Un programme de formation pakistanais cible entre autres les «dames médecins»

Un exemple de programme complet de formation est celui du réseau Green Star (Etoile verte) implanté au Pakistan. Depuis ses débuts en 1995, ce projet a formé 1.600 femmes-médecins à la pose du DIU et de nombreux autres agents à la fourniture de services étendus de planification familiale. Géré par Population Services International (PSI), cet effort national facilite l'accès à des services de planification familiale de qualité pour les clientes à faible revenu.

Au Pakistan, seulement 18 % des femmes mariées utilisent les contraceptifs modernes, mais, selon PSI, plus de 50 % disent qu'elles aimeraient limiter ou espacer les naissances. Afin d'accroître l'emploi des contraceptifs, PSI a commencé par former les agents de santé du secteur privé, car c'est de ce secteur que 75 % des Pakistanais reçoivent leurs soins de santé. Comme les valeurs culturelles découragent les femmes de consulter les médecins de sexe masculin pour les examens pelviens et la pose du DIU, le réseau fait appel à des femmes-médecins et encourage les praticiens masculins à adresser leurs clientes DIU aux «dames médecins» de Green Star.

La plus grande difficulté a été d'éduquer les médecins sur le DIU. «Les docteurs avaient entendu parler du DIU, mais ne comprenaient pas son mode d'action», dit Julie McBride, qui est responsable du marketing chez PSI et qui a collaboré au programme au Pakistan. «Il y avait beaucoup de mythes et de rumeurs» chez les médecins comme chez les clientes.

Pendant la formation des prestataires, PSI a conduit simultanément une campagne de planification familiale, qui faisait appel à une actrice connue à la radio et à la télévision. Cette actrice encourageait les femmes et les hommes à repérer une étoile verte à l'extérieur des établissements hospitaliers, une étoile symbolisant des services de planification familiale de qualité et de faible coût. PSI a formé plus de 10.000 prestataires au counseling en planification familiale et à la fourniture des méthodes contraceptives.

Besoins en counseling

Comme le projet de PSI, les programmes de formation de FHI sont axés à la fois sur les compétences techniques et sur le counseling, comme l'indique le docteur Irina Yacobson, directrice médicale adjointe de FHI, qui a dirigé des formations sur le DIU en Asie centrale, en Amérique latine et en Afrique. Dans quatre des anciennes républiques soviétiques dans lesquelles le docteur Yacobson a conduit la formation, la plupart des prestataires avaient de l'expérience avec l'insertion de la boucle de Lippes, mais n'étaient pas familiarisés à la technique différente de pose et de placement requise pour le DIU au cuivre en forme de T (le DIU-T au cuivre).

«De l'avis général (parmi les agents de santé), le T au cuivre n'était pas une bonne méthode, il serait expulsé», dit-elle. «Mais, en fait, les prestataires posaient mal le dispositif et ses bras ne se dépliaient pas. Or ce sont les bras qui aident à maintenir ce DIU en place. Cette mauvaise insertion causait sa migration et renforçait l'impression que les DIU n'étaient pas fiables.»

Un autre point important était le besoin d'un meilleur counseling. «Les femmes n'étaient pas du tout informées de ce qui les attendait», dit le docteur Yacobson. «Les prestataires ne parlaient pas aux clientes pendant la pose du DIU. Ils leur disaient de revenir dans un mois, mais ils ne discutaient pas des effets secondaires ou de l'inspection des fils (pour s'assurer que le DIU n'a pas été expulsé). Ils passaient le minimum de temps à expliquer l'intervention ou les effets secondaires.»

Financée par le Fonds des Nations Unies pour la population, la formation FHI a encouragé les agents de santé à expliquer l'intervention aux clientes, à les prévenir de ce qu'elles allaient entendre et sentir pendant l'insertion du DIU, et à leur préciser que la pose pouvait être inconfortable, mais qu'elle ne devait pas être douloureuse. De plus, les prestataires ont appris à informer les femmes que leurs règles pourraient être plus abondantes ou que des crampes plus fréquentes pourraient survenir dans les premiers mois suivant la pose.

Le counseling devrait aussi aborder les signes de grossesse et notamment de grossesse ectopique (y compris l'aménorrhée), les signes d'une possible perforation utérine (y compris douleur abdominale, obstruction intestinale ou infection pelvienne) et les symptômes d'une maladie inflammatoire pelvienne (fièvre, douleur abdominale et perte cervicale purulente).

Selon les experts, les agents de santé devraient concevoir le counseling en deux étapes. La première étape est d'expliquer les divers choix contraceptifs possibles et d'aider la cliente à décider si le DIU est la meilleure option dans son cas. La seconde étape est d'amener la femme qui a choisi le DIU à anticiper la procédure d'insertion et les possibles effets secondaires après la pose.

«Le meilleur counseling est en fait quand nous réagissons à ce que la cliente veut discuter et à ce qui semble la préoccuper», dit le docteur Carlos Huezo, directeur médical de la Fédération internationale pour la planification familiale. «Si une cliente manifeste de l'intérêt pour le DIU, une façon de l'approcher est de demander : 'Qu'avez-vous entendu dire sur le DIU ? Qu'avez-vous entendu qui vous incite à vouloir l'utiliser ? Quelles sont vos préoccupations ?' Ensuite, le prestataire peut clarifier.»

-- Barbara Barnett