 Une
double protection est souvent nécessaireUtilisé seul ou en complément d'une autre méthode, le préservatif protège à la fois contre IST et grossesses. De nombreux clients des services de planification familiale ont besoin d'une protection non seulement contraceptive, mais aussi anti-infectieuse, contre le VIH et les autres infections sexuellement transmissibles (IST). On parle de double protection. La meilleure forme de double protection s'observe chez les couples non infectés se limitant à une stricte relation monogame et optant pour une méthode contraceptive efficace. PUB Emploi simultané de deux méthodes contraceptives (une méthode très efficace pour la prévention des grossesses en complément du préservatif masculin ou féminin pour une prévention anti-infectieuse). Emploi du seul préservatif. Qu'il s'agisse de la stérilisation, des spécialités injectables, des implants ou des dispositifs intra-utérins (DIU), les méthodes contraceptives les plus efficaces en usage typique ne protègent pourtant pas contre les IST. L'emploi simultané du préservatif est donc recommandé pour prévenir ces infections. Utilisé seul et de manière correcte et systématique à chaque rapport sexuel à risque élevé, le préservatif offre une protection simultanée contre les maladies et contre la grossesse. Mais, dans la réalité, son utilisation souvent incorrecte ou irrégulière s'accompagne de taux de grossesse relativement élevés. Il reste encore beaucoup à apprendre des couples qui choisissent l'une ou l'autre forme de double protection. « En connaissant mieux les caractéristiques de ces couples, on découvre les obstacles potentiels à l'emploi d'une telle protection, ce qui est important pour le counseling des clients », fait remarquer le docteur Thulani Magwali, gynécologue-obstétricien attaché à l'université de Zimbabwe. Grâce à une bourse de FHI, le docteur Magwali mène actuellement une étude auprès de 900 clientes de services de planification familiale du Zimbabwe. Son travail va permettre de comparer la prévalence et la régularité d'emploi des deux types possibles de double protection, à la fois contraceptive et anti-infectieuse, la première faisant appel à deux méthodes, la seconde au seul préservatif masculin ou féminin. L'étude tiendra compte de divers facteurs comme le niveau d'instruction, le statut marital, l'âge et le nombre de partenaires sexuels. Quelle forme de double protection devraient conseiller les prestataires ? Les données comparant les deux types possibles sont peu nombreuses et contradictoires. L'opinion des experts varie, mais la plupart s'entendent sur un point : il n'y a pas de solution universelle. Pour le docteur Willard Cates, président de FHI et spécialiste des IST, les prestataires devraient donc « adapter leur counseling en fonction des besoins et des motivations de chaque client. Le choix du type de double protection sera certainement influencé par le souci majeur du couple, qu'il désire se protéger avant tout contre une grossesse, ou contre une infection, ou contre les deux à la fois ». « Un des facteurs essentiels à considérer pour pouvoir conseiller les clients, c'est leur risque de contracter une infection. On peut évaluer ce risque à partir des taux de prévalence des IST dans la communauté et des comportements sexuels du client en question. S'il existe un risque, notamment d'exposition à des infections graves comme celles par le VIH, il faudra alors recommander l'emploi du préservatif ». « Il faut également envisager les conséquences possibles d'une grossesse non désirée et celles d'une infection sur la vie des clients », précise le docteur Cates. « Par exemple, à une femme souhaitant fortement avoir un enfant, mais désirant seulement différer sa grossesse, on pourra recommander l'usage du préservatif seul. Son risque de tomber enceinte sera alors sans doute plus élevé que si elle employait le préservatif plus une autre méthode très efficace. Mais la protection supplémentaire offerte par ce second contraceptif peut inciter les partenaires sexuels de ces femmes à négliger de temps à autre l'usage du préservatif et, par suite, les exposer au risque d'une contamination par une IST. Pour ces femmes, une éventuelle grossesse résultant de l'emploi du seul préservatif serait probablement préférable à une infection, qui