L'alcoolisme

Rédaction : Elisabeth Faure, avril 2002

Définition
Epidémiologie
Pharmacologie de l'alcool : absorption et métabolisme
Complications liées à l'alcoolisme
Prise en charge du malade alcoolique
Pour en savoir plus

Définition

Le terme alcoolisme a été utilisé pour la première fois en 1848 par le médecin suédois Magnus Huss dans une description clinique et nosographique de l’intoxication éthylique.

"L'alcoolisme est toute forme d'absorption d'alcool qui excède la consommation alimentaire traditionnelle et courante, ou qui dépasse le cadre des habitudes sociales."
(Dictionnaire de Médecine Flammarion, 7ème édition, 2001)

L'Organisation mondiale de la santé distingue, sur la base de la classification internationale des maladies et le Diagnostical and Statistical Manual (DSM IV) de l’American Psychiatric Association :

- l’intoxication aiguë : elle dépend de la quantité d'alcool absorbée et la tolérance du sujet,

- l’usage : consommation répétée du produit,

- l’abus ou utilisation nocive : utilisation du produit qui peut avoir des conséquences néfastes,

- la dépendance, qui peut prendre plusieurs aspects :
> dépendance physique, ou syndrome de sevrage,
> tolérance : c’est la nécessité d’augmenter la dose pour maintenir un effet ou le fait de ne ressentir aucun effet pour une dose donnée,
> dépendance psychique : impossibilité de se passer de la substance en dépit des problèmes que provoque sa consommation.

Epidémiologie

(La majorité des informations sont issues du rapport de la Direction Générale de la Santé "Stratégies d'action alcool - Intensifier la prévention et le traitement des problèmes de santé liés à la consommation d'alcool", novembre 2001. )

Le Haut Comité de Santé Publique a classé la lutte contre la consommation excessive d'alcool comme une priorité de santé publique.
On estime à 5 millions le nombre de personnes ayant des difficultés médicales, psychologiques ou sociales en relation avec l'alcool.

- En France, la consommation excessive d'alcool est la 2ème cause de décès évitables.
- L'alcool est responsable de 45 000 décès par an :
  > 16 000 sont dus à des cancers,
  > 8 200 à des affections digestives,
  > 7 600 à des maladies cardiovasculaires,
  > 7 700 à des accidents et traumatismes.
- Au total, 14% des décès masculins et 3% de décès féminins sont dus à l'alcool.

La mortalité

- Depuis 50 ans, la mortalité a baissé régulièrement car il y a eu une baisse continue de la consommation d'alcool en France.
- La mortalité prématurée attribuable à l'alcool (hors accidents et traumatismes) est particulièrement importante chez les hommes entre 35 et 64 ans (12 à 18% selon les groupes d'âge), elle est moindre chez les femmes mais peut représenter 7 à 10% selon les groupes d'âge.
- Les contrastes de mortalité particulièrement la mortalité masculine sont forts sur le territoire national selon un axe Nord-Est / Sud-Ouest avec des régions comme la Bretagne, le Nord-Pas-De-Calais, la Picardie qui connaissent de forts excès de mortalité liés à la fois à l'alcool et au tabac.

Une analyse de la DREES (Etudes et Résultats N°153 de janvier 2002) souligne que la France occupe la première place au sein des Quinze pour la surmortalité masculine liée à l'imprégnation éthylique chronique, évaluée à 30 %.

La consommation

- Toutes les classes d'âge sont concernées par la consommation d'alcool mais les usages se différencient selon les générations et les temps de la vie :
  > la consommation quotidienne d'alcool devient majoritaire chez les hommes après 45 ans,
  > chez les femmes, elle s'élève régulièrement avec l'âge pour atteindre 33% entre 65 et 75 ans,
  > entre 20 et 45 ans, le rythme de consommation est majoritairement hebdomadaire,
  > la consommation durant le week-end est particulièrement élevée chez les jeunes (de moins de 25 ans).

- Selon l'OMS, une consommation d'alcool hebdomadaire supérieure à 28 verres chez les hommes (14 verres chez la femme) définit le seuil de consommation excessive. En France,
  > les hommes déclarent en moyenne 3,3 verres et les femmes 1,8,
  > quant aux consommations occasionnelles, les consommations décalées durant les week-ends se situent
     en moyenne à 5,1% chez les 20-25 ans et dépassent 3 % dans les autres groupes d'âge.

- D'après les résultats du Baromètre Santé 2000 :
  > 45% des adolescents de 15 à 19 ans ont été ivres au moins une fois dans l'année,
  > 55% pour les 20-25 ans,
  > 38 % pour les 26-34 ans.

