Fractures du poignet : diagnostic, traitement et rééducation
Fréquentes après une chute, les fractures du poignet ne se résument ni à une radiographie ni à un plâtre. Chez l’adulte, elles concernent le plus souvent l’extrémité distale du radius, mais l’ulna, le scaphoïde, l’articulation radio-ulnaire distale, le niveau d’activité et le terrain osseux peuvent modifier la prise en charge. Pour les professionnels de santé, l’enjeu est de confirmer le diagnostic, d’orienter le traitement, puis d’organiser un suivi qui tienne compte de la récupération fonctionnelle et du risque de fragilité osseuse.
À retenir (lecture rapide)
• Chez l’adulte, la fracture du poignet correspond surtout à une fracture du radius distal.
• Le scaphoïde doit rester suspect si la douleur persiste malgré une radiographie normale.
• Le choix entre immobilisation et chirurgie dépend du déplacement, de l’instabilité et du profil fonctionnel.
• Après 50 ans, une chute de sa hauteur doit faire rechercher une fragilité osseuse.
• La récupération associe surveillance, mobilisation progressive, gestion de l’œdème et rééducation adaptée.
Fracture du poignet : un terme courant pour plusieurs lésions
Dans le langage courant, « fracture du poignet » désigne surtout une fracture de l’extrémité inférieure du radius. L’Assurance Maladie rappelle que, chez l’adulte, ces fractures sont « très fréquentes » et qu’elles sont associées, « dans 50 % des cas », à une fracture de l’extrémité inférieure de l’ulna, anciennement appelé cubitus.[1] Les Hospices civils de Lyon (HCL) soulignent de leur côté que l’expression est un « abus de langage », puisque le poignet réunit plus d’une dizaine d’os et trois articulations différentes.[2]
Cette précision change la lecture clinique. Une fracture extra-articulaire non déplacée n’appelle pas le même raisonnement qu’une fracture comminutive, ouverte ou intra-articulaire. L’atteinte de l’ulna ne doit pas non plus rester secondaire : l’Assurance Maladie cite parmi les lésions associées la luxation radio-ulnaire inférieure, c’est-à-dire le déplacement entre les extrémités distales du radius et de l’ulna.[1] Le Manuel MSD rappelle aussi que le processus styloïde de l’ulna est souvent fracturé et que l’articulation radioulnaire peut être lésée.[3]
Le mécanisme oriente déjà l’évaluation. Le scénario typique reste la chute sur la paume de la main, poignet en extension, avec déplacement dorsal possible du fragment distal. À l’inverse, une chute sur le dos du poignet en flexion peut provoquer un déplacement palmaire, plus rare.[1] Chez l’adulte jeune, un traumatisme à haute énergie impose de rechercher des lésions associées. Chez une personne plus âgée, une chute de sa hauteur doit faire penser à la fois à la fracture actuelle et au terrain osseux.
Radiographie, scanner, IRM : choisir l’imagerie selon la suspicion clinique
La présentation classique associe douleur, gonflement, hématome, impotence fonctionnelle et parfois déformation. L’absence de déformation ne suffit pas à rassurer, notamment chez une personne âgée, chez qui la mobilisation peut rester possible malgré la fracture.[4] La recherche d’une plaie, d’un trouble vasculaire, d’un déficit sensitif ou moteur et d’une douleur disproportionnée conditionne l’urgence de l’orientation.
La radiographie reste l’examen de première ligne. Elle confirme la fracture, localise le trait, évalue le déplacement et guide la décision entre immobilisation, réduction et chirurgie.[4] Lorsque la fracture paraît complexe, ou lorsque la suspicion clinique reste forte malgré des clichés initiaux normaux, les HCL indiquent qu’un scanner peut être demandé pour mieux guider la prise en charge.[2]
La surveillance neurologique doit rester explicite. Les HCL citent la compression du nerf médian au canal carpien parmi les signes de gravité d’une fracture du radius distal.[2] À distance, l’Assurance Maladie décrit également le syndrome du canal carpien comme une séquelle possible de fracture du poignet, surtout en présence d’un cal osseux.[10] Le lien avec la compression du nerf médian doit donc être gardé en tête devant des fourmillements persistants, une baisse de sensibilité ou une perte de force.
