Maladie rénale chronique : gliflozines, finérénone et agonistes du GLP-1 changent le pronostic

Après des décennies dominées par le contrôle tensionnel, l’équilibre métabolique et le blocage du système rénine-angiotensine, la maladie rénale chronique (MRC) entre dans une phase de traitement plus active. Les gliflozines, la finérénone et les agonistes du GLP-1 ne font pas disparaître la dialyse ni la greffe rénale, mais ils modifient la trajectoire de nombreux patients lorsque l’atteinte rénale est dépistée assez tôt et que les indications sont respectées.

Dans le langage courant, l’expression insuffisance rénale chronique reste souvent employée. La MRC recouvre pourtant un continuum plus large, allant des anomalies biologiques précoces jusqu’à l’insuffisance rénale terminale. C’est précisément dans cet intervalle que les nouveaux traitements de la maladie rénale chronique peuvent produire leur effet : ralentir la perte de fonction rénale, réduire certains événements cardiovasculaires et, pour une partie des patients, repousser le recours à la suppléance.

Cette évolution ne relève pas d’une actualité isolée. Elle s’inscrit dans une séquence ouverte depuis 2019 par plusieurs essais cliniques de grande ampleur, puis consolidée par les avis de la Haute Autorité de santé (HAS), les recommandations internationales Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) et les travaux récents sur le dépistage. Le texte publié par Renaloo le 10 mai 2026, utilisé comme point de départ documentaire, est replacé ici dans une synthèse de fond centrée sur les niveaux de preuve, les indications et les conditions d’accès.^[12]

À retenir

— Les maladies rénales concernent environ six millions de personnes en France, souvent sans diagnostic précoce.

— Les gliflozines disposent aujourd’hui du niveau de preuve rénal le plus large.

— Finérénone et agonistes du GLP-1 renforcent surtout l’arsenal chez certains patients diabétiques.

— La combinaison des traitements reste prometteuse, mais les preuves à long terme demeurent incomplètes.

Dépister la MRC avant la perte avancée de fonction rénale

La MRC correspond à une anomalie durable de la structure ou de la fonction rénale. En pratique, deux mesures biologiques guident le repérage et la stratification du risque : le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe), qui apprécie la capacité de filtration des reins, et le rapport albuminurie/créatininurie (RAC), qui renseigne sur la fuite urinaire d’albumine. Leur association est devenue l’un des pivots du diagnostic précoce.

La charge sanitaire est considérable. France Rein estime qu’en France, « 6 millions de personnes ont les reins malades et l’ignorent ». L’association rappelle également qu’une personne sur dix serait concernée par une maladie rénale, que plus de 10 000 personnes découvrent chaque année une insuffisance rénale chronique terminale nécessitant dialyse ou greffe, et qu’environ 42 500 personnes vivent avec un greffon rénal tandis que 53 000 sont dialysées.^[9]

Ces ordres de grandeur expliquent la place croissante du dépistage ciblé. En avril 2026, l’Académie nationale de médecine a recommandé de mieux repérer les personnes à risque en combinant DFGe, RAC et score de risque rénal. Le message clinique est désormais plus net : plus les traitements néphroprotecteurs sont efficaces, plus le retard diagnostique réduit leur utilité potentielle.^[10]

Pendant longtemps, la prise en charge a surtout consisté à ralentir l’évolution. Les mesures hygiéno-diététiques, le contrôle de la pression artérielle, le traitement du diabète, la réduction du sel, la perte de poids lorsque nécessaire et la prévention cardiovasculaire restent indispensables. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II) ont constitué le socle médicamenteux de référence, notamment chez les patients hypertendus ou albuminuriques. Ce socle a changé la pratique, sans suffire à transformer le pronostic d’une partie des patients.