- Aujourd'hui, les experts s'accordent sur des seuils de consommation pour une minimisation des risques. Ces recommandations codifiées par l'OMS sont exprimées en unités d'alcool :
(1 unité = un verre standard, 10 g d'alcool par unité ou par verre)

- Consommation totale d'alcool en 1998
  > 8,1 litres de vin par habitant,
  > 38,6 litres de bière par habitant et
  > 2,13 litres de spiritueux par habitant.

- La consommation d’alcool pur par an et par habitant estimée à 11 litres place la France au 3ème rang européen. En fait la consommation décroît rapidement depuis 1970 (25 litres) alors que la tendance est inverse dans la plupart des autres pays européens.

- La consommation de vin est dominante (54 % contre 27 % pour la bière et 19 % pour des alcools forts).

- Les modes de consommation sont variables. La consommation de type coutumière est dominante. Les hommes consomment en moyenne 1,9 verre et les femmes 0,7 verre d’une boisson alcoolisée par jour. Le pic de consommation se situe vers la cinquantaine et se fait sur un mode régulier avec d’importantes variations quantitatives. Les pratiques de consommation évoluent. Les adolescents sont de plus en plus des consommateurs à risque du fait d’une consommation de plus en plus précoce sur un mode discontinu. 20 % des garçons et 5 % des filles de 18 ans ont présenté des ivresses multiples dans l’année. Drogue, alcool, tabac sont souvent associés.
- L’alcoolisation féminine augmente nettement et les femmes représentent aujourd’hui un quart des malades ayant des problèmes avec l’alcool.

- Les frontières entre la consommation conviviale et coutumière sans danger pour la santé et la consommation à risque, inadaptée ou excessive sont difficiles à tracer. On admet qu’une consommation régulière de 1 à 3 verres d’une boisson alcoolisée est acceptable, voire même cardioprotecteur, le seuil de risque étant fixé à 30 g d’alcool par jour.

Pharmacologie de l'alcool : absorption et métabolisme

La molécule d'alcool est l'éthanol : CH3-CH2OH.

Il est ingéré et absorbé par :
> les muqueuses buccales et oesophagiennes en très petite quantité,
> par l'estomac et le duodénum en petite quantité et
> par la portion initiale de l'intestin grêle en grande quantité.
L'intestin grêle est le principal site d'absorption.

La vitesse d'absorption augmente avec la vitesse de vidange gastrique, l'absence de protéines, les graisses ou hydrates de carbone, le faible pourcentage de dilution de l'éthanol et la présence de gaz carbonique.

Une première partie de l'alcool absorbé (au maximum 20%) va être métabolisée
Le reste se répand dans la circulation sanguine :
  > en 45 minutes si le sujet est à jeun,
  > en 90 minutes si l'alcool est ingéré au cours d'un repas.
Une fois dans le sang, la distribution de l'éthanol se fait en quelques minutes vers le foie, le coeur, les poumons, les reins, le cerveau...
90% de l'alcool ingéré est éliminé par le foie, le reste est évacué par l'urine, la sueur, l'air expiré ou bien métabolisé. Le foie prend en charge l'essentiel du métabolisme de l'alcool.

Deux voies de métabolisme :
- dans le cytoplasme cellulaire par la voie de l'alcool désydrogénase (ADH),
- par les microsomes du réticulum endoplasmique.
Ces voies conduisent à la formation d'acétaldéhyde qui est ensuite oxydé en acétate.

Complications liées à l'alcoolisme

Consommé en excès pendant plusieurs années, l'alcool exerce des effets redoutables sur l'organisme. Comme il passe directement dans le sang, les principaux organes sont touchés.

1. Les complications digestives et ORL

- Manifestations hépatiques
  > stéatose (surcharge lipidique, hépatomégalie)
  > hépatite alcoolique
  > cirrhose alcoolique (complications liées à la cirrhose : hémorragies digestives, ictère,
     infections, cancer du foie).
La durée d'intoxication nécessaire pour développer une cirrhose est estimée à au moins 10 ans chez la femme et 15 ans chez l'homme pour des doses quotidiennes plus faibles chez la femme. Le risque de développer une cirrhose deviendrait important à partir de 30 g d'alcool par jour chez la femme (50 g chez l'homme). Après le diagnostic d'une cirrhose, 40 à 80 % des patients décèdent dans les 5 ans. En France, en 1998, on a recensé environ 9 000 décès par cirrhose alcoolique. La transplantation hépatique reste un ultime recours en cas de cirrhose alcoolique sévère.

