La sclérose en plaques

Définition - Epidémiologie

(Source : Dictionnaire de Médecine Flammarion, 7ème édition, 2001)

La sclérose en plaques (SEP) est une "affection du système nerveux central caractérisée par un processus de démyélinisation localisé dans la substance blanche aboutissant à la constitution de plaques de sclérose et évoluant par poussées successives, plus ou moins régressives, survenant à intervalles irréguliers dont la durée est imprévisible."

Les plaques correspondent donc à l'aspect que les zones de démyélinisation revêtent sur une coupe de cerveau.
Les foyers lésionnels sont nombreux et répartis sans aucune systématisation dans la substance blanche de l'encéphale, de la moelle et des voies optiques. C'est pourquoi le terme anglais est multiple sclerosis.
.
La SEP affecte 60 000 personnes en France avec 2 000 nouveaux cas par an. Une prépondérance féminine (2/3 des cas) et un âge moyen d'apparition entre 20 et 40 ans sont observés. La SEP semble liée à la zone géographique où le patient a vécu ses 15 premières années.

Etiologie

La sclérose en plaques est une maladie multifactorielle dont on ne connait pas la cause mais qui repose sur une anomalie immunologique.
Les hypothèses sont :

  • infection par un virus latent dont l'activation provoque une réponse immunitaire secondaire,
  • disposition génétique liée aux groupes tissulaires mais sans respect des lois mendeliennes,
  • incidence du climat avec une fréquence plus forte dans les climats tempérés.

Symptomatologie

La lésion commence par une démyélinisation de type inflammatoire au voisinage d'une veinule. Une remyélinisation partielle, voire totale, est possible mais l'évolution naturelle se fait vers une gliose astrocytaire caractérisant les plaques anciennes. Quel que soit le stade d'avancement, la destruction des gaines de myéline contraste avec la préservation des corps cellulaires et des axones.

Les lésions entrainent des dysfonctionnements disséminés du système nerveux central (SNC) qui se manifestent par des symptômes polymorphes que l'on peut regrouper en 5 catégories :

- troubles de la motricité :
  • réflexes ostéotendineux augmentés,
  • réflexes cutanés (surtout abdominaux) diminués,
  • signe de Babinski et clonus souvent observables,
  • tremblements,
  • mouvement ataxique.
- troubles de la vision :
  • névrite optique rétrobulbaire (baisse douloureuse de l'acuité visuelle),
  • papillites,
  • paralysies oculo-motrices marquant une diplopie ou une opthalmoplégie internucléaire.
- troubles sensitifs :
  • paresthésies,
  • fourmillements,
  • diminution de la sensibilité,
  • divers phénomènes douloureux.
- troubles neurologiques et atteintes vestibulaires:
  • atteinte cérébelleuse statique et cinétique,
  • vertiges,
  • nystagmus.
- troubles génito-sphinctériens :
  • troubles sexuels,
  • incontinence,
  • rétention partielle.

Evolution

L'évolution est très variable, il nest pas possible détablir de profil évolutif spécifique, même sil existe des critères qui permettent de prévoir une évolution favorable, en particulier la durée séparant la première de la deuxième poussée (plus cette durée est grande, plus théoriquement, le pronostic est bon).
La poussée est définie par lapparition, la réapparition, ou laggravation, en labsence dhyperthermie, de symptômes et de signes neurologiques, durant au moins 24 heures, avec régression totale ou partielle.
On peut considérer trois profils évolutifs :

  • récurrent/rémittent (SEP-R), forme la plus bégnine,
  • secondairement progressif (SEP-SP), forme la plus répandue,
  • progressif primitif (SEP-PP), forme la plus sévère.

La difficulté du diagnostic varie suivant ces profils.

Diagnostic

Eléments cliniques

Le diagnostic de la SEP demeure en premier lieu un diagnostic clinique, qui repose sur la constatation que des manifestations cliniques peuvent être imputées à plusieurs foyers dans le SNC, notion de dissémination spatiale et qui apparaissent à différents moments, notion de dissémination temporelle.

