Pour prodiguer des services de qualité en matière de santé reproductive aux personnes ayant une maladie mentale ou des déficits intellectuels, il convient d'examiner soigneusement plusieurs facteurs, à savoir : la nature de la maladie ou de l'incapacité, le milieu de vie de la personne, son niveau de fonctionnement et le degré auquel elle comprend les conséquences des décisions relatives à la contraception.

De surcroît, les prestataires doivent tenir compte des éléments suivants : le niveau d'activité sexuelle de la personne ; le risque de violences sexuelles qu'elle court ; la possibilité que la grossesse exacerbe un déséquilibre mental ; le degré auquel on peut prodiguer à cette personne un counseling approprié et sa capacité de respecter divers régimes contraceptifs ; et, au cas où le type de contraception envisagée présente un caractère permanent, si elle est capable de comprendre pleinement à quoi elle s'engage et d'y consentir librement.

Les handicaps relationnels

Voici quelques questions associées à la fourniture de méthodes contraceptives à des personnes ayant des troubles psychiatriques:

Les contraceptifs oraux (CO) combinés --

Cette méthode peut convenir aux patientes placées en institut qui ont l'habitude de suivre des traitements à long terme, parce qu'elles prendront probablement régulièrement la pilule. En revanche, les CO ne conviennent sans doute pas aux personnes traitées en hôpital de jour, aux femmes sans domicile fixe et aux toxicomanes, parce qu'elles ne sont probablement pas capables de s'astreindre à ce geste jour après jour.

Il faut tenir compte de la façon dont les composants hormonaux des CO pourraient affecter les troubles mentaux aussi bien que des éventuelles interactions médicamenteuses. La recherche a abouti à des résultats contradictoires, mais certains faits observés indiquent que les CO peuvent provoquer un état dépressif dans de rares cas.¹ Par conséquent, cette méthode n'est pas recommandée aux patientes qui souffrent de dépression profonde. Mais il semblerait que l'oestrogène présent dans les CO puisse atténuer les symptômes psychotiques (hallucinations ou délusions, par exemple) des femmes schizophrènes ou accroître l'efficacité du traitement qu'elles suivent.²

Les CO ne sont pas recommandés aux femmes qui prennent du diazépam et d'autres benzodiazépines, car les CO accroissent la concentration sanguine de ces tranquillisants légers. Toutefois, comme les phénothiazines ou les antidépresseurs tricycliques pourraient réduire le taux d'oestrogène ou de progestérone, les CO pourraient se révéler bénéfiques pour les femmes qui prennent ces médicaments, susceptibles d'inverser les effets de la carence d'oestrogène (ostéoporose, sécheresse vaginale ou dyslipidémie) ou de progestatif (hyperplasie de l'endomètre).³ Enfin, les prestataires devraient garder à l'esprit que les médicaments anticonvulsivants, tels la phénytoïne, la carbamazépine et le phénobarbital, accélèrent peut-être le métabolisme des stéroïdiens contraceptifs, d'où un risque accru d'échec de la contraception.

Les méthodes progestatives --

Les contraceptifs progestatifs peuvent entraîner des saignements vaginaux irréguliers, ce qui inquiète certaines femmes souffrant de troubles mentaux qui peuvent y voir un signe de mauvaise santé. "Beaucoup de femmes mentalement perturbées expriment une crainte réelle de leur sang menstruel et elles deviennent très nerveuses quand elles se mettent à saigner", explique Lucy Wong-Hernández, directrice exécutive de l'Organisation mondiale des personnes handicapées (OMPH) basée au Canada. "Elles se sentent souvent sales et éprouvent de la gêne. Dans de nombreuses régions du monde où les produits d'hygiène féminine ne sont pas disponibles et où les femmes craignent que tout le monde sache qu'elles ont leurs règles, elles ont tendance à se cacher jusqu'à ce que les saignements cessent parce qu'elles ont honte."

Les implants Norplant, qui contiennent seulement un progestatif, et les contraceptifs injectables à progestatif ont ceci de pratique, que la question de l'adhésion du client à la méthode ne se pose pas. Malgré le peu de preuves dont on dispose qui établissent un lien causal entre les progestatifs et les troubles de l'humeur,⁴ la prudence est de rigueur quand on envisage le recours aux méthodes progestatives à longue durée d'action car il n'est pas facile de les retirer sur-le-champ ou d'en éliminer les effets.

