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La Méningite
Rédacteur : Elisabeth
Faure, décembre 2001
Validation : Dr Laurent labrèze
Dernière mise à jour : Septembre 2002
Définition
La méningite est un
processus inflammatoire, d'origine généralement
infectieuse, atteignant les méninges c'est à
dire l'ensemble des formations recouvrant l'encéphale
et la moelle épinière. On désigne habituellement
par le terme de méningite l'infection des méninges
molles de l'espace sous-arachnoïdien compris entre l'arachnoïde
et la pie-mère et dans lesquels circule le liquide
céphalorachidien.
- Dans 70 à 80 % des cas, les méningites sont
d'origine virale. Elles
sont généralement bénignes, le rétablissement
étant le plus souvent spontané.
- Dans 20 à 25 % des cas, les méningites sont d'origine
bactérienne. Elles sont graves car l'évolution spontanée
est pratiquement toujours mortelle.
- Dans moins de 5 % des cas, les méningites infectieuses
sont dues à des bactéries non pyogènes,
à des parasites ou des processus néoplasiques.
La méningite virale
Les méningites d'origine virale sont généralement
bénignes.
Les
différents virus
- Les entérovirus (Echovirus,
Coxsackie) sont responsables d'environ 80 % des méningites
virales identifiées.
On retrouve aussi :
- Le virus des oreillons (Myxovirus parotidis). Sa fréquence
diminuer depuis la généralisation de la vaccination.
- Les virus du groupe herpès : les herpès 1
et 2, le Cytomégalovirus, le virus d'Epstein-Barr,
les virus varicelle zona et le virus HHV6.
- Le VIH peut aussi être responsable de méningite
lors de la primo-infection.
- On peut recontrer des virus plus rares en France comme les
arboviroses, les Poliovirus, l'Adénovirus, le Parvovirus
B19 et le LCMV.
Symptômes
Les signes cliniques
sont les mêmes que pour les méningites bactériennes
(fièvre, céphalées, vomissements, raideur
de la nuque) mais avec un état général
peu altéré.
Traitement
Mis à part
les méningo-encéphalites herpétiques
et néoplasiques, les méningites virales guérissent
spontanément en 3 à 8 jours, ne nécessitant pas de traitement
particulier.
Des patients immunodéprimés peuvent éventuellement
bénéficier d'un traitement antiviral.
La
méningite bactérienne
1. Généralités
Les germes
Les méningites
bactériennes sont dues à des bactéries
pyogènes, principalement trois germes : Haemophilus
influenzae b, méningocoque et pneumocoque. D'autres
germes peuvent être rencontrés comme : staphylocoque,
streptocoque, colibacille (chez le nourrisson), pseudomonas,
listeria, germe de la tuberculose.
Epidémiologie
En dehors des épidémies,
au moins 1,2 millions de cas de méningite bactérienne se produisent
chaque année selon les estimations, dont 135 000 mortels.
Environ 500 000 de ces cas et 50 000 de ces décès sont imputables
au méningocoque. Le diagnostic est donc une urgence.
L'incidence des méningites bactériennes dans
les pays industrialisés est située entre 2,5
et 10 pour 100 000 habitants alors qu'elle est dix fois plus
élevée dans les pays en voie de développement.
Les deux tiers de ces méningites surviennent chez des
enfants âgés de moins de 5 ans.
Evolution
L'évolution spontanée est pratiquement toujours
mortelle et ces infections constituent des urgences thérapeutiques.
Le germe le plus fréquent est le méningocoque
(Neisseria meningitidis). En France, on trouve essentiellement
le type B (85 %) qui est peu immunogène et accessoirement
les types C (18 %) et A (1,5%).
Signes cliniques
Une fièvre associée
à des céphalées, des vomissements, une
photophobie sont le plus souvent retrouvés à
l'interrogatoire du grand enfant atteint de méningite
bactérienne. L'examen clinique permet de retrouver
une raideur plus ou moins importante à la flexion de
la nuque et éventuellement un signe de Kernig positif.
Par contre, chez le nourrisson une raideur de la nuque est
très rarement présente.
Complications possible
de la méningite bactérienne : oedème
cérébral associé ou non à une
hydrocéphalie aiguë.
2.
La méningite à méningocoque (Neisseria
meningitidis)
Epidémiologie
La méningite
méningococcique est présente partout dans le
monde (500 000 cas par an selon l'OMS). C'est la seule forme
de méningite bactérienne qui provoque des épidémies. Les souches
A,B,C,Y et W135 sont à l'origine de 99 % des cas de
méningites cérébro-spinales. Le sérogroupe
A est à l'origine d'épidémies touchant
de centaines de milliers de personnes dans "la ceinture
africaine de la méningite" allant de l'Ethiopie
jusqu'au Sénégal.
