Les brûlures

Définition

On compte 300 000 à 400 000 cas de brûlés en France chaque année, dont environ 10 000 à 15 000 sont hospitalisés.

Les brûlures sont des destructions cellulaires de la peau et des structures sous jacentes.
Il existe différents types de brûlures : les brûlures thermiques, les brûlures électriques, les brûlures chimiques et les brûlures par radiation. Elles peuvent être superficielles, intermédiaires, ou plus profondes et avoir une localisation généralisée ou particulière (cou, face, yeux, mains, pieds, articulations......).

- Les accidents domestiques sont en cause dans 70% des cas,
- dans 20% des cas, il s'agit d'un accident du travail,
- dans 3-4 % des cas, il s'agit d'un accident sur la voie publique et
- dans 6-8% des cas, un suicide.

Physiopathologie de la brûlure

On compte 300 000 400 000 cas de brûlés en France chaque année, dont environ 10 000 15 000 sont hospitalisés. Les brûlures sont des destructions cellulaires de la peau et des structures sous jacentes. Il existe différents types de brûlures : les brûlures thermiques, les brûlures électriques, les brûlures chimiques et les brûlures par radiation. Elles peuvent être superficielles, intermédiaires, ou plus profondes et avoir une localisation généralisée ou particulière (cou, face, yeux, mains, pieds, articulations......). - Les accidents domestiques sont en cause dans 70% des cas, - dans 20% des cas, il s'agit d'un accident du travail, - dans 3-4 % des cas, il s'agit d'un accident sur la voie publique et - dans 6-8% des cas, un suicide. Physiopathologie de la brûlure

1 / Retentissement local

- détersion de la brûlure,
- cicatrisation correspondant à une épithélialisation à partir des bords de la plaie ou une épidermisation à partir des îlots épidermiques sains.
- Si la membrane basale et les annexes dermiques sont détruites, l'épidermisation spontanée est impossible. On se trouve face à une brûlure profonde.

2 / Retentissement général

Dans les 3 premiers jours :
- choc hypovolémique,
- exsudation plasmatique au niveau des plaies : elle est secondaire à une augmentation de la perméabilité des vaisseaux dans les territoires brûlés et les zones adjacentes,
- oedème interstitiel.

Le 3ème et le 4ème jour :
- résorption des oedèmes entrainant une hémodilution.

Du 7ème-8ème jour à la guérison par obtention du recouvrement cutané :
- risques d'infection liée à une contamination endogène mais aussi exogène : l'absence de barrière cutanée et la dépression immunitaire qui l'accompagne favorisent la survenue d'infections locales et générales qui sont responsables de plus de 50 % des décès survenant chez les grands brûlés.
- risques de dénutrition due à l'hypermétabolisme, véritable emballement du moteur cellulaire.
- Autres complications possibles : rénales (insuffisance foncitonnelle et organique), pulmonaires, digestives (ulcère de stress, hémorragie...), thromboemboliques (phlébite, embolie pulmonaire) et neurologiques (troubles de la conscience et du comportement, coma).
- Des complications tardives comme les séquelles cutanées, articulaires ou tendineuses peuvent perturber la vie sociale du brûlé.

Classification et diagnostic

Face à une brûlure, il convient de mettre en évidence lors du diagnostic :

- la profondeur de la brûlure,
- la surface qui est l'étendue de la brûlure,
- la localisation de la brûlure,
- l'agent responsable de la brûlure,
- et le terrain de la brûlure.

1 / La profondeur de la brûlure

On décrit classiquement trois degrès de profondeur de la brûlure cutanée :

- La brûlure du premier degré : simple érythème douloureux pendant 1 à 2 jours.
- La brûlure du second degré superficielle : phlyctène séreuse au milieu d'une zone érythémateuse. Douleurs importantes.
La brûlure du second degré profond (brûlure intermédiaire) : phlyctènes avec sous-sol pâle et mal vascularisé. Sont peu sensibles.
- La brûlure du troisième degré : tout le derme est lésé, il y'a une carbonisation des téguments et des tissus
sous-jacents. On observe une escarre de coloration brune parfois noire, plus ou moins épaisse avec un lacis veineux coagulé. La zone est très peu douloureuse voire insensible.

