La Sclérose en Plaques

Rédaction : Ludovic Baene, juillet 2002

Définition - Epidémiologie
Etiologie
Symptomatologie
Evolution
Diagnostic
Traitement
Pour en savoir plus

Définition - Epidémiologie

(Source : Dictionnaire de Médecine Flammarion, 7ème édition, 2001)

La sclérose en plaques (SEP) est une "affection du système nerveux central caractérisée par un processus de démyélinisation localisé dans la substance blanche aboutissant à la constitution de plaques de sclérose et évoluant par poussées successives, plus ou moins régressives, survenant à intervalles irréguliers dont la durée est imprévisible."

Les plaques correspondent donc à l'aspect que les zones de démyélinisation revêtent sur une coupe de cerveau.
Les foyers lésionnels sont nombreux et répartis sans aucune systématisation dans la substance blanche de l'encéphale, de la moelle et des voies optiques. C'est pourquoi le terme anglais est multiple sclerosis.
.
La SEP affecte 60 000 personnes en France avec 2 000 nouveaux cas par an. Une prépondérance féminine (2/3 des cas) et un âge moyen d'apparition entre 20 et 40 ans sont observés. La SEP semble liée à la zone géographique où le patient a vécu ses 15 premières années.

Etiologie

• infection par un virus latent dont l'activation provoque une réponse immunitaire secondaire,
  
• disposition génétique liée aux groupes tissulaires mais sans respect des lois mendeliennes,
  
• incidence du climat avec une fréquence plus forte dans les climats tempérés.

- troubles de la motricité :

• réflexes ostéotendineux augmentés,
  
• réflexes cutanés (surtout abdominaux) diminués,
  
• signe de Babinski et clonus souvent observables,
  
• tremblements,
  
• mouvement ataxique.

- troubles de la vision :

• névrite optique rétrobulbaire (baisse douloureuse de l'acuité visuelle),
  
• papillites,
  
• paralysies oculo-motrices marquant une diplopie ou une opthalmoplégie internucléaire.

- troubles sensitifs :

• paresthésies,
  
• fourmillements,
  
• diminution de la sensibilité,
  
• divers phénomènes douloureux.

- troubles neurologiques et atteintes vestibulaires:

• atteinte cérébelleuse statique et cinétique,
• vertiges,
  
• nystagmus.

- troubles génito-sphinctériens :

• troubles sexuels,
  
• incontinence,
  
• rétention partielle.

• récurrent/rémittent (SEP-R), forme la plus bégnine,
  
• secondairement progressif (SEP-SP), forme la plus répandue,
  
• progressif primitif (SEP-PP), forme la plus sévère.

Diagnostic

Eléments cliniques

Le diagnostic de la SEP demeure en premier lieu un diagnostic clinique, qui repose sur la constatation que des manifestations cliniques peuvent être imputées à plusieurs foyers dans le SNC, notion de dissémination spatiale et qui apparaissent à différents moments, notion de dissémination temporelle.

Eléments paracliniques

Le scanner peut être utilisé pour écarter tout autre diagnostic. Pour un diagnostic positif de la maladie, trois examens sont effectués :

- Ponction lombaire

L'analyse du liquide céphalo-rachidien (LCR) donne des informations sur l'avancée de la réaction imflammatoire.
Le taux des immunoglobulines G (IgG) peut être supérieur à 13 % et celui des protéines et lymphocytes légèrement élevé.
L'électrophorèse sur gel d'agarose du LCR, s'il présente des bandes oligoclonales positives, indique la synthèse d'IgG à l'intérieur de la barrière hémato-encéphalique chez 90 % des malades.

- Potentiels évoqués

Ce sont les réponses électriques enregistrés après stimulation d'un système sensoriel.
Cet examen permet la mise en évidence du ralentissement de la conduction nerveuse en raison de la démyélinisation en cas de latence prolongée.