La nouveauté tient donc moins à l’apparition d’un médicament isolé qu’à l’installation progressive d’une stratégie de néphroprotection. L’objectif n’est plus seulement d’accompagner la baisse du DFGe ; il consiste à sortir de la logique du compte à rebours vers la dialyse ou la transplantation, sans promettre pour autant un arrêt systématique de la maladie. Dans cette stratégie, la protéinurie reste un marqueur central mais incomplet, à interpréter avec le DFGe, le RAC, les comorbidités et l’évolution biologique dans le temps.

Gliflozines : le socle le plus solide du traitement de la MRC

Les inhibiteurs de SGLT2, ou gliflozines, ont d’abord été développés dans le diabète de type 2. Leur effet rénal a ensuite dépassé le cadre glycémique. L’essai CREDENCE, publié en 2019, a marqué une première étape chez des patients ayant un diabète de type 2 et une maladie rénale albuminurique. La canagliflozine y a réduit de 30 % le risque du critère composite principal, avec un hazard ratio de 0,70.^[1]

DAPA-CKD a élargi la perspective avec la dapagliflozine. Dans cet essai, l’événement principal est survenu chez 197 des 2 152 participants du groupe dapagliflozine, soit 9,2 %, contre 312 des 2 152 participants du groupe placebo, soit 14,5 %. Le hazard ratio était de 0,61, et l’étude a été interrompue prématurément pour efficacité.^[2] Le bénéfice concernait des patients avec ou sans diabète de type 2, ce qui a déplacé le regard porté sur cette classe.

EMPA-KIDNEY a confirmé l’intérêt de l’empagliflozine dans une population plus large de MRC. Dans l’évaluation reprise par la HAS, le critère principal associant progression de la maladie rénale ou décès cardiovasculaire a concerné 432 patients sous empagliflozine, soit 13,1 %, contre 558 patients sous placebo, soit 16,9 %, avec un hazard ratio de 0,72.^[3]

Les recommandations KDIGO 2024 formalisent cette place. Elles recommandent un inhibiteur de SGLT2 chez les adultes atteints de MRC avec un DFGe au moins égal à 20 mL/min/1,73 m² et un RAC urinaire au moins égal à 200 mg/g, ou en cas d’insuffisance cardiaque quel que soit le niveau d’albuminurie. Elles suggèrent également ce traitement chez certains adultes dont le DFGe est compris entre 20 et 45 mL/min/1,73 m² malgré un RAC inférieur à 200 mg/g.^[8]

En France, le remboursement reste plus encadré. La HAS a rendu un avis favorable au remboursement de FORXIGA (dapagliflozine) chez certains adultes atteints de MRC, en ajout au traitement standard, avec un DFG compris entre 25 et 75 mL/min/1,73 m² et un RAC urinaire compris entre 200 et 5 000 mg/g, sous IEC ou ARA II à dose maximale tolérée depuis au moins quatre semaines.^[4]

Pour JARDIANCE (empagliflozine), l’avis favorable concerne les adultes avec un DFGe compris entre 20 et 45 mL/min/1,73 m², ou entre 45 et 90 mL/min/1,73 m² lorsque le RAC est supérieur ou égal à 200 mg/g, toujours en ajout au traitement standard et sous IEC ou ARA II à dose maximale tolérée.^[4] Cette précision évite de transformer une avancée robuste en message simplificateur : les gliflozines changent la prise en charge, mais elles ne relèvent pas d’une prescription indifférenciée.

La surveillance initiale reste nécessaire. Une baisse précoce du DFGe peut survenir après l’introduction d’une gliflozine, en lien avec la diminution de la pression intraglomérulaire. Elle peut être attendue, mais elle ne doit pas conduire à négliger une déshydratation, une infection, une prise d’anti-inflammatoire non stéroïdien ou une autre cause intercurrente d’aggravation rénale. KDIGO précise que cette baisse réversible n’est généralement pas une raison d’interrompre le traitement lorsqu’il est bien toléré.^[8]

Finérénone : une option ciblée dans la MRC diabétique albuminurique

La finérénone appartient à une famille distincte : les antagonistes non stéroïdiens des récepteurs des minéralocorticoïdes. Son intérêt repose sur une action anti-inflammatoire et antifibrotique, complémentaire du blocage du système rénine-angiotensine et des inhibiteurs de SGLT2. Elle vise particulièrement les patients atteints de MRC associée à un diabète de type 2 et à une albuminurie persistante.