Scaphoïde : éviter le retard diagnostique
Toutes les douleurs post-traumatiques du poignet ne relèvent pas du radius distal. La fracture du scaphoïde mérite une vigilance spécifique lorsque la douleur siège à la base du pouce, dans la zone de la tabatière anatomique. Selon les HCL, elle représente « 60 % des fractures des os du carpe ».[5]
Le piège est connu : en cas de fracture non déplacée, la radiographie initiale peut être normale.[5] Les HCL recommandent alors le scanner devant une douleur post-traumatique de la base du pouce avec radiographie normale, afin de confirmer la fracture, de mesurer son déplacement et de préciser sa localisation.[5] Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE), dans sa recommandation britannique NG38, propose une approche différente : « Consider MRI for first-line imaging in people with suspected scaphoid fractures following a thorough clinical examination ».[6]
Cette différence entre scanner et imagerie par résonance magnétique (IRM) tient à la question clinique posée. L’IRM est particulièrement utile pour les fractures occultes et l’analyse des tissus osseux ou ligamentaires. Le scanner décrit très finement l’architecture du trait, son déplacement et la consolidation. Le choix dépend donc de l’accès local à l’imagerie, du niveau de suspicion et de l’information attendue.
La vigilance est renforcée par la vascularisation du scaphoïde. Les HCL rappellent que cet os possède une vascularisation fragile, avec des délais de consolidation pouvant atteindre trois mois et un risque de pseudarthrose.[5] La littérature radiologique précise que les fractures du pôle proximal sont plus exposées à la nécrose avasculaire en raison d’un apport sanguin rétrograde ; ce mécanisme explique pourquoi une fracture passée sous les radars peut entraîner douleur chronique, non-consolidation et difficultés chirurgicales ultérieures.[7]
Plâtre ou chirurgie : décider selon la stabilité et le patient
La prise en charge ne se résume pas à choisir entre plâtre et bloc opératoire. L’Assurance Maladie distingue deux grandes options : traitement orthopédique et traitement chirurgical.[8] Le premier repose sur une immobilisation par plâtre ou résine, en général pour environ six semaines. En cas de déplacement, une réduction peut être réalisée sous anesthésie, puis contrôlée radiologiquement avant immobilisation.[8]
La chirurgie vise à réduire la fracture et à stabiliser les fragments par broches, plaque ou fixateur externe.[8] L’indication dépend du trait, de la qualité osseuse, de l’atteinte articulaire et du risque de déplacement secondaire. Les HCL résument la logique pratique : le traitement orthopédique est habituellement privilégié lorsque la fracture n’est pas ou très peu déplacée ; la chirurgie est recommandée lorsque la fracture est déplacée.[2] Les premières semaines sous plâtre justifient une surveillance rapprochée, parfois hebdomadaire, pour repérer un déplacement secondaire.[2]
Les recommandations de l’American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) et de l’American Society for Surgery of the Hand (ASSH) apportent des repères, sans constituer un protocole automatique. Le document précise que la prise en charge doit rester fondée sur le jugement clinique et la situation individuelle du patient.[9]
Chez les patients non gériatriques, le plus souvent définis dans les études comme ayant moins de 65 ans, les AAOS/ASSH rapportent un niveau de preuve « Moderate » en faveur du traitement opératoire lorsque persistent, après réduction, un raccourcissement radial supérieur à 3 mm, une bascule dorsale supérieure à 10 degrés ou un déplacement intra-articulaire supérieur à 2 mm.[9] Chez les patients de 65 ans et plus, la recommandation est plus nette : avec une force « Strong », les AAOS/ASSH indiquent que le traitement opératoire n’améliore pas les résultats fonctionnels à long terme rapportés par les patients par rapport au traitement non opératoire.[9]
Cette donnée ne ferme pas la porte à la chirurgie chez une personne âgée très active. Elle oblige plutôt à discuter l’autonomie, les comorbidités, le niveau d’exigence fonctionnelle, les risques anesthésiques et les préférences du patient. L’articulation radio-ulnaire distale doit également entrer dans le raisonnement : douleur ulnaire persistante, gêne en prono-supination, instabilité clinique ou incongruence radiologique peuvent modifier l’orientation. Dans les fractures articulaires, l’objectif n’est pas seulement de redresser le radius ; il s’agit de préserver la mécanique du poignet, de l’avant-bras et de la main.