Les dispositifs intra-utérins (DIU) --

Ces dispositifs, qui ne nécessitent pas d'effort de la part des clients pour adhérer à la méthode, ne sont pas recommandées aux femmes qui ont des partenaires multiples ou dont le partenaire court un risque élevé de contracter une maladie sexuellement transmissible (MST), puisque la femme se trouverait elle-même exposée à un haut risque d'infection. L'utilisation du DIU par une femme atteinte d'une MST accroît son risque de maladie inflammatoire pelvienne, elle-même cause possible d'infertilité, de douleurs abdominales chroniques et de complications éventuellement mortelles, grossesse extra-utérine ou abcès pelvien par exemple.

Les méthodes de barrière --

Il faut encourager l'utilisation des préservatifs et en distribuer à chaque fois que c'est possible à titre de protection contre les MST. On pourrait croire que les patients placés en institut sont moins susceptibles de contracter une MST ; en fait, certains malades mentaux -- y compris ceux qui sont internés -- ont une vie sexuelle plus active que le grand public.⁵

La grossesse

La grossesse entraîne des changements physiologiques et psychologiques importants qui pourraient exacerber les troubles mentaux, comme certaines études le donnent à penser.⁶

Des études faites dans des pays industrialisés portent en effet à croire que les femmes ayant des antécédents de déséquilibres mentaux courent un risque accru de troubles psychiatriques pendant le post-partum, et particulièrement de dépression. Des résultats analogues ont été obtenus dans les Emirats arabes unis.⁷ Les hommes eux-mêmes peuvent présenter des symptômes de la dépression après la naissance d'un enfant.⁸ Dans les pays en développement comme dans les régions industrialisées du monde, la dépression est le facteur principal de la "charge de morbidité" parmi les femmes, c'est-à-dire de la prématurité des décès ou de la réduction de la durée de vie valide résultant des incapacités induites par une maladie.⁹

Les enfants nouveau-nés dont le père ou la mère souffrent de troubles mentaux non traités forment peut-être un groupe à risque pour un certain nombre de raisons. Leurs parents peuvent avoir des difficultés à satisfaire les besoins, matériels ou affectifs, de leurs enfants. En outre, la dépression maternelle a été associée à la présence de troubles du comportement ou du sommeil chez le nouveau-né et l'enfant,¹⁰ peut-être du fait de leur exposition à un déséquilibre biochimique de la mère pendant la période prénatale.

Les femmes schizophrènes ont un taux élevé de grossesse accidentelle et de complications obstétricales, et elles sont particulièrement vulnérables à l'exacerbation de leur maladie pendant le post-partum. Il arrive souvent qu'on leur retire la garde de leur enfant ; lorsque ce n'est pas le cas, elles peuvent avoir du mal à répondre aux besoins de leurs enfants.¹¹

De surcroît, les femmes atteintes de troubles mentaux sont peut-être plus susceptibles que les autres de faire une consommation excessive d'alcool ou d'autres drogues pendant la grossesse, ce qui fait du tort à leur foetus. Enfin, les médicaments antipsychotiques prescrits dans le traitement des troubles mentaux peuvent avoir des effets nocifs sur le développement du foetus. Bien que les avantages puissent l'emporter sur les inconvénients même pendant la grossesse, par exemple dans le cas du traitement d'une maladie à forme bipolaire, le lithium peut traverser le placenta et avoir des effets tératogéniques et toxiques.¹²

En dépit de ces risques, les conséquences des troubles psychiatriques sur la santé de la reproduction restent souvent méconnues, et ce pour deux raisons principales.

Premièrement, les troubles psychiatriques, telle la dépression, ne sont pas nécessairement identifiés. "Dans certaines cultures, où la première priorité de nombreuses femmes est le bien-être du mari et des enfants, la femme peut hésiter à s'avouer qu'elle a des besoins sur le plan émotionnel à moins que ceux-ci ne commencent à l'empêcher de prendre soin de sa famille", explique Cindy Waszak, chercheur de FHI qui a étudié les questions liées à la santé reproductive des femmes en Egypte, au Vietnam et au Kenya. "Elle peut hésiter à décrire le degré auquel elle se sent déprimée, voire être incapable de le faire. Son désarroi mental peut alors se manifester sous la forme de symptômes physiques mystérieux, vertiges ou fatigue par exemple."

"Dans le monde en développement, divers troubles psychiatriques sont rarement diagnostiqués chez les femmes qui en souffrent, et il est même rare que celles-ci fassent l'objet d'un bilan clinique", renchérit L. Wong-Hernández, de l'OMPH qui a des bureaux dans huit pays. "Il arrive souvent que ces femmes entrent en conflit avec des membres de leur famille et que ceux-ci les jettent à la porte; elles deviennent alors des colporteuses ou des mendiantes. Personne ne les emmène au dispensaire pour leur faire passer une évaluation."