2 / La surface ou l'étendue de la brûlure

L'étendue de la brûlure est déterminée par "la règle des 9" de Wallace. Si l'étendue d'une brûlure excède 20% de la surface corporelle de l'adulte, la brûlure est considérée comme grave. Cette valeur limite est ramenée à 10% si la victime est un enfant ou une personne âgée. En pratique, on peut calculer l'étendue de la brûlure en utilisant la paume de la main du patient comme référence : elle représente environ 1% de sa surface corporelle.

- Tête et cou : 9%
- Face antérieure du tronc : 2x9%
- Face postérieure du tronc : 2x9%
- Membres supérieurs : 2x9%
- Membres inférieurs : 2x18%
- Organes génitaux externes : 1%

Il existe d'autres méthodes pour calculer le pourcentage de surface br ûlée totale comme la table de Lund et Browder. L'appréciation pourra être complétée par le calcul des indices de gravité :
- Unit Burn Standard (UBS) = %SB (surface br ûlée) 3 x (%SB de 3ème degré) : grave si supérieur à 100, létal si supérieur à 150
- Indice de Baux = âge %SB ( 15% si tarres médicales associées) : survie à 100% si inférieur à 50, survie inférieure à 10% si supérieur à 100.

3 / La localisation de la brûlure

Une brûlure présente un caractère de gravité particulier lorsqu'elle touche :

- la face ou le cou : risque d'asphyxie,
- les organes génitaux externes : risque septique, possibilité d'obstruction des voies urinaires nécessitant la mise en place d'une sonde urinaire,
- les zones périarticulaires : risque d'apparition de cicatrices réfractiles dans les plis de flexion,
- les extrémités : risque d'atteinte fonctionnelle.
- Les brûlures de la moitié inférieure du corps sont souvent plus graves car elles gênent le nursing et touchent les meilleurs zones de prélèvement cutané.

4 / Les agents responsables de la brûlure

On distingue plusieurs types de brûlures :

- Les brûlures thermiques : brûlures par flammes, brûlures par vapeurs chaudes ou liquides bouillants (c'est le type de brûlure qui touche le plus fréquemment les enfants), brûlures par contact (la gravité dépend alors de la température de l'objet et du temps de contact).
- Les brûlures électriques : les brûlures par arc électrique (brûlure thermique par embrasement) et les brûlures par contact direct avec le conducteur (toujours profonde). Dans ce dernier cas, le risque immédiat est cardiaque, rénal et neurologique.
- Les brûlures chimiques : elles sont dues à l'action caustique d'un acide fort (acide chlorydrique, acide sulfurique, acide nitrique) ou d'un base forte (soude, potasse).
- Les brûlures par radiation ionisante : radiodermites provoquées par les radiations électromagnétiques, corps corpusculaires.

5 / Le terrain de la brûlure

L'âge de la victime est un élément de gravité à prendre en compte : la brûlure aura un retentissement plus important aux périodes extrèmes de la vie (nourrisson, vieillard). âge physiologique, existence d'une insuffisance chronique (cardiaque respiratoire ou rénale) ou d'une pathologie grave préexistante viennent encore aggraver le pronostic du brûlé.

Pronostic

Les brûlures ont un retentissement local mais aussi général engageant parfois le pronostic vital du fait de leur étendue, du terrain et d'éventuelles lésions associées. On considère généralement que la brûlure est grave lorsque la surface dépasse 15%.

