nuance

La migraine : diagnostic et traitement

Epidémioloie

10-15% de la population a une migraine vraie (maladie migraineuse).
>30 % ont des céphalées chroniques ou récurrentes.

Diagnostic Migraine sans aura

Migraine sans aura

ex : migraine commune (selon classification IHS)

Description de la crise de migraine sans aura

Céphalées récurrentes par crises
Idiopathique
4-72 h (sans traitement)
ayant au moins deux critères suivants
unilatérale (hémicrânie)
pulsatile
modérée ou sévère
aggravée par les activités physiques de routine (ex : escalier)
ayant au moins un critère suivant :
nausée et/ou vomissement
photophobie ou phonophobie

Circonstances déclenchantes des crises

Soleil, alimentation (alcool par exemple), facteurs psychiques, problèmes hormonaux (migraines cataméniales), facteurs chronobiologiques.

Diagnostic(selon classification IHS)

MIGRAINE SANS AURA CERTAINE
Au moins 5 crises répondant aux critères cliniques ci-dessus.
Pas de douleurs entre les crises.
L'examen clinique local n'explique pas les crises.
L'examen neurologique est normal.
Si il existe une cause locale ou générale possible de céphalée, les crises migraineuses ne sont pas survenues pour la première fois en relation temporelle étroite avec ces affections.
SI MIGRAINE SANS AURA EST CERTAINE : AUCUN EXAMEN COMPLEMENTAIRE n'est nécessaire.

Diagnostic différentiel

Lors d'une première crise migraineuse le diagnostic peut se poser avec les céphalées symptomatiques d'une cause locale ou d'une cause neurologique (méningite, hémorragie méningée,...)
Céphalées de tension par crises mais elles n'ont pas tous les critères requis pour le diagnostic de migraine:
Céphalées mixtes: associant des caractéristiques migraineuses et de tension.
hémicrânie continue.

Migraine avec aura

Ex : migraine accompagnée, ophtalmique, classique, compliquée

associe (selon classification IHS):
une aura
une céphalée de type migraineuse avec les critères détaillées pour la crise de migraine sans aura (et au moins une autre crises migraineuse avec ou sans aura)

Aura = symptômes neurologiques totalement réversibles indiquant une perturbation focale corticale ou une perturbation du tronc cérébral:
- durée 5-60 minutes par symptôme (mais plusieurs symptômes peuvent se succéder).
- La céphalée suit l'aura après un intervalle libre < 60 min.
- pas d'anomalie neurologique post critique.
- aura visuelle :
scotome scintillant, phosphènes&
perturbations du champs visuel homonyme
- aura sensitive :
paresthésies unilatérales
engourdissement unilatéraux
faiblesse motrice unilatérale
aphasie...

Traitement des crises

1. le plus précoce possible
2. s'il est retardé, il est: le plus souvent inefficace.
3. il doit traiter si possible la céphalée et les troubles digestifs.
4. il utilise les petits moyens (silence, pénombre).

ANTALGIQUES & AINS

- Aspirine et paracétamol restent les anti-migraineux de crises de base: 650mg à 1 g dès le début de la crise.
L'absorption sera améliorée si on y associe: 10mg de métoclopramide (primpéran ®) ou Dompéridone (motilium ®) qui traitent les nausées.
Efficaces sur crises modérées, mais inefficaces chez beaucoup de migraineux.

- Antalgiques associés à la noramidopyrine (Optalidon ®). Risques d'agranulocytose et de Dépendance.

- Antiinflammatoires non stéroïdien: Ils sont souvent très efficaces. Ceux ayant fait l'objet d'études positives sont le diclofénac (100mg), le flurbiprofène (100mg), l'acide flufénamique (250mg), l'acide tolfénamique (200mg à 400mg), acide méfénamique (500mg), ibuprofène (200mg), acide et le naproxène (sodique ou non) (750mg), Les plus utilisés sont ibuprofène et naproxène sodique (550mg). Il doivent être pris tôt avant les nausées.
Contre-indications classiques : ulcère, insuffisance rénale.

TARTRATE D'ERGOTAMINE & DIHYDROERGOTAMINE (DHE)

Médicaments spécifiques de la crise de migraine, ils ont 2 modes d'action possible, la vasoconstriction ou une action sur les amines biogènes (sérotonine, catécholamines).