- Manifestations pancréatiques
  > pancréatite aiguë ou chronique
  > poches de nécrose
  > diabète

- Manifestations oesophagiennes
  > reflux gastro-oesohagien
  > oesophagite ulcéreuse (complication du reflux gastro-oesophagien)
  > oesophagite chronique
  > varices oesophagiennes
  > cancer de l'oesophage
  > syndrome de Mallory-Weiss : il est rare et est caractérisé par une dilacération de la muqueuse du bas oesophage et du cardia sous l'effet de traumatismes variés (comme la consommation excessive d'alcool) responsable d'hémorragies digestives.

- Manifestations de l'intestin grêle
  > lésions hémorragiques de la muqueuse duodénale
  > diarrhées secondaires à une motricité accrue de l'intestin grêle et d'une malabsorption en eau et électrolytes.

- Manifestations gastriques
  > gastrite alcoolique aiguë ou chronique
  > altérations de la muqueuse gastrique (hémorragies digestives)

- Au niveau de la cavité buccale
  > douleurs à la déglutition
  > altération de la voie
  > état dentaire médiocre liée à une hygiène buccale peu suivie
  > hypersalivation

2. Les complications neurologiques

Les changements de comportement lors d'une prise d'alcool varient en fonction de la dose d'éthanol ingérée

  > effet psychostimulant si l'alcoolémie (exprime la concentration d'alcool dans le sang) ne dépasse pas 0,5 g/l de sang. Il s'accompagne d'une désinhibition qui peut engendrer des comportements à risque (au volant d'une voiture par exemple)
  > effet sédatif au delà.

- A long terme, plus de 50 % des consommateurs excessifs souffrent de troubles cognitifs : affection de la mémoire, des capacités visuomotrices et perceptives, de la praxie...

- Plus grave, les syndromes de Wernicke et Korsakoff
  > le syndrome de Gayet-Wernicke est l'association d'un syndrome confusionnel, d'une ataxie, de paralysies oculomotrices de fonction et parfois de troubles végétatifs et troubles de la conscience en rapport avec un déficit en thiamine (vitamine B1).
  > le syndrome de Korsakoff est caractérisé par l'association de troubles de la mémoire (amnésie antérograde), d'une désorientation temporelle, de fausses reconnaissances et de fabulation. Dans 80 % des cas, ce syndrome succède à l'encéphalopathie de Wernicke.

- Delirium tremens
C'est une affection gravissime liée à la suspension brutale de l'intoxication qui se manifeste par : confusion mentale, anomalies de la perception (erreur d'interprétation, hallucinations), perturbation du rythme veille-sommeil avec insomnie ou somnolence diurne, augmentation ou diminution de l'activité psychomotrice, désorientation temporo-spatiale, non reconnaissance des personnes de l'entourage, troubles de la mémoire, épilepsie, crise convulsive généralisée.

- Epilepsie
L'alcoolisme apparaît comme la première cause d'épilepsie tardive de l'adulte. Les crises épileptiques des personnes alcooliques sont dans 20 à 40 % des cas liées au sevrage. Celles directement liées à une intoxication aiguë (ivresse) ne représentent que 1 à 2 % des crises convulsives chez les alcooliques.

- L'alcool augmente le risque de décès par accident vasculaire cérébral.

- Démence alcoolique
Une consommation quotidienne de moins de 60 g/jour, par rapport à une consommation nulle, entraîne des perturbations sur la mémoire, l'apprentissage, la vitesse psychomotrice, l'appréciation de l'espace, la capacité de raisonnement et le raisonnement complexe. L'alcoolisation chronique peut affecter les processus intellectuels (déficit du jugement, troubles de la mémoire importants, imprécision des idées, obnubilation et désorientation) et les processus affectifs, la conscience morale et sociale (indifférence aux responsabilités, déchéance pouvant amener à des actes délictueux).

- Les buveurs peuvent être victimes d'illusions (sensations déformées à partir d'un élément sensoriel réel) ou d'hallucinations (sensations perçues sans élément sensoriel réel). Les personnes alcooliques sont conscientes de leurs illusions. Au contraire des hallucinations, qui peuvent conduire le sujet à des actes délictueux, dangereux pour lui ou son entourage.

- La consommation d'une très forte quantité d'alcool peut provoquer un coma éthylique. Il s'agit d'un coma toxique ou métabolique, qui est fréquemment associé à une hypotonie musculaire, une dépression respiratoire, une hypotension et une hypothermie.

3. Les complications cardio-vasculaires

- La cardiomyopathie est fréquente chez les buveurs chroniques d'alcool. Elle se caractérise par une cardiomégalie (augmentation anormale du volume du coeur). Le sujet souffre de douleurs dans la poitrine, de palpitations, de toux nocturnes, éprouve une fatigabilité anormale et parfois des difficultés à respirer.

