La dengue

Définition

La dengue est une arbovirose extrêmement répandue. Elle est habituellement bénigne mais ses formes hémorragiques sont redoutables. Naguère surnommée le "petit palu", la dengue et ses complications, la dengue hémorragique et la dengue avec syndrome de choc, sont aujourd'hui les arboviroses les plus importantes dans le monde. Classée parmi les maladies émergentes du fait de son extension géographique récente, elle est fréquente chez le voyageur.


Les virus (quatre souches de Flavivirus) de la dengue sont transmis à l'homme par des moustiques et en particulier par la femelle de la famille des Aedes aegypti, une espèce bien adaptée à la vie urbaine surtout en milieu tropical. Autre particularité, contrairement à la plupart des vecteurs du paludisme, ce moustique se nourrit de préférence sur son hôte humain au cours de la journée. Il pénètre souvent dans les habitations pour s'y reposer et s'y nourrir, et se reproduit dans les collections d'eau ou les réservoirs situés à proximité des habitations.

Epidémiologie

L'endémo-épidémie de dengue est un véritable problème de santé publique mondiale puisque c'est désormais plus d'une centaine de pays qui est concerné. Au sein de ces mêmes pays, des flambées épidémiques saisonnières ou ponctuelles sont constatées.

La dengue est endémique dans la plupart des villes des régions tropicales du monde ainsi que dans les îles du pacifique, de l'Asie, de l'Afrique et des amériques. C'est au total 2/5ème de la population mondiale qui est concernée et 50 millions de cas annuels recensés par l'OMS. La même organisation qui produit les indicateurs montre que la pandémie est en augmentation régulière, conquérant de plus en plus de territoires.

Elle se manifeste habituellement par une fièvre à début brutal qui peut durer de 5 à 7 jours.

Le virus de la dengue

1- Définition

Les arboviroses regroupent un vaste ensemble d'infections spécifiques ayant en commun d'une part la transmission par un vecteur de type arthropode et d'autre part un tropisme ou affinité vasculaire, hépatique ou cérébral. Sur plus de 500 virus de la catégorie des arbovirus, agents habituels de zoonoses, seulement une centaine est pathogène pour l'homme. Les arthropodes hématophages qui assurent la transmission appartiennent à de nombreuses espèces (culicidés, tiques, phlébotomes) qui définissent avec les animaux (réservoirs) la répartition des maladies humaines.
Les rythmes saisonniers et la distribution géographique font que ces pathologies sont plus fréquents sous les tropiques.

2 - Origine et différents types de virus

Les virus (quatre types de flavivirus DEN 1 à 4 sérologiquement différents sans immunité croisée) inoculés dans le sang du sujet piqué se multiplient dans le système réticulo-endothélial puis diffusent dans l'ensemble de l'organisme. Ils entraînent alors dans les tissus des troubles de la perméabilité capillaire, pouvant aller jusqu'à la suffusion hémorragique. Ils confèrent une immunité durable mais seulement pour le sérotype concerné, non pour les trois autres. L'isolement du virus (réservé à des laboratoires spécialisés) est possible à partir du sang, voire du liquide céphalo-rachidien pendant les 2 à 3 premiers jours de la maladie car la virémie est brève. Dans la majorité des cas, le diagnostic positif est établi par la sérologie.

3 - Physiopathologie de la dengue

Quelle que soit le type d'arboviroses et le tableau clinique, tous les arbovirus ont en commun un tropisme pour les petits vaisseaux et le système nerveux central. Au cours des arboviroses, leuconeutropénie et thrombopénie sont fréquentes. Les formes hémorragiques nécessitent toujours une étude complète de la coagulation (hémostase), et des fonctions rénale et hépatique.

Transmission du virus de la dengue

La dengue et sa forme hémorragique est une maladie virale due à des virus du genre arbovirus (c'est donc une arbovirose) et transmise à l'homme par de nombreux vecteurs arthropodes comme les moustiques (Aedes aegypti, haemagogus et sabethes). Les virus (quatre souches de flavivirus) de la dengue sont transmis à l'homme par des moustiques et en particulier par les femelles Aedes aegypti, une espèce bien adaptée à la vie urbaine surtout en milieu tropical. Autre particularité de ce type de transmission, contrairement à la plupart des vecteurs du paludisme, ce moustique se nourrit de préférence sur son hôte humain au cours de la journée. Il pénètre souvent dans les habitations pour s'y reposer et s'y nourrir, et se reproduit dans les collections d'eau ou les réservoirs situés à proximité des habitations. En conséquence,, Aedes aegypti a envahi les zones urbaines, suburbaines et rurales de nombreuses régions tropicales.