Traitement

1 / Les premiers soins

- Supprimer l'agent br ûlant,
- refroidir immédiatement le territoire br ûlé à l'eau froide (au moins 15 minutes) afin de prévenir la poursuite des phénomènes thermiques, de nettoyer les territoires lésés et de soulager la douleur,
- enlever les résidus de vêtements br ûlés avec prudence,
- réchauffer le br ûlé à l'aide d'une couverture,
- protéger les plaies avec des pansements stériles,
- vérifier les vaccinations antitétaniques. En cas de doute, procéder à une immunisation contre le tétanos.

1 / Le traitement local

- brûlures du 1er degré : l'érythème s'estompe au bout de quelques jours et la peau desquame. Le traitement est symptomatique et peut consister en l'application d'un gel refroidissant qui soulage le patient et atténue le prurit.
- brûlures du 2ème degré : les structures épithéliales et la partie superficielle du derme sont intactes. L'évolution spontanée est donc favorable dans un délai de 2 semaines. Les brûlures peu étendues seront traitées en appliquant un pansement comportant un film de protection, une pommade ou un pansement actif. En cas de br ûlure étendue de degré 2a, le patient devra être hospitalisé afin de corriger les pertes hydro-électrolytiques et pour permettre le renouvellement des pansements. Les pansements sont appliqués après le retrait des bulles et doivent être poursuivis jusqu'à la cicatrisation. En cas d'incertitude entre un degré 2a et 2b, l'application d'une pommade à la flammazine est indiquée. La lésion sera réévaluée à chaque changement quotidien de pansement lequel devra être pratiqué sous irrigation à l'eau tiède.
- brûlures de degrés 2b et 3 : elles doivent faire l'objet d'un traitement chirurgical en milieu hospitalier.

1 / Le traitement en milieu hospitalier

Face à une br ûlure grave d'un patient, il faut traiter :

- la fuite massive de plasma
Un grand br ûlé peut perdre jusqu'à 1,5 litres de plasma en une heure. Il faut donc perfuser en urgence des macromolécules et des solutés (sérum glucosé et sérum salé) dont la quantité est fonction de la règle d'Evans (quantité à perfuser pendant 24 premières heures = ration de base quotidienne 2 ml par % de surface brûlée et par kg de poids du sujet). Pendant les deux premiers jours, il faudra également traiter le choc hypovolémique secondaire à la "plamorragie" ainsi que le choc traumatique lié aux lésions tissulaires.

- le risque de dénutrition qui est majeur
Il s'explique par une augmentation considérable du métabolisme provoquant une surconsommation de calories : 5 000 au lieu de 500 habituelles. Il faut donc agir rapidement en proposant une alimentation par voie entérale si la voie orale est indisponible pour cause de br ûlure étendue.

- le risque d'infection
L'infection représente la complication la plus fréquente et la plus sévère des brûlures graves (elle est responsable de plus de 50% des décès survenant chez les grands br ûlés) du fait de l'absence de barrière cutanée et de la dépression immunitaire d'où la nécessité de pratiquer rapidement un recouvrement de la surface cutanée br ûlée par :
> autogreffe : prélèvement superficiel en zone saine de bandes de peau pour recouvrir les brûlures profondes.
> allogreffe : consiste en la couverture temporaire avec de la peau de cadavre cryopréservées ou conservées dans le glycérol (une solution d'attente car sont souvent rejetées).
> greffe de substituts cutanés : ces substituts ont pour rôle d'empêcher les déperditions thermiques liées à la plaie, d'éviter l'infection, de faciliter la cicatrisation future en créant un support dermique de qualité. Actuellement, on en trouve trois sur le marché : l'Intégra, le Dermograft-TC et l'Alloderm.
> greffe de culture d'épiderme : elle n'est envisagée qu'au delà d'un seuil de br ûlure que l'on fixe aujourd'hui à 60% de la surface corporelle. Cette technique permet à partir de 2 à 3 biopsies d'obtenir en 3 semaines suffisament d'épiderme pour couvrir l'individu donneur. Elle n'est pas sans problèmes : fragilité de la membrane
dermo-épidermique, qualité du derme sur lequel sont posées les cultures, co ût important de l'opération. Les résultats sont encore loins d'être satisfaisants.