pourrait, elle, conduire à une stérilité ». A l'inverse, poursuit le docteur Cates, quand le souci majeur est d'éviter une grossesse non désirée, il peut être préférable de conseiller d'abord une double méthode, surtout si la cliente n'a pas accès à la contraception d'urgence ou à un service d'IVG, ou si ces options sont trop coûteuses pour elle. « Aux femmes utilisant une méthode contraceptive très efficace, il faut indiquer quand et avec qui l'emploi parallèle du préservatif est particulièrement important : avec de nouveaux partenaires, avec les partenaires ayant eux-mêmes d'autres partenaires sexuels, et avec les partenaires non testés pour les IST », explique le docteur Cates. « Il est possible qu'en incitant ces femmes à se protéger avec le préservatif, surtout dans les situations à haut risque, on obtienne une meilleure adhésion et donc moins d'infections qu'en recommandant son emploi à chaque rapport sexuel. L'obligation de devoir toujours utiliser un préservatif paraîtra en effet irréalisable ou inacceptable à certains couples. Ils préféreront alors ne pas y recourir du tout ou ils négligeront de l'employer aux moments où il est le plus indispensable ». Emploi d'une double méthode L'emploi simultané de deux méthodes (double méthode) peut sembler idéal pour prévenir à la fois grossesse et IST. Mais plusieurs points théoriques et pratiques sont à considérer. Ainsi, si le risque de grossesse varie au cours du cycle menstruel, celui d'une contamination par une IST peut demeurer relativement constant, ce qui justifie l'utilisation prioritaire d'un préservatif pour prévenir une infection. Pour la gonorrhée ou la syphilis, le risque de contamination d'un partenaire sain par une personne infectée est de l'ordre de 50 % à chaque rapport sexuel.1 (La probabilité de transmission semble être moindre pour les chlamydioses ou les IST virales, notamment pour le VIH.2) Chez la femme, le risque de contracter une gonorrhée lors d'un seul acte sexuel non protégé est deux fois supérieur à celui de tomber enceinte, même au moment de la phase la plus fertile de son cycle menstruel. Par ailleurs, si bien des couples n'aiment pas employer une seule méthode contraceptive, ils refuseront d'en utiliser deux. Il arrivera qu'ils n'en conservent qu'une et qu'ils abandonnent la seconde, ou, au mieux, qu'ils n'y recourent qu'épisodiquement. Chez les couples utilisant le préservatif en complément d'une autre méthode contraceptive, plusieurs études ont montré que plus cette dernière est efficace, plus l'usage du préservatif est irrégulier.3 Plusieurs travaux consacrés à l'emploi d'une double méthode ont révélé qu'environ un cinquième seulement des sujets utilisaient effectivement le préservatif, même si, dans certains cas, son usage avait été prescrit.4 En collaboration avec la Family Planning Association du Kenya, FHI a conduit une enquête auprès de quelque 900 clientes de services de planification familiale. Chez ces femmes qui utilisaient aussi une méthode contraceptive autre que celles de barrière, seulement 13 % s'étaient protégées avec un préservatif dans un but anti-infectieux dans le mois avant l'entretien ; 16 % de ces femmes avaient pourtant été diagnostiquées avec au moins une IST au cours de l'année précédente, et plus d'un tiers se considéraient elles-mêmes à risque pour une telle infection. Parmi les raisons couramment invoquées pour expliquer leur attitude, les participantes citaient l'emploi d'une première méthode contraceptive, le refus du partenaire d'employer le préservatif et le désir d'avoir un rapport sexuel naturel. Mais chez les femmes ayant eu l'occasion de discuter avec leurs partenaires du risque de contamination par les IST et des moyens de s'en prévenir, la fréquence d'emploi simultané de deux méthodes était 13 fois supérieure.5 Un travail similaire réalisé en Jamaïque a montré que le fait de discuter entre partenaires de la prévention des IST était un facteur prédicteur de l'emploi d'une double méthode.6 Et aux Etats-Unis, une étude portant sur 1.729 hommes sexuellement actifs, dont 17 % utilisaient une double méthode, a mis en évidence le lien entre, d'une part, usage du préservatif et, d'autre part, communication entre partenaires au sujet de la contraception et du préservatif.7 Les critiques de la double méthode