- La consommation chronique d’alcool entraîne une élévation de la pression artérielle.

Près de 50 % des buveurs présentent une hypertension artérielle, qui peut être associée à des complications, notamment des troubles du rythme cardiaque et une angine de poitrine. La relation entre la consommation chronique d’alcool et l’élévation de la pression artérielle devient plus nette après 40 ans. L’hypertension artérielle est notamment observée chez des sujets consommant entre 20 et 40 g d’alcool par jour. Celle-ci diminue lors du sevrage et augmente à nouveau en cas de rechute.

- La consommation chronique d'alcool peut provoquer des troubles du rythme cardiaque (tachycardie, palpitations). Dans la majorité des cas, le retour à un rythme normal se fait spontanément en 24 heures.
Les troubles du rythme cardiaque s'observent chez les sujets alcooliques atteints d'une cardiomyopathie alcoolique, à l'occasion d'une surconsommation d'alcool, au cours d'un sevrage alcoolique. Les troubles du rythme cardiaque peuvent également se manifester chez des personnes non alcooliques, dont le coeur ne présente aucun problème, à l'occasion d'une forte consommation d'alcool.

- Il existe un effet protecteur cardiovasculaire pour de faibles doses d'alcool consommées quotidiennement. L'effet bénéfique d'une consommation modérée d'alcool a été rapporté pour des populations de plus de 40 ans mais ne tient pas compte des décès prématurés et des pathologies engendrées par cette consommation.

4. Les complications hématologiques

- Altération aiguë des globules rouges : augmentation de la taille et anémie modérée.
- L'alcoolisme chronique peut également diminuer la production des cellules de la lignée blanche.
- Thrombopénie de gravité modérée.

5. Appareil génital, fonctions sexuelles

- Atrophie testiculaire irréversible avec rétraction des tubes séminifères et perte des cellules de la reproduction.
- Aménorrhée.
- Diminution de la taille ovarienne avec absence de corps jaune.
- Infertilité et avortements spontanés répétés.

6. complications embryo-foetologiques

L'alcool traverse aisément la barrière placentaire passant ainsi de la mère à l'enfant.
Une consommation importante d'alcool, d'au moins 100 grammes d'alcool par jour, pendant toute la durée de la grossesse, expose l'enfant à un risque élevé (30 à 40 %) de syndrome d'alcoolisme foetal.

Le syndrome d'alcoolisme foetal représente la troisième cause de retard mental congénital et est à l'origine d'un tiers des naissances prématurées.

On lui associe :

- des malformations crânio-faciales : réduction de la taille du crâne, une mâchoire inférieure plus petite et en retrait...

- un retard de croissance global affectant la taille, le poids et le crâne.

- des anomalies du système nerveux : atrophie du cerveau, développement incomplet de celui-ci.

- des malformations d'organes : les malformations les plus fréquentes concernent le coeur, les organes génitaux externes et les articulations.


Prise en charge du malade alcoolique

L'accompagnement du malade alcoolique s'inscrit dans le temps et va nécessiter un travail d'équipe simultané et concerté car l'alcoolisme est une pathologie globale, médicale, sociale et psychologique. Le but est d'inciter le patient à se prende en charge.

1. La préparation

Un programme d'accompagnement va être proposé au malade. L'Anaes* recommande la remise commentée, avant le sevrage, d'un livret comportant des informations sur la maladie alcoolique, le sevrage, l'intérêt de l'accompagnement et du suivi, les coordonnées des acteurs et des contacts présents dans ces dispositifs.
* Modalités de l'accompagnement du sujet alcoolodépendant après un sevrage - Conférence de consensus de l'Anaes, 7 et 8 mars 2001.

2. Le sevrage

C'est la phase incontournable et initiale du traitement de l'alcoolodépendance. Son but est de modifier le comportement du patient et mettre en place une abstinence dans un objectif de maintien à long terme.

- le sevrage ambulatoire

Il est basé sur un "pari" d'abstinence à court terme (10 jours) et médicalement assisté. Il est possible chez un patient motivé ne présentant pas de complications majeures. Il présente l'avantage de ne pas déraciner le patient de son milieu familial. Le patient en sevrage ambulatoire ne doit pas être seul et doit être suivi tous les jours par un membre de l'équipe médicale pendant la période critique au cours de laquelle peut survenir un delirium tremens.

- le sevrage hospitalier court

Il dure de une à trois semaines et est indiqué chez un patient seul, anxieux, présentant des complications médicales ou une situation de conflit familial. Ce sevrage a lieu dans un service de médecine compétent en alcoologie.

