La Sclérose latérale amyotrophique (SLA)

Rédactrice : Elisabeth Faure, octobre 2000
Dernière mise à jour : juillet 2002

Sommaire:
Définition
Epidémiologie
Hypothèses sur les mécanismes physiopathologiques de la SLA
Diagnostic de la SLA
    - Manifestations cliniques
    - Examens complémentaires
    - Diagnostic différentiel
Traitement
Pour en savoir plus

Définition

La Sclérose latérale amyotrophique aussi appelée en France maladie de Charcot du nom de celui qui la décrit pour la première fois en 1865, est une maladie neurodégénérative d'étiologie inconnue touchant les motoneurones de la corne antérieure de la moelle épinière, du tronc cérébral et du cortex. Les localisations anatomiques de la dégénérescence rendent compte de la symptomatologie neurologique uniquement motrice. C'est une affection mortelle et incurable : le décès survient en moyenne dans les deux à cinq ans suivant le diagnostic et est d û, dans la grande majorité des cas, à un trouble respiratoire, aggravé par une surinfection bronchique.

Nom de la maladie et ses synonymes : sclérose latérale amyotrophique (SLA), maladie de Charcot, Motor Neuron Disease (Royaume-Uni), maladie de Lou Gehrig (USA).

Epidémiologie

- La sclérose latérale amyotrophique est la maladie neurodégénérative la plus fréquente juste après la maladie d'Alzheimer.
- Il y a près de 120 000 cas de SLA diagnostiqués chaque année dans le monde, soit 328 nouveaux cas chaque jour.
- En France, quelques 8 500 personnes sont touchées par la sclérose latérale amyotrophique, principalement des adultes entre 40 et 60 ans avec une augmentation nette de la fréquence chez les adultes jeunes.
- L'incidence est aux alentours de 800 nouveaux cas par an.
- L'espérance de vie d'une personne atteinte de la SLA est aujourd'hui d'environ deux à cinq ans à partir du moment où la maladie a été diagnostiquée.
- Actuellement, la moitié des personnes atteintes vivent plus de trois ans après le diagnostic. Environ vingt pour cent vivent cinq ans ou plus, et plus de dix pour cent survivront plus de dix ans. Un mince pourcentage des personnes atteintes vivront jusqu'à vingt ans après le diagnostic, avec des plateaux à différents stades de la maladie.
- Certaines régions du globe se caractérisent par une incidence accrue de SLA. C'est notamment le cas dans certaines îles de Nouvelle-Guinée et du Japon où l'incidence est jusqu'à 100 fois supérieure à l'incidence occidentale. Des hypothèses ont été élaborées pour expliquer ce phénomène : hypothèses environnementales toxiques (une toxine a d'ailleurs été mise en évidence dans les graines de faux-palmier).
- Selon le territoire neurologique touché, la SLA peut donner lieu à deux formes cliniques : la forme spinale débute par l'atteinte d'un membre - elle représente deux tiers des cas et affecte le plus souvent les hommes vers 55 ans - et la forme bulbaire qui représente un tiers des cas et atteint préférentiellement les femmes vers 60-65 ans. Dans
8% des cas, on peut parler de formes familiales.

Hypothèses sur les mécanismes physiopathologiques de la SLA

- Le stress oxydatif
Il existe une forme familiale de la SLA. C'est une affection héréditaire transmise sur un mode autosomique dominant et cliniquement impossible à distinguer d'une SLA sporadique. A noter qu'il existe aussi une forme récessive de SLA génétique : elle débute dans l'enfance et se caractérise par une survie plus prolongée.
Il y a quelques années, l'étude des cas familiaux a permis la découverte d'un mécanisme impliqué dans la maladie : le stress oxydatif. On a découvert que des formes familiales étaient dues à des mutations du gène de la superoxyde dismutase (SOD) cuivre/zinc. D'après les dernières recherches, l'accumulation de la forme mutée de ce gène impliqué dans environ 2,5 % des formes familiales de SLA serait à l'origine des symptômes de la maladie par acquisition d'une fonction nouvelle toxique. Les processus soupçonnés : toxicité des ions cuivre ou zinc révélée par la mutation, intervention de la SOD mutée dans certains mécanismes apoptotiques.
Voir dépêche de caducee.net : Du nouveau dans la compréhension de la mort neuronale observée dans la sclérose latérale amyotrophique, 14/03/2002.