Les données FIDELIO-DKD et FIGARO-DKD, regroupées dans l’analyse FIDELITY, ont montré une réduction des événements rénaux et cardiovasculaires chez ces patients. Dans FIDELITY, le critère rénal composite est survenu chez 5,5 % des patients sous finérénone contre 7,1 % sous placebo, avec un hazard ratio de 0,77.^[5]

La HAS a rendu deux avis favorables sur KERENDIA (finérénone) dans la MRC associée au diabète de type 2 : en 2022 pour les stades 3 et 4 avec albuminurie, puis en 2023 pour les stades 1 et 2 avec albuminurie. Le positionnement demeure encadré : le traitement est envisagé en ajout à un traitement standard optimisé par IEC ou ARA II, après dose journalière maximale tolérée stable pendant au moins quatre semaines. La HAS précise aussi que le bénéfice en monothérapie n’est pas démontré.^[5]

La prudence clinique porte notamment sur l’hyperkaliémie. Chez des patients déjà fragilisés par la MRC, l’âge, les comédications et parfois l’insuffisance cardiaque, la surveillance du potassium et du DFGe conditionne l’usage réel de la molécule. L’innovation thérapeutique ne se résume donc pas à l’ajout d’une ligne d’ordonnance : elle suppose une capacité de suivi biologique et d’ajustement.

L’association avec les gliflozines constitue l’un des points les plus surveillés. En 2023, la HAS estimait que le bénéfice clinique de la trithérapie finérénone, IEC ou ARA II, et gliflozine n’était pas établi dans le périmètre évalué.^[5] L’essai CONFIDENCE, publié en 2025, a depuis montré que l’introduction conjointe de finérénone et d’empagliflozine réduisait davantage le RAC à 180 jours que chacune des deux monothérapies chez des patients ayant une MRC, un diabète de type 2 et une albuminurie.^[6]

Ce résultat soutient l’hypothèse d’effets additionnels. Il reste toutefois fondé sur un critère intermédiaire et un suivi court, ce qui empêche d’en déduire à ce stade un bénéfice définitif sur la dialyse, la greffe, la mortalité ou la qualité de vie à long terme.

Agonistes du GLP-1 : un levier cardiométabolique sous surveillance

Les agonistes du glucagon-like peptide-1 (GLP-1) ont d’abord occupé une place dans le diabète de type 2, puis dans la prise en charge de l’obésité. Leur intérêt rénal s’inscrit dans une lecture plus intégrée du risque cardiométabolique : diabète, excès pondéral, inflammation, hypertension, maladie cardiovasculaire et déclin rénal évoluent souvent ensemble.

L’essai FLOW, publié en 2024, a apporté une donnée majeure chez les patients atteints de diabète de type 2 et de MRC. Le sémaglutide y a réduit de 24 % le risque du critère principal composite, incluant la progression de la maladie rénale, l’insuffisance rénale et les décès d’origine rénale ou cardiovasculaire.^[7]

Chez les personnes en surpoids ou obèses sans diabète, l’analyse rénale de l’essai SELECT a ajouté un signal distinct. Dans cette population à haut risque cardiovasculaire, le sémaglutide 2,4 mg a été associé à une réduction du critère rénal composite, avec un hazard ratio de 0,78. À 104 semaines, le bénéfice sur le DFGe était de 0,75 mL/min/1,73 m² dans l’ensemble de la population et de 2,19 mL/min/1,73 m² chez les patients dont le DFGe initial était inférieur à 60 mL/min/1,73 m².^[7]

La nuance est déterminante pour la pratique. Le niveau de preuve est actuellement plus solide dans la MRC associée au diabète de type 2 que dans les MRC non diabétiques. Les résultats observés dans l’obésité et le haut risque cardiovasculaire suggèrent un intérêt potentiel, mais ils ne définissent pas à eux seuls une indication rénale généralisée. Le tirzépatide, autre traitement métabolique majeur, fait également l’objet d’évaluations dans cette zone d’incertitude.