- IRM

Parmi les examens paracliniques complémentaires, l'imagerie à résonnance magnétique (IRM) revêt la plus grande importance puisqu'il permet de prendre en compte simultanément les deux critères diagnostiques, spatial et temporel.
Les lésions apparaissent sous forme de zones d'hypersignal (ZHS) spontané.
L'IRM montre des lésions de ZHS dans 70 à 95 % des SEP cliniquement définies et dans 50 à 60 % des SEP suspectées cliniquement. Lors d'un symptôme isolé évoquant une atteinte du SNC, la mise en évidence de lésions multi-focales par IRM, cliniquement silencieuses, rend compte de la dissémination spatiale.

Les critères IRM suivants sont considérés comme caractéristiques de la sclérose en plaques (critères de Barkoff) :

• lésion prenant le contraste au gadolinium ou 9 lésions hyperintenses dans l’image en T2,
  
• au moins une lésion infratentorielle,
  
• au moins une lésion proche du cortex,
  
• au moins 4 lésions périventriculaires.

Critères IRM pour la prolifération des lésions dans le temps:

• lésion prenant le contraste au gadolinium trois mois après une attaque clinique,
  
• nouvelle lésion hyperintense dans l’image en T2 trois mois après un premier examen,
  
• si une première image a été réalisée plus de trois mois après l’attaque clinique, toute nouvelle lésion hyperintense dans l’image en T2 est considérée comme l’expression de la dissémination dans le temps.

De nouveaux critères (Mc Donald, 2001) sont utilisés en recherche grâce aux progrès de l'IRM. Ils restent cependant à valider.
Ils sont consultables dans le document référentiel suivant, édité par l'ANAES (format PDF):

Conférence de consensus de la Fédération Française de Neurologie : Sclérose en plaques juin 2001


Traitement

Traitement symptomatique

Il peut aider à diminuer la spasticité, la fatigue, les dysfonctionnement vésiculaires, les troubles de la coordination, les douleurs chroniques et paroxystiques. En plus des médicaments, l'activité physique ou la réeducation en cas d'atteintes marquées sont conseillés pour réduire la spasticité et apporter un bénéfice psychologique.

Traitement des poussées

Les indications thérapeutiques sont les corticostéroïdes, essentiellement la méthylprednisolone par voie intraveineuse (1g/j en 3 heures, pendant 3 jours).
Le traitement à long terme par corticostéroïdes est rarement justifié et implique de nombreuses complications médicales comme l'ostéoporose, les diabètes, les ulcères.
L'ACTH par IM est parfois utilisée en alternative.

Traitement de fond

De part leurs effets secondaires ces traitements sont donnés au cas par cas.

Immunosuppresseurs = pour les formes SEP-PP et SEP-SP :

• Méthotrexate,
  
• Cyclophosmamide (Endoxan).
  

L'Agence des produits de santé rappelle que la SEP n'est pas une indication de la mitoxantrone. Les données disponibles ne permettent pas d'affirmer actuellement une efficacité dans cette indication. Elle recommande de ne pas utiliser la mitoxantrone dans la SEP en dehors du cadre d'un essai clinique et des formes très actives. Dans tous les cas, une surveillance cardiaque et hématologique est indispensable.

Immunomodulateurs = pour les formes SEP-R

Trois molécules de la famille des Interférons bêta sont efficaces sur la fréquence des poussées et sur la progression des lésions IRM :

• Avonex (interféron bêta-1a)
  
• Rebif (interféron bêta-1a)
  
• Betaferon (interféron bêta-1b)

Pour l'instant, aucun effet n'a été montré sur la durée des poussées, ni la progression de la maladie. Il n'y a pas encore assez de données pour déterminer la durée du traitement.

Le principe d'action de ces médicaments est de réactiver dans la cellule le STAT (signal transcription and transduction) pour annuler la répression de la transcription du IRSG (interferon regulated synthesis gene). Ainsi la synthèse protéique reprend dans la cellule permettant une inhibition de la réplication virale, une modulation de la production de cytokines, une action mitotique, et surtout une expression des MCH I et II qui sont les complexes indispensables à la reconnaissance du soi par le système immunitaire.



Complément d'information avec le dossier rédigé par l'Union Nationale de Lutte contre la Sclérose en Plaques (UNISEP) en octobre 2000 :
La Sclérose en Plaques, une maladie du système nerveux central