- Dérégulation de l'expression du VEGF (vascular endothelial growth factor)
Les travaux de chercheurs belges ont apporté de nouveaux éléments sur l'origine de la SLA. La dégénérescence sélective des motoneurones à l'âge adulte peut-être causée par une dérégulation de l'expression du VEGF.
Voir dépêche de caducee.net : Sclérose latérale amyotrophique : sur la piste du VEGF et de l'hypoxie, 30/05/2001.

- Théorie de l'excito-toxicité
Un niveau trop élevé de glutamate dans la fente synaptique serait la cause d'un épuisement cellulaire suite à une hyperactivité du système excitateur.
Deux pistes sont actuellement envisagées : anomalie du récepteur Glu-R2 du glutamate, anomalie du transporteur du glutamate sur les cellules gliales qui en diminuerait la recapture.
L'efficacité du riluzole (Rilutec) qui inhiberait le processus glutaminergique vient en tout cas appuyer cette hypothèse.
Voir dépêche de caducee.net : Mutation d'un transporteur du glutamate et dégénérescence du motoneurone dans la sclérose latérale amyotrophique (SLA), 17/10/2000.

- Théorie du dysfonctionnement de l'apoptose
Dans le cas de la SLA, les mécanismes de mort cellulaire se déclencheraient, pour une raison qu'on ignore, trop tôt et trop rapidement par rapport au vieillissement normal du reste du corps.

Diagnostic de la SLA

Manifestations cliniques

Les manifestations des maladies des motoneurones sont variables et fonction de l'atteinte préférentielle des neurones moteurs centraux ou périphériques. On peut mettre en évidence :

- Les formes bulbaires qui intéressent les muscles bulbaires
Les premiers symptômes sont une difficulté à mâcher, à déglutir et à mouvoir la face et la langue. L'atteinte précoce des muscles respiratoires peut conduire à une défaillance respiratoire avant un stade très avancé de la maladie.
Quand l'atteinte corticospinale est prédominante, il existe une hyperactivité des réflexes musculaires d'étirement (réflexes tendineux) et souvent une résistance spastique aux mouvements passifs des membres atteints ainsi qu'une exagération des expressions motrices de l'émotion aboutissant à des pleurs et à un rire involontaire.

- Et les formes périphériques (destruction des neurones moteurs périphériques)
La maladie s'exprime d'abord typiquement par le développement d'une faiblesse asymétrique, en général d'abord évidente à l'extrémité d'un membre. L'anamnèse attentive pourra souvent retrouver l'apparition récente de crampes lors de mouvements volontaires typiquement dans les premières heures de la matinée. La fatigabilité créée par la dénervation est associée à : une amyotrophie progressive et une fonte musculaire, des secousses spontanées des unités motrices ou fasciculations, surtout au début.

En thérorie, la maladie peut débuter au niveau de n'importe quel groupe musculaire mais, avec le temps, de plus en plus de muscles sont touchés et à la fin la répartition de l'atteinte devient symétrique. Dans la SLA, ce qui est caractéristique est en définitive l'atteinte des deux catégories neuronales (motoneurones centraux et périphériques). Même dans les formes avancées de la maladie, les fonctions sensitives, sphinctériennes et intellectuelles sont préservées. La démence n'est pas actuellement un signe de SLA quoiqu'elle puisse survenir chez un petit groupe de patient.

L'évolution de la maladie est inéxorablement progressive et conduit finalement au décès (habituellement par paralysie respiratoire).

Examens complémentaires

- Examens biologiques : ils sont le plus souvent normaux.
- Analyse du liquide céphalo-rachidien : il peut révéler la présence d'une discrète hyperprotéinorachie.
- Recherche de toxiques (plomb, arsenic et aluminium) : permet d'éliminer certaines pathologies auto-immunes, infectieuses et dysglobulinémiques.
- Electromyogramme (EMG) avec mesures des vitesses de conduction nerveuse : c'est un examen essentiel car il confirme l'atteinte neurogène périphérique et précise sa diffusion. Un ensemble d'arguments permettront d'évoquer une lésion du motoneurone.