Il existe 2 formes de tartrate d'ergotamine et 2 de DHE :

tartrate d'ergotamine
- per os: Gynergene caféiné ® et Migwell ®. Il contient toujours de la caféine. Comprimés à 1 mg et 2mg.
- Forme rectale: suppositoires de Gynergene à 2 mg.
- Posologie efficace: 2mg à renouveler après 30 minutes.
- Dose maximale : 6mg/j et 10 mg/semaine

DHE
- injectable (IV ou IM): 1 ampoule = 1mg. La posologie est de 1mg à renouveler si besoin après 30 minutes. Chez l'enfant : 0,5mg.
- DHE en spray nasal (Diergospray ®), 1 ampoule = 1mg. Une inhalation dans chaque narine dès le début de la crise, renouvelable après 20 minutes. Au maximum 4 pulvérisations par jour.
Contre-indications: Artérite oblitérante; Insuffisance coronaire, Syndrome de Raynaud.
Effets secondaires:
Bénins: paresthésies, troubles digestifs.
Graves :
Ergotisme : nausées, vomissements, vasoconstriction périphérique, parfois gangrène;
accidents ischémiques si non respect des contre-indications;
risque d'accoutumance (céphalées par abus d'antalgiques).
Ne pas dépasser les doses maximales.
Ne pas utiliser comme traitement de fond.
Interactions médicamenteuses : Macrolides (TAO) ,association au propranolol déconseillée.

AGONISTES SEROTONINERGIQUES

Le sumatriptan a été le premier de cette famille médicamenteuse d'agonistes spécifique 5HT1D même si le tartrate d'ergotamine agit probablement aussi à ce niveau.

Les Modes d'actions sont discutés (vasoconstricteur, inhibition de l'inflammation stérile neurogène de la dure mère).
Très efficace mais coûteux.

2 formes: injectable et orale. Forme nasale annoncée
- Imigrane ® sous-cutané (6mg), non remboursé SS.
- Imigrane ® oral (100mg), non remboursé

Le soulagement est obtenu dans 70 à 80% des cas en 60 minutes après injection de 6mg de sumatriptan ou dans 50 à 70% des crises soulagées en 2h après absorption des comprimés de sumatriptan. Cependant des rechutes sont observées dans près de 40% des cas mais qui répondent le plus souvent à une deuxième dose. L'intérêt de ces médicaments est leur efficacité même si la crise est déjà engagée.
Effets secondaires rares : oppression thoracique non liée ý ischémie.
Contre-indications : HTA, artérite, insuffisance coronaire. Association aux béta-bloquants déconseillée

Naramig ® (naratripan) et Zomig ® (Zolmitripan), oraux, remboursés à 60%.
Deuxième génération.
La posologie est d'un comprimé de 2,5mg de Zolmitriptan ou de Naratriptan.
En cas d'échec il ne faut pas renouveler la prise.
La tolérance est bonne et l'efficacité est d'environ 65% à 4 heures de la prise.
Moins de rechutes.
Mêmes contre-indications que le sumatriptan.

Traitement de fond

La première question est : est-il indiqué? L'indication repose sur la notion de crises fréquentes et/ou, surtout, de retentissement fonctionnel important.
- Il faut ensuite faire l'inventaire des traitements déjà essayés, en précisant leur posologie, la durée et la tolérance. En effet de nombreux échecs sont en fait de faux échecs. Un traitement de fond doit être un traitement de longue haleine : il faut au moins 3 mois pour juger de l'efficacité et si le traitement est efficace il faut le prescrire pour au moins 6 mois.
- On demande au patient de tenir un calendrier des crises, précisant leur durée, leur intensité qui permettra d'évaluer la thérapeutique.
- Ne pas associer plusieurs médicaments de fond.

DHE PAR VOIE ORALE

Ne pas utiliser forme injectable comme traitement de fond ( ).
DHE per os
Efficacité parfois discutée mais 3 études versus placebo ont été positives très facile d'utilisation, bien tolérée (rares nausées).
Contre-indications cardio-vasculaires et association aux macrolides.
Posologie 6 à10 mg/j. 10 gouttes = 1mg, cps à 3; 3,5 ; et 5 mgIndiqué en première intention dans les migraines peu actives.

BETA-BLOQUANTS

Actuellement anti-migraineux de fond de première ligne.
Le plus souvent très efficaces.Pas de supériorité démontrée de l'un sur les autres mais chez un même patient tous ne marchent pas de façon équivalente. Les b bloquants ayant une activité sympathomimétique intrinsèque sont moins efficaces.

Les plus utilisés et ceux ayant fait l'objet d'études contrôlées positives sont :
le propranolol (Avlocardyl ®)
l'aténolol (Tenormine ®)
Métoprolol (SELOKEN ®, LOPRESSOR ®)
Timolol et nadolol.