avancent aussi qu'en promouvant le préservatif comme simple complément d'une autre méthode, on nuit à son image de contraceptif efficace, et qu'en le présentant seulement comme une barrière anti-infectieuse, on favorise les soupçons de promiscuité. De ce fait, les femmes peuvent avoir des difficultés à obtenir son utilisation par leurs partenaires. Au cours d'entretiens de groupe menés avec une trentaine de Noirs américains des deux sexes, les participants ont reconnu la nécessité d'une double protection tout en admettant n'employer que rarement le préservatif. Dans l'ensemble, les partenaires n'avaient pas confiance l'un dans l'autre et toute demande d'emploi du préservatif aurait pu faire soupçonner encore plus une infidélité.8 Il est possible que, par crainte de violences ou d'un abandon, de nombreuses femmes refusent de demander à leur partenaire habituel d'utiliser un préservatif. Enfin, pour les prestataires comme pour les clients, une double méthode n'est pas toujours indiquée pour des raisons financières ou pratiques. Emploi du préservatif seul L'Organisation mondiale de la Santé, le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida et le Fonds des Nations Unies pour la population ont récemment publié ensemble un document soulignant qu'un emploi correct et systématique du préservatif peut servir de double protection. Ce document précise que le counseling en planification familiale « doit faire comprendre que si la plupart des méthodes (moyens hormonaux, DIU et stérilisation) sont d'une grande efficacité contraceptive, elles n'offrent aucune protection » contre les IST. « Pour permettre un choix informé, il faut aussi dire que le préservatif, sous condition d'un emploi correct et systématique, aide non seulement à prévenir les IST, mais qu'il est aussi un contraceptif très efficace et tout à fait acceptable. »9 Au Japon, cette efficacité des préservatifs a été largement prouvée : ils y sont depuis longtemps la méthode contraceptive privilégiée et les taux de grossesse non désirée demeurent faibles. Mais l'emploi du seul préservatif pour une double protection a aussi ses inconvénients. Parce qu'ils sont souvent employés de manière irrégulière, leur efficacité contraceptive est moindre que celle de la stérilisation, des méthodes hormonales ou des DIU. En usage typique, respectivement 14 % et 21 % des utilisatrices du préservatif masculin ou du préservatif féminin tombent enceintes sans le vouloir au cours de la première année.10 Une enquête sur les croyances et les attitudes des prestataires quant à la double protection a été effectuée à New York auprès de conseillers de centres de planification familiale. Elle a révélé que la majorité des 34 personnes interrogées craignaient qu'en proposant le préservatif masculin ou féminin au lieu de méthodes hormonales, on augmenterait les taux de grossesse non désirée chez les clientes. Pour la moitié de ces prestataires, le préservatif féminin n'était jamais recommandable en tant que moyen contraceptif primaire, et pour 63 % d'entre eux, il en serait de même du préservatif masculin.11 Pourtant, selon le docteur Cates, « les programmes de planification familiale doivent surmonter leurs hésitations et se mettre à informer leurs clients sur la nécessité d'un usage plus correct et plus systématique des préservatifs pour prévenir simultanément grossesses et infections ». En cas d'emploi parfait, le préservatif masculin et le préservatif féminin n'ont des taux respectifs de grossesse non désirée que de 3 % et 5 % dans la première année d'utilisation.12 « De plus, tous les programmes cherchant à promouvoir une double protection devraient rendre les préservatifs facilement accessibles dans leurs centres ». Publicité de services publics népalais promouvant l'emploi du préservatif. Pour les personnes sexuellement actives et exposées à un risque infectieux, l'emploi correct et systématique du préservatif masculin en latex constitue la forme de prévention la plus efficace. On ne connaît pas assez la protection offerte par le préservatif féminin contre la transmission du VIH et des autres IST, mais les experts l'estiment prometteur. Un meilleur accès au préservatif féminin peut s'accompagner d'une augmentation de l'usage du préservatif masculin comme du préservatif féminin chez les