Si la distribution à base communautaire de services de planification familiale peut constituer une approche à bon rapport coût-efficacité, certaines études ont constaté que d'autres façons de procéder se révélaient souvent moins onéreuses. Pourtant, la question du coût n'est qu'un facteur parmi d'autres. En l'absence d'une stratégie de distribution communautaire, disent les experts, certaines personnes ne recevraient pas la moindre prestation dans bien des pays.

"La comparaison des coûts des programmes en dispensaire à ceux des programmes de DBC (distribution à base communautaire) ne présente pas une grande utilité si ces programmes ne servent pas le même public", déclare Barbara Janowitz, économiste de FHI qui a étudié des programmes communautaires en Tanzanie, au Bangladesh et dans d'autres pays. "Généralement, on a besoin de la DBC parce qu'on ne peut pas atteindre toute la population par le biais d'un programme en dispensaire."

De nombreuses études sur les coûts des programmes de DBC tiennent compte du nombre d'années-couples de protection, qui est une mesure classique de planification familiale. Par exemple, la distribution de 13 cycles de contraceptifs oraux produit une année-couple de protection, puisque cette quantité de pilules confère généralement une année de protection.

Une étude des programmes de planification familiale de 14 pays en développement qui comparait les coûts de cette manière a constaté que la distribution à base communautaire est l'une des options les plus coûteuses. La stérilisation en dispensaire coûtait seulement 1,85 dollar US par années-couples de protection dans deux pays, alors que les programmes de DBC revenaient en moyenne à 9,93 dollars US.¹

La mesure du nombre d'années-couples de protection comporte d'importantes limitations. Si tous les coûts du programme sont généralement inclus, le fardeau imposé aux clients, tels les frais de déplacement jusqu'au dispensaire, lui, ne l'est pas. En outre, le calcul de cette indice ne tient pas compte des divers taux d'échec des méthodes, des préférences des clients, ni du fait que le choix s'appuie ou non sur une décision éclairée ou qu'un client puisse avoir besoin de préservatifs pour prévenir les maladies.

De l'avis de certains experts, d'autres indicateurs sont plus utiles, comme par exemple la mesure de l'accès à un large éventail de méthodes.²

Par exemple, l'association de planification familiale d'Afrique du Sud a inclus les coûts assumés par les clients (temps de déplacement et temps de travail perdu) pour évaluer les coûts des dispensaires par rapport à ceux de la distribution à base communautaire. Les dispensaires ne prodiguaient que des contraceptifs injectables, des contraceptifs oraux et des préservatifs, et non pas des méthodes qui entraînent un nombre élevé d'années-couples de protection, tels la stérilisation et les dispositifs intra-utérins, car cela aurait influencé les calculs en faveur des dispensaires. Les agents de DBC diffusaient des pilules et des préservatifs. Quand les coûts assumés par les clients étaient inclus, la DBC revenait à moins cher : environ 42 dollars US par années-couples de protection, contre 44 dans les dispensaires. En outre, le coût de la DBC tombait à 25 dollars par années-couples de protection au cours de la deuxième année, puisque les agents communautaires ne fournissent souvent que des informations pendant les visites initiales. L'étude n'a pas tenté de calculer la valeur de la diffusion des informations.³

"Du point de vue du coût, la DBC est comparable à la diffusion des méthodes dans un dispensaire et elle pourrait même, en fait, permettre de réaliser d'importantes économies d'argent", a conclu Edina Sinanovic, économiste spécialisée dans les questions de santé à la faculté de médecine de l'université du Cap, qui a réalisé cette étude. Une autre conclusion dégagée de l'étude, c'est que les services de DBC peuvent entraîner des économies dans la mesure où le personnel médical des dispensaires peut consacrer davantage de temps aux services qui nécessitent un plus haut degré d'expertise.