En France, en 2000, sur les 497 cas recensés par le
Centre National de Référence, 19 % des infections
à méningocoques étaient dues au sérogroupe
C (contre 66 % dues au sérogroupe B et 10 % au sérogroupe
W135).
Le taux de létalité est compris
entre 5 et 10 % et peut dépasser 50 % en l'absence de traitement.
Outre la mortalité associée à cette infection, 15 à 20 % de
ceux qui survivent souffrent de séquelles neurologiques.
La bactérie
Neisseria meningitidis
est une bactérie Gram-négatif. Sa transmission
s'effectue par contact direct, notamment avec les gouttelettes
qu'émettent les voies respiratoires des sujets infectés (nez,
gorge). La période d'incubation
est de 2 à 10 jours, souvent 3 à 4 jours.
Tableau clinique
- Syndrome infectieux : apparition brutale de céphalées, avec
fièvre, nausées, vomissements.
- Syndrome méningé : raideur de la nuque, photophobie,
troubles de la conscience, coma et/ou convulsions.
- Ces symptômes sont moins marqués chez les nouveaux-nés
et le nourrisson.
- Les complications les plus fréquentes de la méningite
cérébro-spinale sont des atteintes neurologiques,
en particulier la surdité bilatérale.
3. Le purpura
fulminans
Les infections invasives à
Neisseria meningitidis constituent la première cause
de mortalité d'origine infectieuse chez l'enfant. Le
purpura fulminans est responsable de 30 % des décès
dus aux infections méningococciques. En France, le
nombre de cas ne semble pas dépasser 500 par an.
Les méningococcies
fulminantes ou purpura fulminans sont des septicémies
d'évolution rapide, dominées par le choc endotoxinique,
aboutissant rapidement à une défaillance hémodynamique
et polyviscérale et à la mort en moins de 24
heures.
Le tableau clinique est évocateur devant un purpura
pétéchial périphérique rapidement
extensif (syndrome de Waterhouse-Friderichsen). Le traitement
doit être débuté en urgence.
Des manifestations plus inhabituelles de l'infection à
méningocoque peuvent être observées :
arthrites septiques, péricardites, bronchopneumopathies
aiguës.
Diagnostic clinique
- Le diagnostic clinique est
facilement évoqué devant un patient qui présente
un sydrome méningé et devant toute manifestation
neurologique associée à de la fièvre.
- Le diagnostic clinique est plus difficile chez le nourrisson
qui ne peut se plaindre de céphalées. Plus qu'une
raideur de la nuque, on pourra rechercher dans ce cas une
hypotonie axiale ainsi que le bombement de la fontanelle antérieure.
Examens
complémentaires
La ponction lombaire
est la clé du diagnostic. Elle permet de ramener du
liquide céphalo rachidien (LCR) dont l'analyse (sa
couleur, le nombre de cellules et le type de cellules retrouvées)
déterminera l'origine de la méningite.
Dans le cas de méningites
bactériennes, le LCR est typiquement trouble avec
une cellularité importante à prédominance
de polynucléaires neutrophiles, une hypoglycorrachie,
une hyperprotéinorachie.
La coloration Gram permet
dans 60 à 90 % des cas d'identifier la bactérie.
Si un cocci à Gram positif est mis en évidence,
il s'agit d'un pneumocoque. Si un cocci à Gram négatif
est mis en évidence, il s'agit d'un méningocoque.
Il est parfois difficile de mettre en évidence le méningocoque
et la Listeria à l'examen direct. La culture et
l'antibiogramme permettront d'isoler, d'identifier le
germe et de déterminer sa senbilité aux antibiotiques.
Un scanner peut être
réalisé en cas de signes neurologiques focaux
pouvant faire évoquer un autre diagnostic ou craindre
une complication intrâcranienne.
Le diagnostic clinique de
méningite virale est fortement suspecté
lorsque le LCR est clair, stérile, normoglycorachique
avec une cellularité classiquement à prédominance
lymphocytaire. Dans ce cas, aucune recherche virale n'est
effectuée en raison de l'évolution le plus souvent
bénigne.
La PCR peut avoir une
importance pour améliorer la détection des bactéries
dans le LCR ou pour accélérer le diagnostic
d'une méningite à Entérovirus. En effet,
une PCR à Entérovirus peut être obtenue
en 24 heures alors qu'il faut au minimum 48 heures pour avoir
les résultats d'une culture.