- les complications liées à la cicatrisation
> avec le problème de rétraction de la peau : il peut avoir des conséquences fonctionnelles graves limitant les zones articulaires et provoquant parfois un enraidissement des zones atteintes.
> et le problème de l'hypertrophie de la cicatrice qui peut laisser des séquelles fonctionnelles et esthétiques pendant de nombreuses années.

Il ne faut pas non plus oublier de prendre en compte dans la prise en charge du br ûlé :

- la douleur
Avec des antalgiques niveau II et III (morphiniques) de l'OMS.

- l'accompagnement psychologique
A ne pas négliger. En effet, à la suite de grandes brûlures, on observe des troubles psychologiques dans 25 à 30 % des cas.

Pour en savoir plus

Sites généraux

brûlures
Epidémiologie des brûlures de l'enfant, gravité, physiopathologie, premiers soins, soins généraux, soins locaux, après la cicatrisation - la cicatrice, conclusion. Dernière mise à jour : juin 2001.
Par A. Le Touze et M. Robert - Manuel de chirurgie pédiatrique (chirurgie viscérale), année 1998.

Les brûlures
Physiopathologie - Anatomopathologie - Diagnostic - Pronostic - En résumé - Les complications - Principe du traitement - Forme clinique.
Chapitre 18 - Orthopédie. Questions d'internat en ligne sur le site du CHU de la Pitié Salpêtrière.
Par Christophe Castelain, Michel Christofilis, Marc Jayankura, Camille Samaha et Samy Zouaouy.
Dernière mise à jour : septembre 2000.
Voir le document

brûlures
Etiologie - Physiopathologie, diagnostic - conduite à tenir en situation d'urgence - Fiche thérapeutique.
Par l'Institut La conférence Hippocrate.

brûlures
Signes et symptomes - Brûlures thermiques - Brûlures chimiques - Brûlures électriques - Brûlures des voies respiratoires par inhalation de fumées ou de gaz.
Par la Commission de la santé et de la sécurité du travail (CSST), 1999. Sur le site Service Vie.
Voir le document

Les accidents domestiques un par un
Article du Dr Jean Lavaud (sur le site d'éducation à la santé) qui explique les gestes qu'il convient, en cas d'accident, de faire immédiatement, en attendant un conseil médical téléphonique, la venue d'un médecin en urgence, le transport aux urgences hospitalières ou le déplacement d'une équipe médicalisée du SAMU.
Les brûlures par liquides, solides chauds, flamme, électricité.

Kinebrul
Le site de la kinésithérapie des brûlures et de leurs cicatrices. Données générales sur la br ûlure, la chirurgie des brûlés ou encore leur rééducation. Mais aussi de nombreux liens et des conseils en ligne.
Voir le document

brûlures associées aux boissons chaudes.
Plus de la moitié (62,7 %) des brûlures occasionnées par des boissons chaudes ont été relevées auprès de jeunes enfants de moins de 2 ans. Base de données du SCHIRPT, données sommaires pour l'année 1996, tout âges.
Par Santé-Canada - Direction générale de la protection de la santé - Laboratoire de lutte contre la maladie (mis à jour 11/01/99).

Les brûlures chez l'enfant

Les brûlures chez l'enfant
Notions générales, bilan clinique, conséquences de la br ûlure, traitement.
Par M. Roussey de l'Institut Mère-Enfant, annexe pédiatrique, Hôpital sud, Rennes. Mise à jour : 29 février 2000.

brûlures de l'enfant : des séquelles trop souvent définitives
Le profil type, brûlures par liquide chaud : les plus fréquentes, brûlures par flammes : gravissime, brûlures electriques : de plus en plus rares, les conseils aus familles, conclusion. Aussi des cas cliniques.
Par Jean Lavaud, SMUR pédiatrique, hôpital Necker-Enfants malades, Paris.
La Revue du Praticien - Médecine générale, tome 14, N° 494 du 27 mars 2000.