A la Jamaïque, indique Ransford Wright, secrétaire exécutif du Conseil jamaïcain des personnes handicapées, le Conseil national de la planification familiale s'efforce de mettre la contraception à la portée de tout le monde, même des personnes handicapées. "En général, explique-t-il, les personnes ayant une incapacité mentale ou physique sont conscientes de leur sexualité et de leurs besoins en matière de santé de la reproduction. Des auxiliaires sanitaires font du porte-à-porte pour tenter de répondre aux besoins de tout le monde. Malgré tout, il y a des gens qu'on n'arrive pas à contacter, y compris des sans domicile fixe qui sont atteints de troubles psychiatriques."

Même lorsqu'un trouble psychiatrique est diagnostiqué, les agents de santé ne se rendent souvent pas compte que le patient peut être sexuellement actif, avoir besoin de contraception et être capable de maîtriser l'utilisation de contraceptifs, que ce soit pour se prémunir contre les MST ou pour prévenir la grossesse.

Selon une étude faite aux Etats-Unis, environ la moitié de 178 patients atteints d'une maladie mentale grave ont déclaré avoir eu des rapports sexuels dans les six mois précédents; mais plus de la moitié de ces patients sexuellement actifs n'avaient jamais utilisé de préservatifs. S'agissant des patients sexuellement actifs pour lesquels on dispose de données, près de la moitié avaient eu des partenaires multiples, environ le tiers avaient pris de la drogue pendant les rapports et environ le tiers avaient eu des relations sexuelles pour obtenir en contrepartie de la drogue, de l'argent ou d'autres biens.¹³

Aux Etats-Unis, les hommes souffrant de troubles mentaux chroniques et qui étaient suivis en consultation externe dans un établissement de soins psychiatriques couraient un risque important de concevoir un enfant non intentionnellement et de contracter des maladies sexuellement transmissibles. La plupart des trente-cinq patients ayant fait l'objet de l'étude avaient eu un enfant, mais 60 pour cent des enfants de moins de 16 ans n'étaient pas élevés par leur père biologique. Quarante et un pour cent des patients qui avaient eu des rapports sexuels au cours de l'année précédente et qui ne voulaient pas avoir d'enfant ont déclaré ne pas avoir utilisé de contraceptifs, et leur partenaire non plus, lors de leur dernier rapport sexuel.¹⁴ Une nouvelle étude effectuée en Nouvelle-Zélande auprès de deux groupes de 92 hommes chacun, l'un rassemblant des malades mentaux suivis en consultation externe et l'autre réunissant des hommes dépourvus de problèmes psychiatriques, a fait des observations similaires: le tiers des malades mentaux qui ne voulaient pas avoir d'enfants ont déclaré qu'ils n'avaient pas eu recours à la contraception lors de leur dernier rapport (même pourcentage que parmi les hommes normaux), et les personnes malades étaient beaucoup plus susceptibles d'avoir renoncé à la garde d'enfants de moins de 16 ans que les hommes sans problèmes psychiatriques.¹⁵

Dans la mesure du possible, les prestataires devraient permettre aux individus ayant un handicap relationnel d'assumer la responsabilité de leur vie sexuelle, y compris en ce qui concerne la décision d'avoir un enfant. C'est un sujet qui peut être compliqué et prendre du temps. Souvent, il ne suffit pas de fournir une information sur la contraception.

Les femmes qui sont déprimées, anxieuses ou qui souffrent de troubles de l'organisation de la pensée ne sont peut-être pas capables d'utiliser certaines méthodes contraceptives de manière fiable, CO et préservatifs notamment. On se heurte aussi à des difficultés quand on tente de prodiguer des contraceptifs aux femmes sans domicile fixe qui souffrent de troubles mentaux. Ces femmes ont tendance à se droguer et à courir un risque élevé de maladies sexuellement transmissibles, parce que leur santé reproductive est le cadet de leurs soucis par rapport à la lutte qu'elles doivent mener rien que pour survivre dans la rue. Elles vont rarement consulter un médecin, risquent d'être traitées de façon discriminatoire quand elles se rendent dans un dispensaire, ne possèdent pas les techniques de négociation nécessaires pour amener leurs partenaires à utiliser un préservatif et il est difficile de répondre à leurs besoins.

L'arriération mentale

Les hommes et les femmes qui sont arriérés mentaux profonds sont rarement sexuellement actifs. Toutefois, la plupart des personnes ayant des déficits mentaux légers ont autant envie d'avoir des relations de couples que l'ensemble du grand public. En outre, leur fertilité n'est généralement pas compromise.¹⁶

Il est particulièrement important de répondre aux besoins de contraception des femmes atteintes de déficits intellectuels légers parce qu'elles pourraient courir un risque accru d'exploitation sexuelle.¹⁷ En outre, il faut mettre en place un counseling approprié et apprendre à ces femmes à faire valoir leur point de vue pour éviter les situations où elles pourraient être exploitées.

