Les infections nocosomiales

Définition

Infection : pénétration dans un organisme d'un agent étranger (bactérie, virus, champignon, parasite) capable de s'y multiplier et d'y induire des lésions pathologiques. L'infection peut s'accompagner de manifestations cliniques.

Nosocomial : vient du grec "nosokomeone", qui signifie "hôpital". Qualifie ce qui se rapporte aux hôpitaux, ce qui se contracte à l'hôpital.

D'après le Conseil Supérieur dHygiène Publique de France dans 100 recommandations pour la surveillance et la prevention des infections nosocomiales, "une infection est dite nosocomiale si elle était absente à l'admission à l'hôpital. Ce critère est applicable à toutes les infections. Lorsque la situation précise à l'admission n'est pas connue, un délai d'au moins 48 heures après l'admission (ou un délai supérieur à la période d'incubation lorque celle-ci est connue) est communément accepté pour séparer une infection d'acquisition communautaire d'une infection nosocomiale. Toutefois, il est recommandé d'apprécier dans chaque cas douteux la plausibilité du lien causal entre hospitalisation et infection. Pour les infections de plaie opératoire, on accepte comme nosocomiales les infections survenues dans les 30 jours suivant l'intervention, ou - s'il y a mise en place d'une prothèse ou d'un implant - dans l'année qui suit l'intervention."

Un véritable problème de santé publique

Les infections nosocomiales sont reconnues comme des problèmes majeurs de santé publique de par leur fréquence, leur co ût, leur gravité. Le risque de contracter une infection à l'hôpital est de 7% c'est à dire que sur 100 personnes hospitalisées, sept d'entre elles auront une infection nosocomiale. Ce chiffre varie en fonction du service dans lequel la personne hospitalisée se trouve. Il peut en effet atteindre 30% dans un service comme la réanimation.

Des origines multiples

Les infections nosocomiales sont de deux types :

- les infections endogènes c'est à dire que le malade se contamine par ses propres germes. Interviennent alors la situation médicale du patient c'est à dire son âge et sa pathologie, ses traitements, la qualité des soins, la présence de germes pathogènes pour certains patients fragilisés.
Les infections endogènes représentent 50 % au moins des infections nosocomiales.

- les infections exogènes qui sont soient des infections croisées transmises d'un malade à l'autre, soient des infections provoquées par les germes du personnel porteur, soit des infections liées à la contamination de l'environnement hospitalier.

A l'origine de ces infections :

- un manque de pratiques d'hygiène. Il a été montré récemment que la cause majeure de la transmission des bactéries était le manque d'hygiène (absence de lavage des mains...).

- les progrès de la médecine et de la chirurgie avec par exemple des soins et des thérapeutiques de plus en plus agressifs qui peuvent être des sources possibles d'infection.

Fréquence des infections nosocomiales

On distingue pour la plupart des infections nosocomiales :

- les infections de plaies opératoires superficielles ou profondes
- les infections urinaires qui sont les plus fréquentes (bactériurie symptomatique et asymptomatique)
- bactériémie / septicémie primaire
- les infections respiratoires (pneumonie)
- les infections sur cathéter

Les services les plus touchés sont par ordre décroissant : la réanimation, la chirurgie, et la médecine. Les services à moindre risque sont les services de pédiatrie et de psychiatrie.

Parmis les bactéries responsables d'infections dans les hôpitaux français, la proportion de souches multirésistantes est parmi les plus élevées d'Europe : 35% de l'ensemble des staphylocoques isolés à l'hôpital sont résistants à la méthiciline; la résistance des Klebsielles aux ßlactamines est fréquente.
D'autres germes hospitaliers multirésistants posent des problèmes thérapeutiques : les entérobactéries résistantes aux ßlactamines, les Pseudomonas aeruginosa multi-résistants...