D'autres évaluations examinent le coût par visite effectuée dans les ménages. Une étude réalisée au Kenya a comparé le rapport coût-efficacité de sept modèles de DBC desservant des zones rurales et urbaines, en examinant à la fois le coût par client et le coût de l'indice d'années-couples de protection. Trois programmes urbains font appel à des agents qui travaillent dans des dispensaires, alors que les quatre autres desservent des régions rurales par le biais de visites à domicile ou de l'intervention d'agents de DBC dans les villages. En dépit des écarts constatés, le lieu où les services étaient dispensés n'était pas un facteur significatif au niveau des coûts par visite ou par années-couples de protection. "Les programmes de DBC, en milieu rural comme en milieu urbain, peuvent atteindre des niveaux analogues de rentabilité", ont constaté les auteurs de l'étude. "Dans le cas des programmes au rapport coût-efficacité le moins satisfaisant, ce n'est pas le lieu de la prestation des services qui est en cause."⁴

Dans une autre analyse, le Population Council et FHI ont évalué avec le Centro Médico de Orientación y Planificación Familiar (CEMOPLAF), en Equateur, le coût des services d'extension dans les régions rurales éloignées. Le CEMOPLAF a constaté que les habitants en milieu rural hésitaient à consacrer du temps et de l'argent pour se rendre dans des dispensaires situés loin de chez eux. Le CEMOPLAF a mis au point un système en vertu duquel des prestataires de deux dispensaires se rendaient dans des endroits isolés. Les prestataires d'un dispensaire ont attiré suffisamment de clients pour faire tomber les coûts moyens par rapport aux premiers temps de ce programme d'extension. Ceux de l'autre dispensaire n'ont pas réussi à le faire, principalement à cause de la concurrence des prestataires commerciaux et parce qu'ils dispensaient leurs services dans un endroit qui n'était pas pratique.⁵

L'Asociación Probienestar de la Familia Colombiana (PROFAMILIA), filiale colombienne de la Fédération internationale pour la planification familiale, a examiné trois approches suivies en matière de DBC. L'une fait appel au marketing social, qui permet aux petites pharmacies en milieu rural de s'approvisionner à des prix de gros. Dans le cadre de la deuxième approche, des instructeurs de DBC desservant environ 70 postes de DBC touchaient un salaire à titre d'incitation. En vertu de la troisième approche, des équipes composées de deux personnes (un homme et une femme) encourageaient le recours à la planification familiale dans des postes de santé, des hôpitaux et des écoles au lieu de se déplacer dans les foyers.

Du point de vue du coût, ces stratégies se révélaient efficaces toutes les trois. La mise en place du marketing social avait même été lucrative, encore que les décisions prises par le gouvernement et les sociétés pharmaceutiques concernées aient limité l'intérêt de cette stratégie. Une étude du Population Council sur ces approches recommande le recours aux stratégies commerciales de cette nature lorsque la demande est suffisante pour justifier les services.⁶

-- William R. Finger

Notes

1. Barberis M, Harvey PD. Costs of family planning programs in fourteen developing countries by method of service delivery. J Biosoc Sci 1997;29(2):219-33.
2. Fort AL. More evils of CYP. Stud Fam Plann 1996;27(4):228-31.
3. Sinanovic E. Cost-effectiveness analysis of couple years of protection provision by community-based distribution of contraceptive services in selected areas of Khayelitsha. Unpublished paper. Planned Parenthood Association of South Africa Western Cape, 1998.
4. Chege JN, Askew I. An Assessment of Community-based Family Planning Programmes in Kenya. Nairobi: Population Council, 1997.
5. De Vargas T, Roy K, Bratt J, et al. Extension of Reproductive Health Services to Rural Indigenous Communities of Ecuador. New York: Population Council, 1998.
6. Vernon R, Ojeda G, Townsend M. Contraceptive social marketing and community-based distribution systems in Colombia. Stud Fam Plann 1988;19(6):354-60; Townsend J, Ojeda G, Townsend M. Alternative strategies to improve the cost-effectiveness of the Profamilia CBD program in Colombia: wage incentive versus specialized IEC teams. Presentation at the Population Association of America meeting, San Francisco, CA, April 3-5, 1986.
   
   Network, Printemps 1999, Volume 19, Numéro 3 .
   
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