Traitement
(Source : Impact Médecin
- Dossier du praticien N° 554 - 02/11/2001.)
1. Traitement
antibiotique
Il doit être débuté
dès le diagnostic de méningite bactérienne
posé. Il se doit d'être efficace sur :
- Streptococcus pneumoniae
- Pneumocoque de sensibilité anormale
Le traitement consiste en l'administration
d'une céphalosporine de troisième génération
injectable : céfotaxime (voire ceftriaxone).
La poursuite du traitement est établi selon les premiers
résultats microbiologiques à l'examen direct
du liquide LCR.
Méningite à
pneumocoque : céfotaxime à la dose 300
mg/Kg/j en association avec la vancomycine à la posologie
de 60 mg/Kg/j pendant les deux premiers jours. Quatre
injections par jour. Le traitement est ensuite à adapter
en fonction des résultats de l'antibiogramme. Si le
pneumocoque est de sensibilité normale à la
pénicilline, le traitement est poursuivi par céfotaxime
à une posologie plus faible de 200 mg/Kg/j, la vancomycine
est arrêtée. Si l'antibiogramme trouve un pneumocoque
de sensibilité anormale à la pénicilline,
la biantibiothérapie est poursuivie.
L'efficacité du traitement est contrôlée
systématiquement par une ponction lombaire dans les
48 heures.
Méningite à
méningocoque : La céfotaxime (200 mg/Kg/j)
ou ceftriaxone (100 mg/Kg/j) est efficace. La durée
du traitement est de 7 jours.
Méningite à
Haemophilus influenzae de type b : céphalosporines
de troisième génération administrées
en monothérapie.
Purpura fulminans :
- ceftriaxone, 50 à 100 mg/Kg/j (ne pas dépasser
1g chez l'enfant, 1 à 2 g chez l'adulte)
- céfotaxamine par voie intraveineuse ou intramusculaire,
50 mg/Kg sans dépasser 1 g chez l'enfant; 1 g chez
l'adulte
- à défaut, amixicilline par voie intraveineuse
ou intramusculaire, 20 à 50 mg/Kg sans dépasser
1 g.
2. Traitement
prophylactique
Il s'applique à l'entourage
proche du patient atteint de méningite à Neisseria
meningitidis. D'ailleurs, dès l'identification de l'origine
méningococcique, une déclaration obligatoire
de la maladie doit être adressée aux services
départementaux afin d'instaurer rapidement un traitement
propylactique à l'ensemble des sujets contactés.
Ce traitement repose sur la rifampicine. En cas de
contre-indication, la spiramycine peut être utilisée.
On peut aussi proposer une vaccination selon le type de méningocoque.
Ce sont des vaccins polysaccharidiques efficaces après
l'âge de 2 ans et qui concernent les sérotypes
A, C, W135, Y.
Le Prevenar est le premier
vaccin antipneumococcique destiné à "l'immunisation
active des nourrissons et des jeunes enfants, âgés
de 2 mois à 2 ans, contre les maladies invasives causées
par les sérotypes 4, 6B, 9V, 18C, 19F et 23F de Streptococcus
pneumoniae. Ce vaccin doit être administré par
injection intramusculaire au niveau de la face antérolatérale
de la cuisse chez les nourrissons, ou au niveau du muscle
deltoïde du bras, chez les jeunes enfants."
Schéma vaccinal :
- chez les nourrissons de moins de 6 mois : 3 doses
de 0,5 ml, la première dose étant administrée
à l'âge de 2 mois, avec une intervalle d'au moins
un mois entre les doses. Une 4 ème dose est recommandée
au cours de la 2ème année de vie.
- chez les nourrissons de 7 à 11 mois : 2 doses
de 0,5 ml chacune avec un intervalle d'au moins un mois entre
les doses. Une 3 ème dose est recommandée au
cours de la 2ème année de vie.
- chez les enfants
âgés de 12 à 23 mois : 2 doses de
0,5 ml chacune, avec un intervalle d'au moins deux mois entre
les doses. Une 3 ème dose est recommandée au
cours de la 2 ème année de vie.
Pour en savoir plus
Généralités
Séminaire "infectieux"
Cas clinique n°1 : Méningite
Séminaires de perfectionnement en réanimation
de la SRLF, Marne-la-Vallée, 14 et 15 juin 2000.
