La Carcinome Hépatocellulaire (1ère partie)

Docteur Béatrice MINIER, cancérologue (chimiothérapeute, radiothérapeute)
Mars 2000

8^ème cancer dans le monde, le carcinome hépatocellulaire a un mauvais pronostic «d’ensemble» puisque la médiane de survie est de quelques mois ; mais une petite proportion des patients peut avoir une meilleure survie.

Epidémiologie 

Le C.H.C (carcinome hépatocellulaire) est la principale tumeur primitive du foie. Le principal facteur de risque de ce cancer est la cirrhose du foie. Cette cirrhose peut être secondaire à l’évolution d’une maladie alcoolique ou secondaire à l’évolution d’une infection par le virus de l’hépatite C (V.H.C.), dans au moins 60% des cas.
 
Le carcinome hépatocellulaire survient dans la majorité des cas sur une maladie chronique du foie.
 
Un million de patients en sont atteints, par an, dans le monde et autant en meurent chaque année.
 
En France, plus de 5 000 décès, par an, sont dus au C.H.C., essentiellement sur terrain alcoolique. Le nombre de C.H.C. augmente chaque année parce que le nombre de porteurs du virus de l’hépatite C augmente.
 
Ce nombre va vraisemblablement augmenter d’années en années puisque 600 000 personnes en France seraient contaminées par le V.H.C. Les hépatites C évolueraient vers la cirrhose qui est le lit du carcinome hépatocellulaire.
 
Certains pays sont plus touchés que d’autres en fonction des zones d’endémie par le virus de l’hépatite C, comme par exemple, l’Afrique Noire et l’Asie du Sud-Est , qui a l’incidence la plus élevée d’infections par le V.H.C. En Europe du Sud et au Japon, l’incidence est moyenne. Par contre, l’Europe du Nord et l’Amérique du Nord voient le C.H.C. (carcinome hépatocellulaire) associé à la cirrhose d’origine alcoolique.
 
Pronostic
 
Au stade habituel de découverte, le pronostic est très mauvais, avec une survie allant de quelques semaines à quelques mois.

La découverte du C.H.C. se fait à un stade trop tardif : la tumeur est diffuse et/ou trop volumineuse et/ou avec extension vasculaire tout particulièrement portale excluant tout traitement à visée curative.

De plus, pratiquement tous les patients sont porteurs d’une cirrhose.

Enfin, les traitements ont peu d’efficacité.

¨      Cependant le pronostic est meilleur dans un petit sous groupe de patients atteints de cirrhose correspondant à la classe A de Child-Pugh.
 
-         Une tumeur , inférieure ou égale à 3 cm.
-         Pas d’extension vasculaire.
-         Non métastasé.
 
Ces patients peuvent espérer une survie de 50%, à 3 ans.
Moins de 10% des patients appartiennent à ce sous groupe et sont potentiellement curables.
Cependant, chez les rares patients soumis à un dépistage ; 50% présenteraient une petite tumeur potentiellement curable.
 
De plus le traitement de la cirrhose s’est très nettement amélioré ces dernières années tant et si bien , que la principale complication mortelle de la cirrhose est le carcinome hépatocellulaire.
 
¨      Dans les autres cas, le pronostic est désastreux. L’état général du patient est mauvais . La survie est globalement évaluée à moins de 10% à 3 ans. D’ailleurs, dans la moitié des cas, les patients décèdent de leur cirrhose évolutive.
 
Traitement

Les méthodes thérapeutiques sont multiples et souvent inefficaces.
 

-         La chimiothérapie par voie générale est peu efficace, modérément tolérée sur ce terrain fragile.
-         L’hormonothérapie par Tamoxifène est elle aussi controversée dans son efficacité.
-         La radiothérapie a elle aussi peu de place dans le traitement.
-         La seule méthode thérapeutique à potentiel curatif est la transplantation hépatique.

L’objectif est , en effet, d’être potentiellement curable à la fois au niveau de la cirrhose et de la tumeur cancéreuse. Pour obtenir de meilleurs résultats, elle doit s’adresser à des patients à tumeur unique, petite, de moins de 5 cm de diamètre ou bien 2 à 3 petites tumeurs de moins de 3 cm. La survie serait bien meilleure (75% à 4 ans). Ces résultats seraient même, à peu près équivalents aux résultats des transplantations pour d’autres causes .. 

Cette méthode ne s’adresse cependant qu’à peu d’élus, pour deux raisons : 

-         Le faible nombre de candidats potentiels.
-         La pénurie de greffons et le coût de cette méthode. 

-         En ce qui concerne la resection chirurgicale simple de la tumeur : cette méthode est désormais peu souhaitable dans la mesure où la récidive tumorale est quasi-systématique. 

-         Une alcoolisation peut être réalisée en cas de petite tumeur chez un patient avec contre-indication chirurgicale.