Diagnostic différentiel

La sclérose latérale amyotrophique étant actuellement incurable, il est fondamental d'éliminer toutes les causes potentiellement curables de dysfonctionnement du neurone moteur.

Les signes atypiques qui devraient alerter le clinicien comprennent :
- l'atteinte limitée aux neurones moteurs centraux ou aux neurones moteurs périphériques,
- l'atteinte d'autres neurones que les neurones moteurs,
- l'existence de blocs de conduction nerveuse sur les études électrophysiologiques.

- Une compression de la moelle cervicale ou de la jonction bulbomédullaire peut parfois donné lieu à un déficit, à une amyotrophie, à des fasciculations des membres supérieurs, à une spasticité des membres inférieurs qui ressemblent de très près à une SLA.
- La neuropathie motrice multifocale avec blocs de conduction segmentaire est un autre diagnostic différentiel de la SLA.
- Une neuropathie axonale motrice distale peut simuler la SLA (hémopathie, lymphome, maladie de Lyme)
- D'autres maladies curables qui occasionnellement peuvent mimer la SLA sont l'intoxication chronique par le plomb et la thyrotoxicose mais aussi les fasciculations bénignes (sans amyotrophie ni signe de dénervation), la poliomyélite.

Critères diagnostiques de la sclérose latérale amyotrophique d'après la World Federation and Neurology Committee on Neuromuscular diseases

Le diagnostic de la SLA sporadique nécessite la présence des trois éléments suivants :

- une atteinte du motoneurone central,
- une atteinte du motoneurone périphérique,
- une évolution vers l'aggravation.

Le diagnostic de SLA sporadique nécessite l'absence :

- d'atteinte sensitive ou sensorielle,
- d'atteinte sphinctérienne,
- d'atteinte de la motricité oculaire,
- de maladie de Parkinson,
- d'atteinte du système nerveux autonome,
- de démence,
- de signes en faveur d'une maladie du motoneurone autre que la SLA.

Traitement

Il n'y a pas de traitement de la sclérose latérale amyotrophique. Les traitements actuels ne visent qu'à ralentir l'évolution de la maladie, prévenir les complications et maintenir la qualité de vie du patient à un niveau optimum.

Traitement étiologique

Seul le riluzole, créé spécifiquement pour la SLA a l'autorisation de mise sur le marché. Il est commercialisé par la compagnie Rhône-Poulenc Rorer sous le nom de Rilutek®. Il prolonge la survie des patients de quelques mois.
- Propriétés : il bloque la neurotransmission glutaminergique dans le système nerveux central et inhibe la diffusion de l'acide glutamique dans des cultures de neurones. Il possède aussi des propriétés anticonvulsivantes et sédatives.
- Posologie : 100 mg/jour (50 mg toutes les 12 heures).
- Ses effets secondaires sont la nausée, un ralentissement de la fonction respiratoire, des troubles hépatiques modérés et des maux de tête.

Traitement symptomatique

- les crampes
Le Magnésium peut les atténuer au début. Mais la règle reste l'Hexaquine. Quand la symptomatologie est intense, la Cordarone peut soulager le patient.
- rire et pleurer spasmodique
Les antidépresseurs tricycliques, notamment l'amitryptiline, permettent de corriger la labilité émotionnelle.
- la salivation
Elle survient lorsque la déglutition automatique n'a plus lieu. La salive s'écoule donc naturellement par les commissures labiales, favorisée en cela par la parésie faciale. L'amitryptiline ou la scopolamine peuvent soulager le patient mais leur efficacité est inconstante.

Prise en charge

Il faut prodiguer des soins importants au patient afin d'améliorer son confort, sa qualité de vie : la kinésithérapie, l'orthophonie, la diététique, l'inhalothérapie...

Actuellement, moins de 10 % des patients sont diagnostiqués dans les 6 mois suivant l'apparition des symptômes, 22 % après plus d'un an et 18 % après plus de 18 mois : difficile quand on sait que la maladie évolue pour la moitié des patients en moins de 3 ans. Une prise en charge thérapeutique précoce est donc indispensable.