La réglementation

19 novembre 1972 : mesures adaptées par le Comité des ministres du Conseil de l'Europe pour l'hygiène hospitalière
création dans chaque hôpital d'un "comité de lutte contre l'infection nosocomiale" (CLIN) suite à 2 circulaires françaises des 18 octobre 1973 et 1er septembre 1975
Obligation de constituer un CLIN dans les hôpitaux publics et les établissements privés participant au service public hospitalier ( décret n° 88-657 du 6 mai 1988 ).
création d'un "comité technique national des infections nosocomiales" (CTNIN) et de 5 centres interrégionaux (CCLIN ) par arrêté du 3 août 1992
le décret du 2 octobre 1992 prévoit la décontamination, le stockage et l'entretien du matériel nécessaire aux soins et aux transports des patients (chirurgie ambulatoire)
l'arrêté du 7 janvier 1993 relatif au secteur opératoire pour les structures pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoire évoque "une hygiène spécifique et adaptée" pour limiter les risques de nature notamment infectieuse. L'organisation du secteur opératoire doit être précisé et consigné dans un document écrit qui définit les procédures et les modalités de nettoyage, décontamination, désinfection et stérilisation. Ces procédures sont vérifiées périodiquement "sous la responsabilité d'un médecin coordinateur, sans préjudice de la responsabilité de chaque praticien"
le décret du 6 septembre 1995 dit que le médecin doit "veiller à la stérilisation et à la décontamination des dispositifs médicaux qu'il utilise et à l'élimination des déchets médicaux selon les procédures réglementaires."
l'arrêté du 3 octobre 1995 concerne essentiellement le matériel d'anesthésie et de réanimation dont l'organisation doit également être retranscrite dans un document écrit soumis à avis
le décret du 7 avril 1997 relatif à l'organisation et au fonctionnement de l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé prend en compte "la fréquence et la gravité des accidents iatrogènes et des infections nosocomiales" (art. R 791-1-2 du Code de la santé publique)
une circulaire du 20 octobre 1997 précise les modalités de stérilisation des dispositifs médicaux et fait de l'obtention de l'état stérile et son maintien une obligation de résultat
Enfin, la loi n°98-535 du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l'homme oblige les établissements de santé à organiser en leur sein la lutte contre les infections nosocomiales.
le décret n°99-1034 du 6 décembre 1999 précise les dispositions relatives à l'organisation de la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé.
la circulaire n°2000-645 du 29 décembre 2000 précise aux établissements de santé les modalités de mise en oeuvre de l'ensemble des dispositions réglementaires.
la circulaire du 30 mai 2001 relative au bilan des activités de lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé présente les modalités de recueil, de saisie et d'analyse de ce bilan.
le décret n°2001-671 du 26 juillet 2001 détermine la nature des infections nosocomiales soumises à signalement et fixe les conditions dans lesquelles les établissements de santé doivent recueillir les informations les concernant et répondre à l'obligation de signalement.
la circulaire n°2001-383 du 30 juillet 2001 précise le dispositif mis en place par le décret précédent.

Prévention des Infections nosocomiales

Actions des différents comités de Lutte contre les Infections Nosocomiales

Chaque établissement hospitalier dispose d'un Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) lequel est chargé d'organiser et de coordonner la surveillance, la prévention et la formation continue en matière de lutte contre les infections nosocomiales.

Il est composé de médecins, pharmaciens, infirmières et directeurs d'établissement. Le CLIN est assisté, dans la plupart des établissements de santé, de personnels d'hygiène hospitalière. Les cinq centres de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (CCLIN) servent d'appui technique aux établissements hospitaliers, et travaillent au niveau d'une inter-région. Ils sont chargés de mettre en place la politique définie au niveau national et d'animer la coopération inter-hospitalière (réseau de surveillance, formation, documentation, études...).

Au niveau national, le Comité technique national des infections nosocomiales (CTIN) est une instance de proposition, de coordination et d'évaluation, constituée d'experts hospitaliers, dont la présidence est assurée par le Docteur Jean CARLET. Ce comité propose des objectifs prioritaires et des méthodologies standardisées de surveillance et de prévention au ministre. La cellule "infections nosocomiales" du ministère, commune à la Direction Générale de la Santé et à la Direction des Hôpitaux est chargée de coordonner l'ensemble de ce dispositif.

Plan de lutte contre les infections nosocomiales

L'objectif d'un tel plan est de réduire les infections nosocomiales et la fréquence des bactéries multi-résistantes aux antibiotiques. En effet, le ministère de la santé a pour objectif d'ici l'an 2000 de diminuer les taux d'infection nosocomiale de 30%.