Eléments paracliniques

Le scanner peut être utilisé pour écarter tout autre diagnostic. Pour un diagnostic positif de la maladie, trois examens sont effectués :

- Ponction lombaire

L'analyse du liquide céphalo-rachidien (LCR) donne des informations sur l'avancée de la réaction imflammatoire.
Le taux des immunoglobulines G (IgG) peut être supérieur à 13 % et celui des protéines et lymphocytes légèrement élevé.
L'électrophorèse sur gel d'agarose du LCR, s'il présente des bandes oligoclonales positives, indique la synthèse d'IgG à l'intérieur de la barrière hémato-encéphalique chez 90 % des malades.

- Potentiels évoqués

Ce sont les réponses électriques enregistrés après stimulation d'un système sensoriel.
Cet examen permet la mise en évidence du ralentissement de la conduction nerveuse en raison de la démyélinisation en cas de latence prolongée.

- IRM

Parmi les examens paracliniques complémentaires, l'imagerie à résonnance magnétique (IRM) revêt la plus grande importance puisqu'il permet de prendre en compte simultanément les deux critères diagnostiques, spatial et temporel.
Les lésions apparaissent sous forme de zones d'hypersignal (ZHS) spontané.
L'IRM montre des lésions de ZHS dans 70 à 95 % des SEP cliniquement définies et dans 50 à 60 % des SEP suspectées cliniquement. Lors d'un symptôme isolé évoquant une atteinte du SNC, la mise en évidence de lésions multi-focales par IRM, cliniquement silencieuses, rend compte de la dissémination spatiale.

Les critères IRM suivants sont considérés comme caractéristiques de la sclérose en plaques (critères de Barkoff) :

  • lésion prenant le contraste au gadolinium ou 9 lésions hyperintenses dans limage en T2,
  • au moins une lésion infratentorielle,
  • au moins une lésion proche du cortex,
  • au moins 4 lésions périventriculaires.

Critères IRM pour la prolifération des lésions dans le temps:

  • lésion prenant le contraste au gadolinium trois mois après une attaque clinique,
  • nouvelle lésion hyperintense dans limage en T2 trois mois après un premier examen,
  • si une première image a été réalisée plus de trois mois après lattaque clinique, toute nouvelle lésion hyperintense dans limage en T2 est considérée comme lexpression de la dissémination dans le temps.

Traitement

Traitement symptomatique

Il peut aider à diminuer la spasticité, la fatigue, les dysfonctionnement vésiculaires, les troubles de la coordination, les douleurs chroniques et paroxystiques. En plus des médicaments, l'activité physique ou la réeducation en cas d'atteintes marquées sont conseillés pour réduire la spasticité et apporter un bénéfice psychologique.

Traitement des poussées

Les indications thérapeutiques sont les corticostéroïdes, essentiellement la méthylprednisolone par voie intraveineuse (1g/j en 3 heures, pendant 3 jours).
Le traitement à long terme par corticostéroïdes est rarement justifié et implique de nombreuses complications médicales comme l'ostéoporose, les diabètes, les ulcères.
L'ACTH par IM est parfois utilisée en alternative.

Traitement de fond

De part leurs effets secondaires ces traitements sont donnés au cas par cas.

Immunosuppresseurs= pour les formes SEP-PP et SEP-SP :

  • Méthotrexate,
  • Cyclophosmamide (Endoxan).

L'Agence des produits de santé rappelle que la SEP n'est pas une indication de la mitoxantrone. Les données disponibles ne permettent pas d'affirmer actuellement une efficacité dans cette indication. Elle recommande de ne pas utiliser la mitoxantrone dans la SEP en dehors du cadre d'un essai clinique et des formes très actives. Dans tous les cas, une surveillance cardiaque et hématologique est indispensable.