Recommandations KDIGO : vers une stratégie graduée plutôt qu’automatique

Les recommandations KDIGO 2024 ont structuré une approche plus active de la MRC, centrée sur la classification du risque, la protection rénale et cardiovasculaire, la prévention des complications et l’adaptation des traitements au profil individuel. Elles constituent aujourd’hui un repère international pour l’évaluation et la prise en charge de la MRC.^[8]

Leur évolution récente montre cependant que le champ n’est pas stabilisé. En mars 2026, KDIGO a annoncé une mise à jour ciblée de ses recommandations sur la MRC. Le groupe de travail doit réexaminer les données sur les inhibiteurs de SGLT2, les traitements fondés sur le GLP-1 et les antagonistes non stéroïdiens des récepteurs des minéralocorticoïdes, en particulier chez les personnes atteintes de MRC sans diabète.^[8]

Cette démarche internationale aide à tenir ensemble deux messages. D’un côté, les nouvelles classes thérapeutiques modifient réellement la prise en charge. De l’autre, leur extension au-delà des populations les mieux étudiées doit rester guidée par les essais, les niveaux de preuve et la tolérance en vie réelle. Pour un professionnel de santé, l’enjeu n’est pas d’appliquer mécaniquement quatre classes de traitement ; il est d’identifier les patients chez lesquels chaque ajout a le plus de chances de modifier le risque sans augmenter inutilement les effets indésirables.

Combiner les traitements sans brûler les étapes

La MRC entre dans une logique de traitements superposables : IEC ou ARA II, gliflozines, finérénone, agonistes du GLP-1, auxquels peuvent s’ajouter des thérapies ciblées selon la cause de la maladie rénale. Cette évolution rapproche la néphrologie de la cardiologie moderne, où la protection d’organe repose souvent sur plusieurs mécanismes complémentaires.

Aucun essai n’a encore évalué de manière complète, sur des critères cliniques durs et à long terme, l’association de toutes les grandes classes néphroprotectrices. Les questions pratiques restent nombreuses : ordre d’introduction, bénéfice marginal de chaque ajout, tolérance chez les patients âgés, risque d’hyperkaliémie, gestion de la volémie, interactions avec les diurétiques, observance, coût et accès aux consultations de suivi.

Cette complexité explique la nécessité d’une coordination renforcée. Les nouveaux traitements ne remplacent pas la prise en charge coordonnée des patients insuffisants rénaux chroniques ; ils l’exigent davantage. Généralistes, néphrologues, cardiologues, diabétologues, infirmiers, pharmaciens et biologistes doivent partager les mêmes repères pour éviter les ruptures de suivi, les arrêts injustifiés ou les prescriptions insuffisamment surveillées.

Parallèlement, certaines MRC primitives bénéficient de traitements ciblés en développement ou déjà intégrés à la discussion spécialisée, notamment dans la néphropathie à IgA, les glomérulopathies, l’hyperoxalurie, le syndrome hémolytique et urémique atypique ou le lupus. L’enjeu des prochaines années sera donc de combiner néphroprotection large et traitement de la cause, sans confondre ces deux niveaux d’intervention.

Accès, observance et vie réelle pèseront sur le bénéfice

La force des essais cliniques ne garantit pas une traduction immédiate dans la pratique quotidienne. Les patients inclus dans les études sont sélectionnés, suivis de manière régulière et encadrés par des protocoles précis. En vie réelle, les comorbidités s’accumulent, l’observance varie, les résultats biologiques ne sont pas toujours réalisés au bon rythme et les inégalités territoriales pèsent sur l’accès aux spécialistes.