Ostéoporose : le poignet comme signal d’alerte après 50 ans
Une fracture du poignet après chute simple ne doit pas s’arrêter à la traumatologie, surtout après 50 ans. L’Inserm rappelle que l’ostéoporose est une maladie du squelette qui fragilise l’os et augmente le risque de fracture.[11] En France, le nombre de personnes atteintes était estimé à près de 4 millions en 2019, soit 5,5 % de la population totale. La même année, 484 000 fractures de fragilité seraient survenues, principalement au niveau de la hanche, des vertèbres ou du poignet. La projection atteint 610 000 fractures dues à l’ostéoporose en 2034.[11]
Le lien avec la fragilité osseuse doit donc être intégré au suivi. L’Assurance Maladie rappelle que l’ostéoporose peut être diagnostiquée lors d’une fracture de fragilité, survenue après un traumatisme de faible énergie équivalent au plus à une chute de sa propre hauteur.[12] Elle indique aussi que le risque fracturaire peut être évalué à l’aide d’outils comme FRAX®, qui estime à dix ans la probabilité d’une fracture de la hanche ou d’une fracture ostéoporotique majeure, notamment vertébrale, de l’avant-bras-poignet, de la hanche ou de l’épaule-humérus.[12]
La densité minérale osseuse (DMO), mesurée par ostéodensitométrie, reste un outil central lorsque les indications sont réunies. Selon l’Assurance Maladie, l’examen est indiqué, quel que soit l’âge et le sexe, en cas d’antécédent de fracture sans choc violent ou de maladie ou traitement susceptible d’entraîner une ostéoporose.[12] Mais la lecture ne doit pas s’arrêter au T-score : âge, antécédents personnels et familiaux, corticothérapie, risque de chute, consommation de tabac ou d’alcool et pathologies associées pèsent aussi dans la décision.
Le sous-traitement reste marqué. Le Groupe de recherche et d’information sur les ostéoporoses (GRIO) indique en 2024 que, « en France, moins de 15 % des patients avec une fracture récente de faible traumatisme reçoivent un traitement anti ostéoporotique », alors que près de 60 % reçoivent une supplémentation en calcium et vitamine D, qui n’a pas démontré de bénéfice dans la réduction du risque de nouvelle fracture chez ces patients.[13] La même fiche précise qu’en cas de fracture non sévère, dont le poignet, survenant chez un patient avec un T-score inférieur ou égal à -2, un traitement anti-ostéoporotique doit être instauré.[13]
Rééducation : restaurer mobilité, force et usage de la main
Après immobilisation ou intervention, le retour à la fonction prend du temps. L’Assurance Maladie indique qu’à l’ablation du plâtre, des séances de kinésithérapie sont prescrites ; la récupération de la mobilité et de la souplesse commence alors, puis se poursuit pendant plusieurs mois.[10] Les HCL notent qu’un arrêt du sport de l’ordre de trois mois est classique après chirurgie, tandis que l’arrêt de travail varie de quelques semaines à plusieurs mois selon l’activité professionnelle.[2]
La rééducation doit être pensée par étapes. Pendant l’immobilisation, l’Assurance Maladie recommande de mobiliser les doigts le plus rapidement possible et de maintenir l’avant-bras surélevé pour limiter le gonflement.[8] Les recommandations 2024 du Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy sur la rééducation des fractures distales du radius préconisent d’évaluer les amplitudes du poignet et de l’avant-bras, ainsi que la force de préhension lorsqu’elle peut être mesurée sans risque, au bilan initial puis à deux temps de suivi cliniquement pertinents.[14]
Après réparation chirurgicale, ces recommandations conseillent d’initier, dans les trois premières semaines, une thérapie précoce comprenant des exercices actifs de la main, du poignet et de l’épaule, associés à une activité quotidienne légère.[14] Le renforcement progressif sous-maximal, par exemple avec exercices de préhension légère, peut être envisagé à partir de deux semaines après chirurgie, ou pendant la deuxième semaine d’immobilisation chez certains patients non compliqués, à condition que la fracture soit stable, que l’alignement radio-ulnaire soit satisfaisant et qu’il n’existe pas de douleur du versant ulnaire.[14]
La gestion de l’œdème mérite aussi un message clair. Les recommandations citent une combinaison possible de drainage lymphatique manuel, mobilisation manuelle de l’œdème, exercices, élévation, gants de compression, bandages peu extensibles et programme d’auto-exercices, avec un bénéfice à court terme sur le gonflement, les amplitudes, la fonction et la douleur.[14] Les exercices thérapeutiques doivent rester adaptés au type de traitement et au niveau de stabilité : amplitudes passives ou actives, glissements tendineux, contrôle moteur, travail fonctionnel et résistance progressive peuvent être combinés lorsque le contexte clinique le permet.[14]
Chez les patients de 60 ans et plus, ou en présence de complications et de comorbidités, le même texte recommande un programme supervisé au moins hebdomadaire, complété par un programme d’exercices à domicile.[14] Ce repère aide à hiérarchiser les relais : tous les patients jeunes et non compliqués n’ont pas besoin du même niveau de supervision, mais les profils fragiles gagnent à être suivis de près, notamment sur la douleur, la raideur, la peur de tomber et la reprise des gestes utiles.