- le sevrage hospitalier long

Il s'agit d'une "cure" pratiquée en centre spécialisé. Elle est réservée aux patients ayant connu des échecs et à ceux présentant des complications importantes ou de troubles psychologiques majeurs. La "cure" est habituellement de quatre semaines.

3. La consolidation

Elle est à poursuivre pendant plusieurs mois par une équipe pluridisciplinaire et s'appuie sur toutes les actions sociales, psychologiques, corporelles, associatives, culturelles et médicales auxquelles le patient alcoolique doit avoir recours pendant toute sa période d'accompagnement.

Ce sont :
(source : "Modalités de l'accompagnement du sujet alcoolodépendant après un sevrage" Conférence de consensus Anaes, 7 et 8 mars 2001)

- Le soutien psychologique : c'est le fondement même de la prise en charge de l'alcoolique. Il doit être assuré par un thérapeute formé.
- La psychanalyse et les psychothérapies d'inspiration analytique. Elles doivent soumettre leurs résultats à une évaluation pour être recommandées.
- Les thérapies cognitives et comportementales. Ayant fait l'objet d'évaluation positive, elles doivent être encouragées et utilisées par un personnel formé spécifiquement pour l'alcoolodépendance (recommandation grade B).
- Les groupes de parole et autres thérapies de groupe. Pour le moment, aucun élément d'évaluation ne permet d'encourager ou décourager ce type d'intervention mais les professionnels sont plutôt favorables.
- Les ateliers thérapeutiques : ils peuvent être intégrés dans une dynamique de soins et animés par des professionnels.
- Les moyens socio-éducatifs : une évaluation sociale du patient doit être systématiquement réalisée le plus précocément dans la prise en charge (recommandation grade C).
- Les mouvements d'entraide. Ils doivent toujours être proposés aux patients alcoolodépendants (recommandation grade C).
- L'accompagnement de l'entourage : il doit être recommandé le plus fréquemment et précocément possible.
- Thérapie conjugale et familiale : elle s'impose. Il faut être très vigilant quant aux éventuelles violences intra-familiales et les violences sur les enfants.
- Intervention en milieu carcéral : près de 25 % des gens incarcérés seraient alcoolodépendants. L'alcoolisme devrait y être considéré avec ses spécificités.

4. Les moyens médicamenteux

Ils interviennent en complément de la prise en charge psychosociale.

- en période de sevrage

La réhydratation est essentielle en période de sevrage car les reins vont continuer à éliminer une quantité de liquide correspondant au volume de boissons ingérées avant le sevrage. Tout accident de déshydratation peut provoquer un delirium tremens.
> par voie orale,
> par perfusion si besoins nécessaires très importants.

Les anxiolytiques (essentiellement les benzodiazépines)
Pour éviter le syndrome de sevrage provoqué par la suppression de l'effet calmant de l'alcool.

Les vitamines du groupe B permettant au système nerveux de reconstituer les gaines de myéline lésées par l'alcool et des apports insuffisants en vitamine.

Les anxiolytiques

Les Hypnotiques (somnifères)

Les neuroleptiques

Les antidépresseurs

- en période de consolidation

Les "interdicteurs" ou "antabuses" (Disulfirame)
Son utilisation provoque chez le sujet consommant de l'alcool une réaction très désagréable faite de sensations de malaises avec anxiété et troubles neuro-végétatifs. D'autres réactions graves ont été décrites : coma, collapsus cardiovasculaire voire décès.
La consommation d'alcool semble moindre chez les patients qui font l'expérience d'une réaction antabuse.
Le faible nombre d'études ne plaide pas en faveur de son utilisation dans le maintien de l'abstinence. Des enquêtes de pharmacovigilance sont donc nécessaires pour évaluer véritablement le Disulfirame.

Les "additolytiques"
Ils agissent sur les mécanismes de la dépendance et visent à réduire l'appétence pour l'alcool :
> L'Acamprosate
La durée du traitement recommandée par l'AMM est de 1 an à la posologie de 6 comprimés par jour pour un poids supérieur à 60 Kg (4 comprimés pour un poids inférieur à 60 Kg). Le principal effet indésirable est la diarrhée qui est dose dépendante.
> Naltrexone
La durée du traitement recommandée par l'AMM est de 3 mois. La posologie est de 1 comprimé par jour. Les effets indésirables les plus fréquemment rencontrés sont des nausées et des céphalées. Ce médicament ne doit pas être utilisé chez des sujets en état de dépendance aux opiacés. Le Naltrexone améliorerait l'abstinence en réduisant l'envie compulsive de boire (craving).