Voir le document
Conduite à tenir
devant une suspicion de méningite de l'adulte
Comment orienter le diagnostic initial ? La méningite
purulente est diagnostiquée, conduite thérapeutique
initiale, réévaluation de l'antibiothérapie
à la 48ème heure, durée de traitement,
méningites à liquide clair.
Par JF Timsit, Reanimation polyvalente, Hopital St Joseph
- PARIS.
Voir le document
Les méningites et
septicémies à méningocoques
Différentes causes de méningite, les infections
à Neisseria meningitidis.
Par l'Institut Pasteur, mars 2001.
Voir le document
Les méningites
Clinique - Traitement des méningites purulentes - Prévention.
Par P. François, 1995. Consultation du Corpus Medical
- Maladies infectieuses et parasitaires.
Voir le document
Epidémiologie
La méningite à méningocoques
Epidémiologie, mode de transmission, symptômes
et diagnostic, traitement, prévention et vaccination,
surveillance.
Aide mémoire de l'INVS, 23 septembre 2002.
Voir le document
Analyse
des cas d’infections invasives à méningocoque survenues en
France depuis 1985
Evolution de l’incidence - Part relative des méningocoques
de sérogroupe C
Analyse incluant les données de la déclaration
obligatoire de 1985 à 2002.
INVS, septembre 2002.
Voir le document
Le grand
débat sur les épidémies : Conflits autour
de la méningite en Afrique
Article de Jean-Philippe Chippaux, chercheur à l'Institut
de recherche pour le développement (IRD), Dakar. Le Monde
Diplomatique, p. 22, mai 2001.
Voir le document
14 mai 20001 - Epidémie
au Niger : l'alerte est lancée
La méningite : l'épidémie des sables.
Ceinture africaine de la méningite, définition,
la vaccination, traitement. Par MSF.
Page
WHO Report on Global Surveillance
of Epidemic-prone Infectious Diseases
Chapitre 5 entièrement consacré à la
méningite à méningocoque, son épidémiologie.
Voir le document
Les différentes
méningites
La méningite méningococcique
Epidémiologie, agent étiologique, transmission,
période d'incubation, tableau clinique, diagnostic,
traitement, lutte, prévention, conseils aux voyageurs.
Aide mémoire N° 105, révisé décembre
1998.
Voir le document
Méningite Prophylaxie
La méningite cérébro-spinale ou meningococcique représente
" une urgence prophylactique ".
Traitement, les sujets contacts.
Voir le document
Les mesures de prophylaxie
face à une méningite bactérienne
Quelles méningites bactériennes ? Méningites
à Haemophilus, méningites tuberculeuses, méningites
à méningocoque, méningocoque : physiopathologie,
facteurs favorisant la transmission, estimation du risque,
principes de la chimioprophylaxie, principes de la vaccination,
propylaxie chez les sujets contacts, consuite pratique.
Par le Dr S. Alfandari, département hospitalo universitaire
de maladies infectieuses et réanimation, CH Tourcoing,
2000. Format pdf.
Voir le document
Les méningites purulentes
communautaires
Quelle antibiothérapie en première intention devant une méningite
purulente sans germe à l’examen direct ? Quelle antibiothérapie
de première et de deuxième intentions devant une méningite
à pneumocoque ? Recommandations thérapeutiques - Quelle
est la place de l’imagerie dans les différentes étapes de
la prise en charge des méningites purulentes ? Quelle est
la place des corticoïdes dans le traitement des méningites
purulentes ? Qu’attendre du bilan biologique dans les différentes
étapes de la prise en charge des méningites purulentes.
Conférence de Consensus de la SPILF, Saint-Etienne, 7 février
1996.
Voir le document
Méningites bactériennes
Méningites Bactériennes - Traitement et prévention vaccinale
- Perspectives pour " Un vaccin des méningites " - Synthèse.
Stratégies de traitement et de prévention - Expertise collective
Inserm.
Voir le document
Méningites purulentes
du nourrisson et de l'enfant
Diagnostic clinique, les examens complémentaires, germes
en cause, diagnostic différentiel, évolution,
traitement, prévention des infections à méningocoques.
Par S. Peudenier de l'Institut Mère-Enfant, annexe pédiatrique,
Hopital sud, Rennes. 27 février 1999.
Voir le document
La méningite virale
La présentation d'un cas - Des questions au sujet de la prise
en charge et du traitement - La surveillance de la méningite
virale au Canada - Références.
Paediatrics & Child Health 1998;3(5):355-357. Comité des maladies
infectieuses et d'immunisation, Société canadienne de pédiatrie
(SCP).
Voir le document
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