Le counseling qui est dispensé aux personnes handicapées mentales en matière de contraception est d'autant plus efficace qu'il est adapté à la situation particulière de l'individu, que les informations sont répétées avec patience et compréhension au fil du temps et qu'il fait appel à un matériel éducatif concret. Le suivi, la participation des partenaires sexuels et la prise de conscience des besoins de ces individus par des agents des services de santé mentale peuvent améliorer l'adhésion des clients à la méthode contraceptive en question.¹⁸

Les questions associées à la fourniture de diverses méthodes contraceptives aux personnes atteintes de déficits intellectuels regroupent les suivantes:

Les contraceptifs oraux --

L'un des inconvénients des CO, c'est que beaucoup de personnes handicapées mentales n'arrivent pas à avaler des comprimés. En outre, il convient de superviser étroitement la prise de ces pilules et d'évaluer le risque d'interaction médicamenteuse. Cela dit, cette méthode donne souvent de bons résultats et elle présente l'avantage de réduire le flux menstruel des femmes dont l'hygiène pourrait être un problème.

Les contraceptifs injectables --

L'utilisation à long terme des contraceptifs injectables aux progestatifs-seuls entraîne souvent l'aménorrhée, ce qui peut être un avantage sur le plan de l'hygiène féminine. Les contraceptifs injectables mensuels qui associent un oestrogène et un progestatif régularisent le cycle de la femme. Ces deux types de contraceptifs injectables peuvent convenir, selon les besoins et désirs uniques de la femme. Des chercheurs américains qui ont établi une clinique pilote pour répondre aux besoins de 37 femmes handicapées mentales en matière de contraception ont constaté que les menstruations même normales pouvaient poser de gros problèmes sur le plan de l'hygiène. Mais cinq de ces femmes voyaient dans leur cycle menstruel un phénomène normal qu'elle désirait.¹⁹

Les DIU --

Les DIU ne sont généralement pas recommandés aux personnes ayant des déficits intellectuels parce qu'elles pourraient ne pas être en mesure de signaler la présence de complications médicales douloureuses ou gênantes, au cas où elles se produiraient.

Les méthodes de barrière --

A moins que les personnes handicapées mentales ne possèdent un haut degré d'initiative, de compréhension et de dextérité manuelle, ces méthodes ne sont généralement pas fiables.

La stérilisation --

Personne ne devrait être stérilisé sans avoir préalablement donné son consentement, qui doit reposer sur la pleine compréhension de la procédure. La plupart des hommes et des femmes atteints d'arriération mentale sont capables de comprendre la signification de la stérilisation et, s'ils sont stérilisés contre leur volonté, ils peuvent subir des conséquences psychologiques graves. Dans cette population, toute intervention gynécologique chirurgicale comporte des risques médicaux, notamment la pneumonie par aspiration et un taux plus élevé d'infections consécutif à l'existence de troubles sous-jacents.²⁰

Une étude effectuée en Inde auprès de 60 femmes atteintes d'arriération sévère et qui avaient des difficultés sur le plan de l'hygiène au moment des règles a démontré que l'hystérectomie vaginale avait amélioré la qualité de la vie de ces femmes et de leur famille. "Les pays industrialisés peuvent s'offrir le luxe d'assurer des services particuliers de santé reproductive à ces femmes, mais dans les pays en développement, comme en Inde, ces services ne sont pas disponibles", notent les auteurs de l'étude. Au vu de la sévérité de l'arriération mentale des personnes visées dans l'étude, ce sont les parents qui ont donné leur consentement à l'hystérectomie.²¹

Le degré auquel les personnes arriérées mentales sont capables d'assumer leur sexualité dépend en grande partie de la nature et de l'étendue de leur incapacité, des services de traitement dont elles bénéficient et du milieu dans lequel elles vivent. Cela dit, les services de santé de la reproduction qui sont prodigués aux femmes et aux hommes souffrant de maladies mentales ou de déficits intellectuels ne doivent jamais revêtir un caractère coercitif.

En particulier dans le cas de la contraception à long terme ou permanente (implants, DIU ou stérilisation), les prestataires doivent savoir qu'ils ont l'obligation juridique d'obtenir un consentement éclairé, ce qui signifie notamment qu'ils doivent expliquer les avantages et les risques de la méthode, suggérer des options et déterminer si la personne est suffisamment compétente pour comprendre les informations présentées.

-- Kim Best

Notes

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    Network, Hiver 1999, Volume 19, Numéro 2.
    
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