Plusieurs axes sont à prendre en compte dans cette lutte contre les infections nosocomiales :

- l' instauration obligatoire des comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) dans les cliniques privées, au même titre que l'obligation à laquelle sont soumis les hôpitaux.
- la mise en place de documents de référence sur les précautions à prendre à l'égard des patients atteints de maladies infectieuses et sur la désinfection des dispositifs médicaux
- un plan d'inspection lancé dans l'ensemble des régions pour contrôler l'application des procédures et des bonnes pratiques
- des moyens budgétaires consacrés aux actions spécifiques d'hygiène dans les hôpitaux (formation du personnel)
- un mécanisme de recueil et de signalement des infections nosocomiales instauré par la loi au début 1999
- la surveillance épidémiologique des infections nosocomiales par des experts rendant compte de la situation de chaque service
- un guide d'accréditation diffusé par l'ANAES consacrant un volet important à l'hygiène hospitalière

Pour en savoir plus

Généralités sur les infections nosocomiales

Le point sur les infections nosocomiales
Comprendre les infections nosocomiales - Statistiques et cadre de l'action - Données et documents - Actualités - Lexique.
Par la Direction générale de la santé / Direction hospitalière. Sur le site du Ministère de l'Emploi et de la Solidarité, Secrétariat d'Etat à la Santé.
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Bases de données

NosoBase
Base de données sur l'hygiène hospitalière et la maîtrise des infections nosocomiales : bibliographie, législation, recommandations, outils documentaires, revue de presse, formation, emploi, congrès, liste de discussion.
Nosobase est un outil documentaire géré par les cinq Centres de Coordination de la Lutte contre les Infections nosocomiales (C.CLIN).

Epidémiologie des infections nosocomiales

- enquêtes nationale de prévalence

Enquête nationale de prévalence 2001 des infections nosocomiales
L'enquête de prévalence des infections nosocomiales organisée en 1996 par le Ministère du Travail et des Affaires sociales avait mis en évidence l'importance de ce problème de santé. Le taux des patients infectés par une ou plusieurs infections nosocomiales un jour donné était de 6.7 % des patients présents et le taux des infections était de 7.6 %. Dans le cadre du plan quinquennal, il avait été prévu l'organisation d'une nouvelle enquête de Prévalence dans les cinq années à venir. L'année 2001 a été choisie pour cette étude.
Mai - juin 2001. Protocole National.
Sur le site de l'Institut nationale de veille sanitaire
Rapport disponible en texte intégral au format pdf

Enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales mai-juin 1996
Secrétariat d'Etat à la santé et à la sécurité sociale, Direction Générale de la Santé, Direction des Hôpitaux, Comité Technique national des Infections Nosocomiales.

Nosoweb
Site consacré à la lutte contre les infections nosocomiales de l'Unité d'Epidémiologie Hospitalière du Service d'Epidémiologie et de Santé Publique du CHRU de Lille. Présentation de l'Unité d'épidémiologie hospitalière, présentation de l'équipe, actualités, hygiène hospitalière et Internet, liens.
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- Types d'études épidémiologiques et méthodologie

Investigation dépidémie dinfections nosocomiales : Les différents types denquête épidémiologique et leur méthodologie danalyse
Les différents types d'études épidémiologiques utilisées en contexte épidémique - Les différentes étapes d'une enquête épidémiologique - L'enquête descriptive - L'enquête analytique - Analyse des enquêtes épidémiologiques - Conclusion. - Références. Par le Dr. Ph. Berthelot et le Pr. F. Lucht, décembre 2001
Unité dhygiène, service des maladies infectieuses, Hôpital Bellevue de Saint-Etienne.
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Recommandations

La lutte contre les Infections nosocomiales : Recommandations aux établissements de soins
Organisation de la lutte contre les infections nosocomiales, fiches de présentation des recommandations aux établissements de soins. Dossier réalisé par le Ministère de l'emploi et de la solidarité. Voir le document

100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales
Sur le site du Ministère de l'Emploi et de la Solidarité, Secrétariat d'Etat à la Santé et à l'action sociale, Comité technique national des infections nosocomiales - deuxième édition, 1999.
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Standards, Options et Recommandations (SOR) pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales en cancérologie
"L'organisation, la prévention et la surveillance des infections nosocomiales en cancérologie posent des problèmes spécifiques liés à la difficulté du diagnostic et à une extrème diversité des pratiques concernant notamment la place de l'isolement protecteur."
Bulletin du Cancer Bull 2000;87:557-91. Sur le site de la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer.