couples souhaitant se protéger contre les IST. Ainsi, en Thaïlande, une expérience menée avec deux groupes de 250 prostituées a montré que celles disposant à la fois de préservatifs masculins et féminins employaient plus souvent un préservatif d'un type ou l'autre que celles n'ayant sous la main que des préservatifs masculins. Et l'incidence des IST était légèrement inférieure dans le premier groupe que dans le second.13 De même, selon une étude conduite auprès de quelque 900 femmes américaines sexuellement actives, auxquelles on avait distribué des préservatifs des deux types, on a constaté que les couples n'utilisant le préservatif masculin que de manière irrégulière pouvaient tout de même bien se protéger contre les infections en recourant de temps à autre au préservatif féminin.14 Et un travail réalisé en Zambie a également montré que, chez les couples à haut risque infectieux disposant de préservatifs des deux types, le nombre de rapports protégés était plus élevé que chez les couples n'ayant que des préservatifs masculins.15 Le fait que les préservatifs peuvent protéger à la fois contre les IST et les grossesses pourrait être exploité avantageusement par les femmes dont les partenaires n'associent habituellement ces moyens contraceptifs qu'avec l'idée d'infections, et par suite d'infidélités. Ces femmes pourraient insister sur l'effet anticonceptionnel et obtenir de leur partenaire qu'ils utilisent un préservatif pour éviter une grossesse, tout en profitant d'une barrière essentielle contre la transmission des IST. Mais en conseillant à une cliente un tel subterfuge, on peut créer une situation risquée, surtout si elle n'utilise pas d'autre méthode contraceptive. Si la femme tombe enceinte à la suite d'une défaillance du préservatif, elle n'aura plus de prétexte pour exiger une protection par un préservatif. Et il pourra devenir impossible d'exiger cette protection pendant ses règles ou après sa ménopause. -- Kim Best Notes 1 Anderson RM. Transmission dynamics of sexually transmitted infections. In Holmes KK, Mårdh P-A, Sparling PF, et al., eds. Sexually Transmitted Diseases, Third Edition. (New York: McGraw Hill, 1999)25-37. 2 Anderson; Brunham RC, Plummer FA. A general model of sexually transmitted disease epidemiology and its implications for control. 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Dual method use among family planning clients: Kingston, Jamaica. Presentation at the annual meeting of the American Public Health Association, New York, November 17-21, 1996. 5 Kuyoh M, Spruyt A, Johnson L, et al. Dual method use among family planning clients in Kenya. Final report. Family Health International and Family Planning Association of Kenya, 1999. 6 Spruyt. 7 Lindberg LD, Ku L, Sonenstein FL. Adolescent males' combined use of condoms with partners' use of female contraceptive methods. Matern Child Health J 1998;2(4):201-9. 8 Woodsong C, Koo HP. Two good reasons: women's and men's perspectives on dual contraceptive use. Soc Sci Med 1999;49(5):567-80. 9 Dual Protection against Sexually Transmitted Infections including HIV, and Unwanted Pregnancy (Joint Policy Statement), March 5, 2000. Geneva: World Health Organization, United Nations Programme on HIV/AIDS, United Nations Population Fund, 2000. 10 Hatcher RA, Trussell J, Stewart F, et al., eds. Contraceptive Technology, Seventeenth Revised Edition. (New York: Ardent Media, Inc., 1998)800. 11 Mantell JE, Hoffman S, Exner T, et al. Introducing dual protection into family planning services in NYC: health care providers' perspectives. The XIII International AIDS Conference, Durban, South Africa, July 9-14, 2000. 12 Hatcher. 13 Fontanet AL, Saba J, Verapol C, et al. Protection against sexually transmitted diseases by granting sex workers in Thailand the choice of using the male or female condom: results from a randomized controlled trial. AIDS 1998;12(14): 1851-59. 14 Macaluso M, Demand M, Artz L, et al. Female condom use among women at high risk of sexually transmitted disease. Fam Plann Perspect 2000;32(3):138-44. 15 Musaba E, Morrison CS, Sunkutu MR, et al. Long-term use of the female condom among couples at high risk of human immunodeficiency virus infection in Zambia. Sex Transm Dis 1998;25(5):260-64.
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