Immunomodulateurs
= pour les formes SEP-R

Trois molécules de la famille des Interférons bêta sont efficaces sur la fréquence des poussées et sur la progression des lésions IRM :

  • Avonex (interféron bêta-1a)
  • Rebif (interféron bêta-1a)
  • Betaferon (interféron bêta-1b)

Pour l'instant, aucun effet n'a été montré sur la durée des poussées, ni la progression de la maladie. Il n'y a pas encore assez de données pour déterminer la durée du traitement.

Le principe d'action de ces médicaments est de réactiver dans la cellule le STAT (signal transcription and transduction) pour annuler la répression de la transcription du IRSG (interferon regulated synthesis gene). Ainsi la synthèse protéique reprend dans la cellule permettant une inhibition de la réplication virale, une modulation de la production de cytokines, une action mitotique, et surtout une expression des MCH I et II qui sont les complexes indispensables à la reconnaissance du soi par le système immunitaire.



Complément d'information avec le dossier rédigé par l'Union Nationale de Lutte contre la Sclérose en Plaques (UNISEP) en octobre 2000 :
La Sclérose en Plaques, une maladie du système nerveux central

Pour en savoir plus

Généralités

Sclérose en plaques
Définition de la maladie tirée deTerminologie de neuropsychologie et de neurologie du comportement,Recherche et réd., Louise Bérubé., c1991., 176 p.
Voir le document

Sclérose en plaques : quand le courant ne passe plus
Définition et épidémiologie de la maladie, une évolution de la sclérose en plaques à géométrie variable, de nombreuses pistes restent à explorer, les traitements et la prise en charge, recommandations.
Dossier d'actualités scientifiques du CNRS.
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La Sclérose en Plaques
Manifestations de la sclérose en plaques, les récents progrès en matière de diagnostic, les traitements, les hypothèses sur l'origine et les facteurs de risque de la maladie, les orientations de la recherche.
Sujet de fond sur les maladies du système nerveux par la fondation pour la recherche médicale.Voir le document

Sclérose en plaques
Définition, épidémiologie, génétique, étiologie, clinique, principes du diagnostic, modes de début, tableaux constitués habituels, formes cliniques, diagnostic positif, l'IRM, diagnostic différentiel, physio-pathologie, traitement.
Par le Pr. Olivier Sabouraud, Pr. Gilles Edan, service de neurologie, CHU de Rennes.
Voir le document

Sclérose en plaques
Définition et anatomie pathologique, épidémiologie et pathogénie, clinique, conduite diagnostique, diagnostic différentiel, traitement.
Consultation du corpus médical (neurologie). Par F.Borgel.
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Sclérose en plaques
Anatomo-pathologie, sémiologie clinique générale, l'organisation évolutive des manifestations cliniques, les explorations paracliniques, diagnostic, traitement.
Cours de neurologie de la Faculté de Médecine d'Angers - DC3, neurologie. Par le Pfr J.Emile.
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La Sclérose en Plaques
Epidémiologie et étiologie, anatomie pathologique, étude clinique, évolution et pronostic, examens paracliniques, diagnostic positif, diagnostic différentiel, traitement.
Polycopié de neurologie Lyon-Nord. Par F. Mauguière et P. Ryvlin.
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The World of Multiple Sclerosis
Traduction du site de l'association anglaisethe World of Multiple Sclerosis: nombreuses informations sur la sclérose en plaques, FAQ, publications, liens vers d'autres sites internet, avec notamment "Qu'est-ce que la sclérose en plaques ?" : quelle est la cause de la sclérose en plaques ? , qui est atteint de la sclérose en plaques ? , quelq sont les symptômes de la sclérose en plaques ? , quels sont les différents types de sclérose en plaques ? , quel est le diagnostic de la sclérose en plaques ?
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Traitement

Sclérose en plaques : traitement
Le traitement des poussées, le traitement de fond, place des anticorps neutralisants, les traitements symptomatiques. Dossier du site Esculape de médecine générale.
Source : Soirée de l'hôpital Américain de Neuilly - Janvier 1999. Par les Drs S. Kerbaum et H. Dechy.
Voir le documentl

