Motiver
les agents communautaires
Il existe
de nombreux modèles de planification familiale à base communautaire.
Certains prévoient la rémunération des agents, d'autres font
appel à des volontaires. Il y a des agents qui vivent dans
le village où ils dispensent leurs services, mais ce n'est
pas le cas pour d'autres. Certains font du porte-à-porte,
d'autres travaillent chez eux ou dans un lieu central. Il
y a des programmes qui utilisent des dispensaires mobiles
et d'autres qui établissent des postes sanitaires de petite
taille pour offrir toute une gamme de services.
Mais indépendamment
du modèle retenu, les questions qui reviennent sur le tapis
ont tendance à être toujours les mêmes. Quelle est la meilleure
façon de motiver les agents ? Que se passe-t-il quand on les
rémunère ou quand on leur offre d'autres mesures d'incitation
? Jusqu'à quel point ont-ils besoin d'être encadrés et formés
? Comment peut-on évaluer la qualité d'un programme communautaire
?
"La recherche
montre généralement que les agents rémunérés font du meilleur
travail que les volontaires", conclut le Population Council
sur la base de l'examen de plus de 200 rapports et études
sur des projets de distribution à base communautaire (DBC)
en Afrique. "Lorsque les agents sont payés, on peut exercer
une supervision rigoureuse, mettre des programmes en oeuvre
rapidement, normaliser les tâches à accomplir et les adapter
de façon à ce qu'elles répondent aux besoins des populations-cibles
et la qualité des services peut être maintenue." Les programmes
de DBC qui font appel à des travailleurs volontaires sont
plus complexes à gérer, souligne l'examen du Population Council.1
Une étude
effectuée récemment en Tanzanie a évalué le rapport coût-efficacité
des divers modes de rémunération des agents dans trois programmes
de DBC. Deux d'entre eux employaient des volontaires à temps
partiel qui touchaient des paiements en nature, tandis que
le troisième programme faisait appel à des travailleurs à
plein temps qui touchaient un salaire. Les auteurs de l'étude
ont tenu compte du nombre de visites par agent, parce que
l'indice d'années-couples de protection inclut généralement
des facteurs sans rapport direct avec les efforts des agents.
Par exemple, la modification de la politique d'un programme
concernant le nombre de plaquettes de pilules qui sont distribuées
à chaque visite modifie le coût associé à cet indice, alors
que l'agent qui les distribue fournit toujours le même effort.
Le programme
qui versait un salaire aux agents était le plus efficace sur
le plan du nombre de visites effectuées. Mais des trois, ce
n'est pas lui qui avait le meilleur rapport coût-efficacité.
Si l'on tient compte des coûts d'encadrement et de formation,
c'est dans un programme où intervenaient des volontaires à
temps partiel que les coûts par visite étaient les
plus faibles.2 "Quand ils considèrent les facteurs
de nature à affecter la performance des agents de DBC, les
responsables de programmes doivent tenir compte de tous les
coûts qui motivent la performance, et pas simplement des paiements
versés aux agents", explique Barbara Janowitz, de FHI, l'un
des auteurs de cette étude.
A partir
du nombre de visites et de l'indice d'années-couples de protection
pour mesurer l'efficacité, une étude faite au Kenya est arrivée
à la même conclusion : le versement d'un salaire peut être
"un puissant déterminant de la performance"3. Les
programmes de DBC au Kenya appliquent diverses méthodes de
rémunération, qu'il s'agisse de l'embauche à plein temps d'agents
salariés, du recrutement d'agents à temps partiel qui bénéficient
d'incitations non monétaires ou du recours à du personnel
à temps partiel qui touche une allocation à titre de dédommagement.
Les agents qui sont payés sont plus motivés que les autres,
déclare Karugu Ngatia, directeur adjoint du Conseil national
de la population et du développement (NCPD), l'organisme chargé
de coordonner toutes les activités de DBC au Kenya.
L'encadrement
Outre
le versement d'un salaire, les études réalisées en Tanzanie
et au Kenya ont cerné d'autres facteurs qui influencent la
productivité des agents et les résultats des programmes ;
c'est ainsi le cas de l'encadrement et de la participation
de la communauté. "Les agents de DBC qui sont encadrés plus
fréquemment ont tendance à s'entretenir avec un plus grand
nombre de clients", ont constaté les auteurs de l'étude faite
au Kenya.
Ces derniers
ont notamment établi un lien statistiquement significatif
entre la fréquence de l'encadrement et la productivité des
agents. Pour renforcer la supervision, il est recommandé d'établir
des listes de pointage à l'intention du personnel d'encadrement,
de respecter rigoureusement un calendrier mensuel et de faire
appel à du personnel d'encadrement à plein temps et basé sur
le terrain.
Pour être
digne de ce nom, l'encadrement suppose plus que la simple
vérification des dossiers et le fait de stocker des produits.