Législation

Droit médical, droit de la santé : les infections nosocomiales
Définition, textes pour lutter contre les infections nosocomiales, obligations et responsabilités des établissements de soins. Par Carine et Serge DIEBOLT - "Droit pour Tous" - 1999.
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Les Centres de coordination de lutte contre les infections nosocomiales

CCLIN Paris-Nord
Site du Centre de Coordination de la Lutte contre le Infections Nosocomiales Inter-région Paris-Nord qui a pour mission la coordination et l'aide technique des comités de lutte contre l'infection nosocomiale de chaque hôpital situé en Ile de France, en Haute Normandie, au Nord Pas de Calais et en Picardie. Cette inter-région représente plus de 600 établissements publics et privés de santé.
Sur le site : Présentation, actualités, bulletin, informations sur les infections nosocomiales, surveillance réseau, groupes de travail, recommandations, formations, enseignements, centre documentaire, liens.

CCLIN Ouest
Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales - Inter région Ouest.
Présentation des 10 services : une aide à la mise en place d'un CLIN, une aide à la surveillance des infections nosocomiales, une documentation sur lhygiène et les infections nosocomiales, un bulletin " NOSO-NEWS ", un annuaire des professionnels en hygiène de linter-région Ouest, ainsi que des relais régionaux et des réseaux locaux, des groupes de travail thématiques, une aide en cas dépidémie hospitalière, une aide devant tout problème dhygiène sur simple appel téléphonique, la possibilité de réaliser des visites techniques et des audits en matière dhygiène, des formations.
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CCLIN Sud-Est
Présentation des missions du CCLIN Sud-Est, le signalement des infections nosocomiales, le réseau de surveillance du Sud-est, les programmes de formation organisés par le CCLIN Sud-est, la prévention, bulletins d'informations, les membres, les grands rendez-vous du CCLIN Sud-est, contacts et liens.

CCLIN Sud-Ouest
Présentation de l'équipe CCLIN Sud-Ouest, prestations, recommandations et référentiels du CCLIN Sud-Ouest, groupes de travail, formation, agenda, surveillance, enquêtes-audit, communication, Cclin-info, revue de presse, liens...
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Associations - Réseau

ARECLIN
Association régionale des comités de lutte contre les infections nosocomiales - L'Hygiène hospitalière et la prévention des infections nosocomiales dans la région Nord-Pas-De-Calais.

Réseau régional d'hygiène hospitalière de Basse Normandie
Le RRH réunit les hygiénistes (praticiens, cadres infirmiers, infirmiers, techniciens de laboratoire) de la région bas-normande. Son objectif est la prévention des infections nosocomiales, en particulier par la formation et l'organisation de réseaux de surveillance des infections nosocomiales.

Revues

- revues francophones

Bulletin épidémiologique hebdomadaire
Par l'Institut nationale de veille sanitaire.
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Hygiènes
Revue consacrée à l'hygiène en milieu de soins et à la lutte contre l'infection nosocomiale. Paraît six fois par an (quatre numéros trimestriels et deux numéros thématiques).
Revue officielle de la Société Française d'Hygiène Hospitalière.

Swiss-Noso
Journal médical suisse dédié aux infections nosocomiales. Son contenu est publié intégralement sur Internet juste après son édition sur papier, soit quatre fois par an.

Eurosurveillance
Projet de l'Union européenne dédié à la surveillance, la prévention et le contrôle des maladies infectieuses. Eurosurveillance produit deux bulletins :
- Eurosurveillance weekly (en anglais)
- Eurosurveillance monthly (en français, anglais, espagnol, italien, portugais).
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- revues anglophones

Emerging Infectious Diseases
Journal mensuel publié par le National Center for Infectious Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
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Epidemiology
Journal officiel de la société internationale pour l'épidémiologie environnementale. Paraît 6 fois par an.
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Infection Control and Hospital Epidemiology
Journal officiel de la Society for Healthcare Epidemiology of America. Mensuel.
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Journal of Hospital Infection
Journal officiel de l' Hospital Infection Society. Mensuel.

The Journal of Infectious Diseases
Journal publié par l'université de Chicago pour le compte de l'Infectious Diseases Society of America. Mensuel.