Contre-indications:
En pratique : les migraineux sont souvent hypotendus et ces produits abaissent la tension: surveiller la TA.
Classiques : asthme, bradycardie < 50, syndrome de Raynaud.
Ne pas associer aux IMAO, Verapamil et Amiodarone.

Posologie:
Avlocardyl ® 80 à 160 mg (forme simple 40 mg, forme retard 160 mg).
Seloken ® 200; Lopressor ® 200, Tenormine ® :1 cp le matin

Effets secondaires:
syndrome de Raynaud.
Troubles digestifs.
Insomnie, cauchemars.
Bradycardie, hypotension.

ANTISEROTONINES

3 produits :

-Pizotifène(SANMIGRAN ®) et Oxétorone(NOCERTONE ®): Très facile d'utilisation, très bien tolérés sauf risques de somnolence et prise de poids avec Pizotifène.
Contre-indications : glaucome à angle fermé. Adénome prostate
Posologie : Sanmigran® 1 à 3/j à augmenter progressivement.
Nocertone® 2/j

-Methysergide(DESERNIL ®):
Le Méthysergide est le plus ancien mais aussi le plus efficace. Il est cependant plus difficile à manier. Du fait des contraintes de surveillance on l'utilise en dernière ligne.
Problème : risque de fibrose rétropéritonéale (en fait très rare).
Les autres effets secondaires, nausées et crampes sont plus fréquents.
A la fois agoniste et antagoniste 5HT selon dose.
La posologie sera très progressive:1/4 à 1/2 cp. en fin de repas du soir, puis augmentation d'1/4 à 1/2 cp tous les 4-5 j jusqu'à 2 à 3/j en 3 prises (3-6 mg:j).

Précautions pour éviter la fibrose rétropéritonéale:
- Ne pas utiliser si un autre médicament est efficace.
- Faire une fenêtre thérapeutique de 1 mois tous les 6 mois (ou 3 mois tous les 9 mois).
- Surveillance clinique (douleurs lombaires, oedèmes).
- Surveillance biologie (urée, créatinine, VS) après 6 mois.

Contre-indications : HTA sévère, troubles circulatoires et coronariens insuffisance rénale. Pendant la fenêtre thérapeutique on peut recourir, si besoin, à un autre anti-5HT.

INHIBITEURS CALCIQUES

Flunarizine (Sibélium ®):
La plus étudiée. La dose de 10 mg/j de Flunarizine s'est montrée supérieure au placebo et équivalente au propranolol.
pas d'effet cardiaque (pas d'effet sur TA et FC)
prise de poids
mais molécule ayant des propriétés anti-dopaminergiques (risque de syndrome extrapyramidal parkinsonien, ce qui en limite sa prescription
Contre-indications: en cas de risque de dépression.
Posologie: ½ à 1 cp.le soir
Le verapamil (isoptine ®) n'a pas d'AMM dans la migraine. Et n'a fait l'objet que d'études non satisfaisantes.

ALPHA-BLOQUANTS

Indoramine (VIDORA ®)
Posologie 1 cp matin et soir
Peu d'effets secondaires exceptés un risque de congestion nasale ou plus rarement de sécheresse de bouche ou de troubles de l'éjaculation.

ANTIDEPRESSEURS TRICYCLIQUES

Laroxyl® et Elavil ®.
Ces antidépresseurs tricycliques possèdent des propriétés anti-migraineuses en plus de leur intérêt parfois dans certaines céphalées de tension psychogènes (par dépression ou anxiété). Leur tolérance n'est cependant pas excellente et limite leur prescription dans cette indication. La posologie efficace est de 50 à 75 mg/j.

Traitement de terrain

Eviter les éventuels aliments déclenchants mais un régime strict est inutile.
Traitement des migraines vraiment cataméniales: Oestrogel
Ne pas traiter systématiquement les facteurs psycho-affectifs par des psychotropes ! Une prise en charge à type de relaxation ou de soutien psychothérapeutique peut être utile.
Les facteurs déclenchants cervicaux peuvent bénéficier d'une prise en charge kinésithérapeutique ou d'acupuncture.

Quel médicament choisir ?

1.première intention: *migraine modérée: DHE
*migraine plus sévère: propranolol ou pizotifène (voire nocertone).
2.deuxième ligne: vidaramine, flunarizine,
3.en cas d'échec des autres: methysergide.

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Descripteur MESH : Diagnostic , Migraines

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