Dépistage du cancer du col de l'utérus

Introduction
Diagnostic
         Le frottis
         La colposcopie et la biopsie    
Traitement
         Condylomes
         Displasies CIN I et CIN II
         CIN III et EOA in situ

Introduction

La prévention du cancer du col repose sur le traitement des dysplasies :

- Dysplasies légères : CIN I
- Dysplasies modérées : CIN II
- Dysplasies sévères et EOA in situ : CIN III

0.3 % des femmes en activité génitale sont porteuses de dysplasies.

L'épidémiologie a été transformée par la découverte des " Papillomas Virus " (HPV) ou virus du papillome humain : infection fréquemment associée à l'existence d'un cancer du col utérin.

Le diagnostic est porté avec une fiabilité à 95 % par le trépied suivant :

- Frottis
- Colposcopie
- Biopsies

Le résultat de ce trépied permettra de distinguer 2 catégories :

- Condylome et CIN I et II
- Dysplasies sévères et EOA in situ : CIN III

Diagnostic

Le frottis

· Dépistage de masse et geste simple.
· Pratiqué en dehors des règles, d'une injection vaginale, de la pose d'un ovule ou d'un rapport sexuel.
· Périodicité : tous les 2 ou 3 ans jusqu'à la fin de la ménopause, mais à maintenir selon le même rythme si traitement substitutif de la ménopause.

Technique : Autrefois le prélèvement était étalé sur une lamelle de verre. Actuellement l'utilisation d'une minuscule brosse autour du col permet la mise en suspension  des cellules recueillies dans un liquide. Cette seconde technique évite les mauvaises préparations du frottis, qui, auparavant étaient fréquentes.

Fiabilité : Les faux négatifs seraient dans la littérature de 6 à 15%. Ces " anomalies " révélées lors du frottis dégénéreraient en cancer 1 fois sur 4 (1). Le Docteur Vassilakos, Directeur du laboratoire de cytopathologie de Genève estime qu'avec l'ancienne technique du frottis, 18% des femmes étaient reconvoquées pour examens complémentaires alors que le test liquide ne sélectionne que 7% de femmes à reconvoquer.

NB : Papilloma Virus

- Lien étroit avec le cancer du col.
- + de 80 types de Papillomas Virus ou HPV sont répertoriés à ce jour.
- Risque d'infection à HPV si partenaires sexuels multiples.
- Infection régressant spontanément en général, parfois provoque des anomalies cellulaires au niveau de la muqueuse du col utérin.
- HPV le plus agressif : le HPV 16
- L'HPV est une maladie sexuellement transmissible (MST) avec un pic de fréquence à 20-24 ans puis qui chute progressivement jusqu'à l'âge de 40-45 ans.
- La plupart des infections à HPV disparaissent sans complication.
- De nombreux tests HPV tentent de détecter les types de 'Papillomas Virus " potentiellement cancérigènes. Dans 'Health Technology Assesment " 1999, vol. 3 : n°14, les auteurs font une revue de la littérature sur les fonctions possibles du test HPV dans le bilan des lésions cervicales.

L'objectif de ce travail est de :

1. Evaluer le rôle du test HPV

- A utiliser dans le bilan soit seul, soit en plus de la cytologie
- Pour améliorer la conduite à tenir chez les femmes avec des anomalies de bas grade cytologique.
- Pour améliorer le suivi après le traitement de lésions invasives précoces ou préinivasives.

2. Faire une revue des tests HPV existants.

3. Déterminer quelle recherche dans le futur est nécessaire pour obtenir des réponses meilleures au sujet de l'utilisation de ces tests.

Selon les auteurs, il existerait un consensus pour les méthodes suivantes :

- Le MYO 9/11
- Le GP5+/6
- Un système de seconde génération : HC - 2.

Ces 3 méthodes ont toutes une sensibilté absolue pour détecter les virus oncogênes.

Avec ces tests modernes, plus de 95% de tous les cancers du col sont HPV positifs et 75 à 95% des CIN de haut grade sont HPV positifs.
Dans les études comparatives, le test HPV a une meilleure sensibilité pour les CIN II CIN III que la cytologie.

En conclusion, les tests HPV sont plus sensibles que la cytologie pour les hauts grades CIN mais ont une spécificité inférieure particulièrement chez les jeunes femmes. Le test HPV ne peut pas être réalisé en pratique courante. Ceci suggère qu'il doit être reservé à certaines situations telles que les lésions " border lines " ou chez les femmes âgées.

La colposcopie et la biopsie

- Systématiquement réalisée pour tout frottis anormal ou sur une lésion inflammatoire péri orificielle (Schiller négatif).
- Toute zone anormale est biopsiée.
- En cas de zone de jonction non repérée, intérêt de la microscopie qui repérera plus facilement les zones suspectes (canal endocervical +++). - Seule l'histologie confirme le diagnostic.

Traitement

- Des condylomes et CIN I et II

Condylomes

- Condylomes et dysplasies sont souvent associés.
- Intérêt du typage du virus.
- Traitement par applications locales ou plus fréquemment par électrocoagulation ou cryothérapie ou vaporisation laser.

Displasies CIN I et CIN II

Bien qu'un certain pourcentage de dysplasies régressent spontanément, il apparaît souhaitable pour les dysplasies légères de réaliser un traitement par cryothérapie ou vaporisation au laser (voir surveillance dans certains cas ?) et pour les dysplasies modérées, la même thérapeutique est réalisée mais elle est systématique. Cependant, lorsqu'il existe un doute endocervical et que le diagnostic par microcolposcopie n'est pas obtenu, tout le monde s'accorde à préférer dans ce cas une conisation minime.

CIN III et EOA in situ

Ces lésions vont évoluer de façon naturelle et aboutir au carcinome invasif. La majorité des écoles pose l'indication d'une conisation ou d'une amputation intravaginale du col ou d'une exerèse à l'anse diathermique. Les techniques chirurgicales ont l'avantage de permettre une analyse histologique complète afin non seulement de confirmer les lésions mais d'être certain que l'ablation de ces lésions est totale.

La vaporisation au laser ne permet pas d'examen histologique puisque l'ensemble de la région traitée est détruite. Dans ce cas une extension méconnue endocervicale peut être laissée en place.

Rédacteur : Docteur Minier. Cancérologue
Mars 2000

voir aussi notre dossier caducee.net sur les papillomavirus