Les grandes brûlures

Evaluation de la gravité des brûlures : Physiopathologie
Les principaux facteurs de gravité, les indices pronostiques, classification de la gravité, physiopathologie, perturbations métaboliques, complications infectieuses, perturbations respiratoires, autres perturbations, conclusion.
Par Daniel Wassermann, Centre des br ûlés, hôpital Cochin. Sur le site Urgence Pratique consacrée entièrement à la médecine d'urgence. Dernière mise à jour : 11 janvier 1999.
http://www.hc-sc.gc.ca/pphb-dgspsp/injury-bles/chirpp/injrep-rapbles/hotbev_f.html

La br ûlure
Ce dossier trés complet consacré à la grande br ûlure présente l'histoire médicale de cette pathologie. Celle-ci pose un certain nombre de problématiques propres et nécessite le recours à des traitements extrêmement spécifiques (réanimation, chirurgie et rééducation). Les voies d'avenir, états de la recherche et de la prévention sont abordées. Les centres hospitaliers traitant les grands br ûlés sont également répertoriés.
Dialogue n°10 de l'Inserm, mai-juin-juillet 1998.

Le grand br ûlé en phase initiale
La phase initiale de la prise en charge d'un grand brûlé se déroule idéalement dans un service de réanimation spécialisé. Elle débute immédiatement après l'accident pour se terminer quand le recouvrement cutané est assuré et les fonctions vitales sont stabilisées.
Par le Dr P. Hugeux - LES BRULES (mise à jour : 8 janvier 99).

Traitement

Recommandations pour le traitement ambulatoire des brûlures du premier et du deuxième degré
Objectif thérapeutique - Diagnostic - Les indications symptomatique et pronostique - Le traitement ambulatoire et le traitement en milieu hospitalier - Le traitement local et le traitement systémique - La prévention tertiaire et primaire - Documentation - Liste des tableaux.
Par Karl-Gustav Werner, 31 juillet 1999. Sur le site Compliance Réseau des Médecins / Initiative Santé.

Le traitement chirurgical de la br ûlure
Le traitement chirurgical de la brûlure fraîche et de ses séquelles nécessite une connaissance complète des procédés de chirurgie réparatrice. Malheureusement, même avec le meilleur des résultats fonctionnels, les séquelles esthétiques perdurent. Les techniques d'expansion cutanée de la peau saine avoisinant la cicatrice donnent, dans ce domaine, d'excellents résultats .
LA LETTRE DU MEDECIN REEDUCATEUR, N° 39 - 2 ème Trim. 1996 : LES BRULES (mise à jour : 8 janvier 99).

Brûlures étendues récentes : diagnostic et traitement initial
Introduction - Clinique - Diagnostic - Traitement.
Par F. Moutet - 1997. Consultation du Corpus Médical / Stomatologie & Chirurgie maxillo-faciale.

Greffe d'épiderme de culture
Une nouvelle technique de greffe cutanée a révolutionné la prise en charge des très grands brûlés (au delà de 60% de la surface du corps). Il s'agit de la greffe d'épiderme de culture.
Entretien avec le Dr Jean-Michel Rives. La Lettre du Médecin Réeducateur. N° 39 - 2 ème Trim. 1996 : LES BRULES (mise à jour : 8 janvier 99).

SFETB

Société Française des Etudes et Traitements des brûlures
La SFETB regroupe l'ensemble des professionnels impliqués dans le traitement de la brûlure. Elle a pour but de promouvoir les connaissances sur la brûlure dans ses différents aspects : physiopathologie, clinique, traitements, prévention, recherche& Ce site apporte des informations à l'usage des professionnels de la santé mais aussi des informations et des conseils à l'usage du grand public. La SFETB publie la revue trimestrielle "Brûlures", disponible sur abonnements.
Voir le document