"Ce qui compte en matière de supervision, ce n'est pas tant
une question de fréquence que de savoir en quoi consiste exactement
l'encadrement", explique James Foreit, du Population Council,
qui a réalisé des études sur la DBC en Amérique latine. Une
étude effectuée au Brésil, par exemple, a démontré que le
fait de diminuer la fréquence des visites de supervision,
en les organisant sur une base trimestrielle plutôt que mensuelle,
a permis de réaliser "des économies potentielles substantielles
du point de vue du salaire et des déplacements du personnel
d'encadrement, sans nuire pour autant à la performance des
programmes (nouveaux utilisateurs, visites supplémentaires,
renouvellement du personnel)".4
La participation
de la communauté est un autre facteur important de motivation
pour les agents. De nouveaux programmes de DBC au Burkina
Faso et au Togo autoriseront les chefs de file des communautés
à choisir eux-mêmes les agents. En Tanzanie, les agents et
les superviseurs d'un programme se réunissent une fois tous
les trois mois avec les personnalités dirigeantes de la communauté
pour passer en revue le programme, ce qui montre à la communauté
qu'elle participe aux décisions prises.5
La
formation
"La plupart
des observateurs conviennent que la qualité et l'intensité
de la formation des agents sont les deux déterminants les
plus importants de la qualité et des retombées du programme",
concluent les auteurs de l'examen, par le Population Council,
des études sur la DBC. La formation produit généralement de
meilleurs résultats quand elle vise à faire acquérir des compétences
spécifiques, de façon progressive et dans un esprit pratique.6
En général,
les agents de DBC reçoivent une formation initiale sous une
forme ou une autre et ils suivent ensuite des cours de recyclage
périodique. Normalement, ces cours sont dispensés dans un
site central et ils durent plusieurs jours. "En règle générale,
cela coûte cher et tout le monde ne vient pas", dit James
Foreit. Une autre solution consiste à aller former les agents
là où ils se trouvent, par le biais d'une approche continue
qui incorpore le recyclage à la supervision régulière.
D'autres
modes de formation se sont révélés difficiles à mettre en
oeuvre. Une étude effectuée au Pérou a constaté que la formation
sur le tas qui est dispensée par le biais du personnel d'encadrement
s'avère satisfaisante en théorie, mais qu'il n'est pas facile
de passer de la théorie à la pratique. L'étude a comparé la
formation en groupe à la formation individuelle prodiguée
par des superviseurs. Dans le cadre de l'approche individuelle,
le superviseur se référait à une liste de pointage pour déterminer
ce qu'un agent avait besoin d'apprendre, ce qui prenait moins
de temps et coûtait moins cher que la formation en groupe.7
Au Paraguay,
un programme de DBC utilise des algorithmes réunis dans un
petit manuel à onglets pour former les agents. L'agent suit
les algorithmes et va consulter la page suggérée en fonction
des réponses qui lui sont données à des questions précises.
Par exemple, il demande à sa cliente si elle veut utiliser
des contraceptifs. Si elle répond par l'affirmative, l'agent
n'a qu'à se rendre à la page indiquée qui illustre des informations
de base sur diverses méthodes. Une étude a conclu que c'est
cette méthode de formation des agents qui a permis d'améliorer
le plus la qualité et qui était la moins coûteuse de toutes
les options considérées.8
La diversification
des méthodes constitue un aspect important de la qualité des
services de planification familiale. Toutefois, les agents
de DBC ne peuvent offrir que certaines méthodes et il se pourrait
qu'ils insistent davantage sur celles qu'ils peuvent fournir
eux-mêmes, au détriment de celles qui nécessitent une réorientation.
Une étude effectuée au Kenya a constaté que les agents communautaires
avaient tendance à s'appesantir sur les contraceptifs oraux
plus que ne le faisaient les prestataires des dispensaires,
et à explorer les contre-indications médicales avec moins
de rigueur qu'eux.9 La formation à la DBC devrait
inclure les méthodes cliniques et non cliniques pour que les
agents soient capables de discuter tout un éventail de choix.
Il convient d'encourager les agents à aiguiller leurs clientes
vers des dispensaires lorsque c'est nécessaire.
-- William
R. Finger
Notes
- Phillips
JF, Greene WL, Jackson EF. Lessons from Community-based
Distribution of Family Planning in Africa. New York:
Population Council, 1999.
- Chege
J, Rutenberg N, Janowitz B, et al. Factors Affecting
the Outputs and Costs of a Community-based Distribution
of Family Planning Services in Tanzania. New York: Population
Council, 1998.
- Chege
JN, Askew I. An Assessment of Community-based Family
Planning Programmes in Kenya. Nairobi: Population Council,
1997.
- Foreit
JR, Foreit KG. Quarterly versus monthly supervision of CBD
family planning programs: an experimental study in northeast
Brazil. Stud Fam Plann 1984;15(3):112-20.
- Chege,
Rutenberg, 29-30.
- Phillips.
- Leon
F, Foreit J, Monge R, et al. An Experiment to Improve
the Quality of Care in a Peruvian CBD Program. New York:
Population Council and INPPARES, 1989.
- Carron
JM, Melian MM, Leon FR. Developing Tools of Low-cost
Use to Improve the Quality of Care of Rural CBD in Paraguay.
New York: Population Council, 1994.
- Kim
YM, Kols A, Mucheke S. Informed choice and decision-making
in family planning counseling in Kenya. Int Fam Plann
Perspect 1998; 24(1):4-11.
Network, Printemps 1999, Volume
19, Numéro 3.
© Copyright 1999, Family Health International (FHI)