Indications des spécialités : sclérose en plaques
Avonex, Betaféron, Betnesol, Lioresal, Rebif.
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Effets Secondaires des Substances : sclérose en plaques
Effets secondaires des médicaments : anatoxine tétanique, interféron beta 1A et 1B, vaccin de l'hépatite B, vaccin recombinant de l'hépatite B.
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Recherche et actualité

Les dépêches de caducee.net sur la sclérose en plaques


SEP et hépatite B

L'association entre le vaccin contre le virus de l'hépatite B et les maladies démyélinisantes n'est toujours pas prouvée
PARIS, 07/03/2000 - (caducee.net) - Les conclusions d'une réunion organisée par l'Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) indiquent qu'aucun élément nouveau ne permet de remettre en cause les stratégies de vaccination contre l'hépatite B. La vaccination des personnels de santé exposés reste obligatoire et celle des personnes individuellement exposées est recommandée. La campagne de vaccination des élèves de sixième est toujours suspendue et celle des nourissons est recommandée dans leur première année.
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Institutions et associations

Fédération Internationale des Associations de Sclérosés en Plaques
L'IFMSS, créée en 1966, réunit 36 pays. Tous les deux ans, l'IFMSS organise une conférence internationale où toutes les associations participent.
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Sclérose en Plaques Sociétés et Cliniques par Nation
Liens vers de nombreuses sociétés, associations, fondation de sclérose en palques dans 36 pays.
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Ligue française contre la sclérose en plaques
La LFSEP est présente tant au niveau national qu'international.
Présentation de la ligue, la maladie, actualités, forum, publication, associations.
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APF ECOUTE INFOS SEP :
L'Association des Paralysés de France s'occupe des personnes atteintes de Sclérose En Plaques (SEP). Elle est présente dans tous les départements français par le biais des délégations APF. Le site propose une présentation de l'association, de nombreux dossiers sur la maladie (les différentes formes de SEP, moyens de diagnostic, les traitements de la SEP, des témoignages. Elle offre aussi : Un numéro vert d’écoute et de soutien (gratuit et anonyme) du lundi au vendredi de 13h00 à 18h00 (gratuit à partir d’un poste fixe) et un magazine Faire Face SEP.
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Nouvelle Association Française des Sclérosés En Plaques
La NAFSEP est reconnue d'utilité publique depuis 1967. Elle comprend près de 13000 adhérents et est présente sur l'ensemble du territoire grâce à ses 140 délégués départementaux qui assurent une présence et une écoute partout en France. Le site s'articule en trois pôles : présentation de l'association, service social, établissements.
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Centre Médical Germaine Revel
Le Centre Médical situé dans les Monts du Lyonnais à Saint Maurice-sur-Dargoire accueille chaque année près de 700 malades en séjour de rééducation active d'un mois. Membre de la Ligue Française contre la Sclérose en Plaques. Association reconnue d'utilité publique.
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Fondation Charcot (Belgique)
La fondation Charcot est sous le haut patronage de la Reine Fabiola. Elle a été créée au sein du groupe belge d'étude de la sclérose en plaques. Présentation de la fondation, la sclérose en plaques, l'état des connaissances, acquisitions récentes en SEP, la recherche en Belgique.
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Sclérose en plaques - Québec
La Division du Québec de la Société canadienne de la sclérose en plaques est la source principale de diffusion de l'information sur la sclérose en plaques au Québec. Présentation, la sclérose en plaques, services, publications, recherche, discussion, événements spéciaux, contribution, autres sites. Mais aussi un site de discussion en ligne exclusivement en français.
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Association Sclérose en Plaques Laval
Présentation de l'association, ses membres, ses services, son historique, ses missions et objectifs, mais aussi de nombreuses informations sur la maladie.
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Listes de discussion - Forum

Forum Sclérose en plaques
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Site de discussion en temps réel
Ce site est mis à la disposition de tous ceux qui désirent échanger sur la sclérose en plaques.
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Descripteur MESH : Sclérose , Maladie , Neurologie , Ataxie , Paraplégie , Sclérose en plaques