Le coût des traitements constitue aussi une donnée sanitaire. Les gliflozines ont désormais une place mieux établie, mais les agonistes du GLP-1 utilisés à des doses de traitement de l’obésité et la finérénone soulèvent des questions de prix, de remboursement, de priorisation et de disponibilité. La situation française rappelle qu’un avis scientifique favorable et une utilisation large ne se confondent pas toujours. Le passage de la preuve à l’accès suppose des décisions réglementaires, tarifaires et organisationnelles.

Cette dimension économique ne doit pas conduire à minorer le progrès médical. Elle oblige plutôt à hiérarchiser les patients à plus haut risque, à documenter les bénéfices en vie réelle et à éviter les pertes de chance liées au sous-diagnostic. Une stratégie efficace devra donc articuler dépistage, prescription raisonnée, suivi biologique, éducation thérapeutique et accès équitable aux médicaments.

Prévenir la suppléance sans promettre l’effacement de la dialyse

La dialyse et la transplantation rénale demeurent indispensables lorsque la fonction rénale est détruite. Elles ne disparaissent pas de l’horizon thérapeutique. Mais la montée en puissance des traitements néphroprotecteurs modifie le rapport au temps : retarder durablement la suppléance, éviter des dialyses commencées en urgence, préserver la qualité de vie et réduire le risque cardiovasculaire deviennent des objectifs plus tangibles.

Le sujet a également pris une dimension internationale. Le 23 mai 2025, l’Assemblée mondiale de la Santé a approuvé la première résolution consacrée à la santé rénale, reconnaissant les maladies rénales comme un problème de santé publique mondial croissant. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) appelle les États à renforcer la prévention, la détection précoce, les soins primaires et l’accès aux traitements.^[11]

Le message final est donc moins spectaculaire que structurant. La MRC n’est plus seulement une maladie que l’on observe jusqu’à la suppléance ; elle devient une maladie dans laquelle plusieurs leviers pharmacologiques peuvent infléchir le risque. Cette avancée reste conditionnelle : elle dépend d’un diagnostic plus précoce, d’une sélection rigoureuse des patients, d’un suivi biologique attentif, d’un accès réel aux traitements et d’une capacité collective à transformer les preuves en parcours de soins.

Références

^[1] New England Journal of Medicine — Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy, 13 juin 2019.

^[2] New England Journal of Medicine — Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease, 8 octobre 2020.

^[3] New England Journal of Medicine — Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease, 12 janvier 2023.

^[4] Haute Autorité de santé — FORXIGA (dapagliflozine) - maladie rénale chronique, 6 janvier 2022 ; Haute Autorité de santé — JARDIANCE (empagliflozine) - maladie rénale chronique, 22 février 2024.

^[5] Haute Autorité de santé — KERENDIA (finérénone), 22 novembre 2022 ; Haute Autorité de santé — KERENDIA (finérénone) - maladie rénale chronique, 6 octobre 2023.

^[6] New England Journal of Medicine — Finerenone with Empagliflozin in Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes, 5 juin 2025.

^[7] New England Journal of Medicine — Effects of Semaglutide on Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes, 24 mai 2024 ; Nature Medicine — Long-term kidney outcomes of semaglutide in obesity and cardiovascular disease in the SELECT trial, 25 mai 2024.

^[8] KDIGO — KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease, mars 2024 ; KDIGO — KDIGO Announces Update to 2024 CKD Guideline, 17 mars 2026.

^[9] France Rein — La Semaine Nationale du Rein, page consultée pour la campagne 2026.

^[10] Académie nationale de médecine — Dépistage, prévention et prise en charge de la maladie rénale chronique, 14 avril 2026.

^[11] Organisation mondiale de la santé — Soixante-Dix-Huitième Assemblée mondiale de la Santé — mise à jour quotidienne, 23 mai 2025.

^[12] Renaloo — Maladie rénale chronique : enfin des traitements qui changent le pronostic, 10 mai 2026.