Le rôle des professionnels de santé est aussi de préparer les messages de sortie. Dans une logique de coordination, les consignes de mobilisation doivent s’accompagner de critères de recontact : douleur qui s’aggrave, doigts froids ou bleutés, paresthésies, perte de mobilité, gonflement croissant ou sensation de compression sous l’immobilisation.
Parcours de soins : adapter les recommandations au terrain
Les complications possibles doivent rester présentes dans le suivi : déplacement secondaire, cal vicieux, raideur, algodystrophie, arthrose, syndrome du canal carpien ou douleurs résiduelles.[10] Leur survenue dépend du type de fracture, du terrain, de la qualité de la réduction, du traitement, de l’observance de l’immobilisation et de la rééducation.
Plusieurs messages méritent d’être répétés. Une radiographie normale ne suffit pas à exclure une fracture du scaphoïde quand la clinique reste évocatrice. Une fracture du radius distal bien alignée sur la radio initiale peut se déplacer secondairement. Une chirurgie techniquement possible n’est pas toujours celle qui apporte le meilleur bénéfice fonctionnel, notamment chez les patients les plus âgés.
Les recommandations internationales éclairent la prise en charge, mais elles ne se superposent pas automatiquement aux parcours français. NICE privilégie l’IRM en première intention à considérer pour le scaphoïde suspect ; les HCL recommandent le scanner devant une douleur de la base du pouce avec radiographie normale.[5][6] De même, les repères AAOS/ASSH sur le radius distal doivent être lus avec leur niveau de preuve, leur population d’étude et le profil du patient réel.
Le médecin traitant, l’urgentiste, le chirurgien orthopédiste, le kinésithérapeute, le pharmacien et, chez les patients âgés, les acteurs de prévention des chutes participent tous au résultat final. La fracture du poignet se traite à l’os, mais elle se récupère à l’échelle de la main, de l’autonomie et du mode de vie.
Références
1. Assurance Maladie / ameli.fr, « Fracture du poignet chez l’adulte : définition et circonstances de survenue », 8 novembre 2024.
2. Hospices civils de Lyon, « Fracture du radius distal (fracture du poignet) », 19 janvier 2026.
3. Manuel MSD, version pour professionnels de santé, « Fractures distales du radius », modifié en mars 2025.
4. Assurance Maladie / ameli.fr, « Fracture du poignet de l’adulte : symptômes et diagnostic », 14 octobre 2024.
5. Hospices civils de Lyon, « Fracture du scaphoïde », 2 avril 2025.
6. NICE, « Fractures (non-complex): assessment and management », 17 février 2016.
7. Cheema H. S., Cheema A. N., World Journal of Orthopedics, « Radiographic evaluation of vascularity in scaphoid nonunions: A review », 18 novembre 2020.
8. Assurance Maladie / ameli.fr, « Fracture du poignet de l’adulte : quel traitement ? », 23 septembre 2024.
9. AAOS/ASSH, « Management of distal radius fractures », 5 décembre 2020 ; adoption ASSH le 22 mai 2021.
10. Assurance Maladie / ameli.fr, « Fracture du poignet de l’adulte : quelle évolution ? », 23 septembre 2024.
11. Inserm, « Ostéoporose », 10 octobre 2023.
12. Assurance Maladie / ameli.fr, « Ostéoporose : diagnostic et évolution », 20 septembre 2024.
13. GRIO, « Quel traitement anti ostéoporotique de 1ère ligne ? », 26 novembre 2024.
14. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, « Distal Radius Fracture Rehabilitation: Clinical Practice Guidelines », septembre 2024.