomplète sur les théories et pratiques psychothérapiques, la santé publique, les pratiques de secteur, l'animation d'équipe, l'explication en est parfaitement claire.
Par ailleurs, on ne peut que regretter la multiplicité des statuts des praticiens hospitaliers, expliquant partiellement la désertification de l'hôpital au profit d'une médecin de ville, à proximité des universités, tenant peu compte des besoins des populations.

Des propositions !
Il faut avant tout adapter le formations professionnelles aux évolutions sociales et aux pratiques de terrain.
Il faut des psychiatres polyvalents et déspécifiés, formés aussi bien aux problèmes de l'enfant qu'à ceux du vieillard, ayant reçu une formation complémentaire en santé publique et en animation d'équipe et possiblement liés par des contrats de service public.
Il faut des psychologues cliniciens ayant validé un internat en psychologie et un exercice hospitalier d'au moins deux ans, recevant également un enseignement complémentaire en santé publique.
Il faut des infirmiers formés de manière systématique à la spécialité, lesquels recevraient une formation sur les représentations sociales, le travail individuel avec le patient, les pratiques ambulatoires et la psychothérapie. Le biais des modules semble une bonne solution.
La réflexion peut aller plus loin …jusqu'à l'imagination d'un tronc commun sanitaire ou sanitaire et social pour des études de médecin, infirmier et éducateur, avec pourquoi pas, un numerus clausus ! Pourraient s'y adjoindre des formations complémentaires, des stages en secteur de santé mentale, des formations donnant accès à des postes plus qualifiés.

Il faut également structurer la recherche en santé mentale au niveau régional, au niveau de la recherche clinique, en développant des indicateurs fiables région par région et en impulsant une véritable dynamique de recherche.
Peut-être cela pourrait-il se faire par le biais d'organisations fédératives régionales, de projets d'établissements, de projets régionaux ou nationaux, l'idéal reposant, bien sur, sur des financements complémentaires. De même, une réflexion devrait s'engager sur la place des médicaments dans les stratégies thérapeutiques en matière de santé mentale.

Un statut unique pour les praticiens hospitaliers, statut de service public avec la même échelle de salaire et les mêmes devoirs s'impose sous couvert d'une diversification du contenu des formations, d'une dynamisation des sujets de recherche, d'un caractère plus attractif des carrières publiques et d'une possibilité de passage facile public/privé. Mais d'une manière générale, il convient que les rémunérations soient attractives et égalitaires.

La répartition harmonieuse et adaptée aux besoins des professionnels est impérative, peut être par le biais d'incitations financières.

Quid des acteurs sociaux ?

Le constat global met en évidence une dispersion des structures et des organisation sociales. Le but de cette structure sociale est d'apprendre ou de réapprendre les moyens compatibles avec une vie en société ou au sein d'une structure professionnelle.
La nécessité de mécanismes de suivi et de soutien légers et efficaces est indispensable.
Leur travail concernera aussi bien la prévention primaire (sensibilisation auprès du public), que la prévention secondaire (interlocuteurs professionnels) ou tertiaire, avec une mention toute particulière concernant l'accès aux soins des personnes en situation d'exclusion, alors même que certains responsables des services psychiatriques refusent de les intégrer dans le cadre de leur mission.
Les propositions sont basées sur l'apprentissage du travail en réseau avec les professionnels des autres champs thérapeutiques et sur le rapprochement des cultures professionnelles, à savoir la recherche de partenariat formalisés par des conventions, des mises en réseau avec des équipes de secteur psychiatrique et des institutions sociales.

Des réfléxions très provisoires peuvent être annoncées :
- passer d'une prise en charge financière à la structure à une prise en charge financière à la personne,
- organiser des actions pluri sectorielles,
- créer un guichet unique,
- faire évoluer la réglementation sanitaire et sociale,
- ne pas compter sur des initiatives individuelles,
- appliquer l'obligation d'embauche des 6 % de travailleurs handicapés,
- apprendre à passer la main aux professionnels du champ médico-social,
- renoncer à la gestion du médico-social par les établissements de santé,
- favoriser l'intégration dans le milieu ordinaire,
- obtenir le soutien des pouvoirs publics dans le cadre des RTSM,
- poursuivre le travail de PMI,
- Identifier les équipes en santé mentale,
- revoir le dispositif d'accès aux soins des personnes en situation d'exclusion,
- conventionner un nombre suffisant de logements sociaux,
- mettre en place une commission nationale de lutte contre la stigmatisation,
- développer le conventionnement des réseaux.

En conclusion, les politiques :

Le déploiement de la psychiatrie vers le champ de la santé mentale se fera avec les politiques.
Un affichage fort et cohérent par les responsables politiques d'un nouvel élan pour la santé mentale sur les thèmes :
- du renforcement de la place des usagers et des associations de famille,
- de la refonte des formations initiales et continues pour les professionnels,
- de la refonte des statuts des médecins,
- de la refonte des soins sous contrainte et des personnes sous main de justice,
- de la création de STP et RTSM,
- de la répartition des effectifs hôpital temps plein/ soins ambulatoires,
- d'un moratoire pour les investissements lourds sur les sites pour créer sur les secteurs toutes les structures de soins ouvertes et intégrées,
- d'un moratoire sur les projets d'implantation de structures médico-sociales et sociales sur les anciens sites hospitaliers,
- d'un arrêt des hospitalisation à distance des lieux de vie,
- de la mise en place de procédures d'accompagnement claires,
- d'un échéancier réaliste, 2 SROS maximum.

Au total, il y a urgence à envisager ce changement, au regard des droits des usagers, mais il faudra bien de l'imagination, de l'ambition, de la persévérance du courage et de la pédagogie pour placer la psychiatrie à son rang de droit, celui de science des carrefours.

Ont participé à ce travail :
Mesdames : E.Beau, D.Boissinot, C.Martin-Leray, R.Rocher, I.Guesdon, C.Finkelstein, F.Mougeotte
Messieurs : J.P.Martin, M.Livet, M.Minard, E.Perrier, G.Vidon, S.Tomkievicz, P.Beuf, M.Eynaud, Ph.Mullard, D.Leguay, G.Massé, E.Graindorge, R.Lepoutre, A.Castera, F.Théodore, R.Demelemester, C.Louzoun, G.Milleret, V.Garcin, Ch.Alezrah, Ch.Muller, S.D.Kipman, L.Bonnafé, Ch.Bonnal, S.Kanas.

Dr Françoise GIRARD