La dengue ne peut être transmise par contact avec une personne infectée, ni par le moustique vecteur de la fièvre jaune.

Symptômes cliniques

Généralement bénigne (fièvre aiguë et algique, inconstamment éruptive), elle guérit le plus souvent spontanément en une semaine sans séquelle.
Dans des circonstances particulières des formes graves voir fatales peuvent survenir.

La période d'incubation du virus de la dengue dure de 48 heures à 7 jours en moyenne rarement plus mais pouvant atteindre 15 jours.
Après cette période d'incubation, les premières manifestations physiques provoquées par la maladie se font ressentir. L'expression clinique est assez polymorphe débutant par un syndrome aigu algique avec une fièvre d'emblée élevée rappelant un tableau de type grippal avec son cortège de symptômes.

Les symptômes traduisent en fait la réaction immunitaire de notre organisme :
- fièvre intense(39-40°C voir plus) d'emblée élevée
- asthénie - prostration -
décrivant un véritable malaise général
- maux de tête sévères
avec parfois un véritable syndrome méningé clinique
- frissons
- douleurs musculaires intenses et articulaires (arthralgies)
- rash érythémateux-maculeux débutant aux extrémités
- adénopathies généralisées
- hépatomégalie modérée.


Typiquement la fièvre s'amende pour réapparaître quelques jours plus tard pendant 2 à 3 jours pour la forme simple.

Dans la majorité des cas la symptomatologie tourne court. Mais parfois après une rémission plus ou moins brève et inconstante succède une dégradation brutale de l'état général avec majoration des symptômes, voire état de choc et des signes cliniques révélant un ou des troubles de la coagulation (tâches purpuriques au niveau de la peau, saignements au niveau du nez ou des gencives). Cette transformation de la maladie entre le 2ème et le 5ème jour orientera plutôt vers la forme sévère hémorragique de la dengue surtout si l'on se situe dans un contexte épidémiologique de forte prévalence de cette forme.

La convalescence est généralement très longue.

Traitement

1 - Traitement symptomatiqueuniquement pour la dengue simple non compliquée

Il n'existe pas actuellement de thérapeutique totalement efficace pour traiter les infections dues au virus de la dengue. Faire baisser la fièvre et réhydrater reste la seule conduite à tenir.

Il n'existe aucun vaccin actif contre la dengue. Une protection croisée avec le vaccin contre la fièvre jaune aurait été rapportée. La vaccination reste toutefois encore du domaine de la recherche. Mais dans la mesure où les précautions énumérées ci-dessus sont prises, le risque de contracter la maladie est faible pour les personnes voyageant dans les pays où cette maladie est endémique

Antibiotiques
Ils traitent uniquement les complications de la dengue, ils sont impuissants contre le virus.

2 - Traitement de la forme hémorragique

Une hospitalisation s'imposera d'emblée devant toute forme sérieuse ou s'aggravant. La réanimation symptomatique spécialisée étant de rigueur devant cette forme compliquée.

3 -Mesures personnelles contre les piqûres de moustiques

Cette absence de tout traitement spécifique rend la prophylaxie essentielle. La famille Aedes qui pique pour se nourrir, est surtout active le jour. Toute mesure réduisant l'exposition à ce type de moustiques durant la période où ils s'alimentent permet aussi de réduire le risque de dengue.

Il s'agit notamment des mesures suivantes:
- demeurer dans des pièces complètement fermées et climatisées ou dont les ouvertures sont bien protégées par des moustiquaires.
- porter des pantalons et un haut à manches longues de couleur pâle.
- appliquer un insectifuge sur les parties découvertes.

On recommande aux voyageurs qui séjournent dans un pays où la dengue est endémique de se protéger au moyen d'un insectifuge avant de sortir dehors. Les insectifuges contenant du DEET sont les plus efficaces. La concentration de DEET varie d'un produit à l'autre et plus elle est élevée, plus la protection dure longtemps. Des concentrations de DEET supérieures à 35% sont contre-indiquées chez l'enfant (risque de convulsions), toutefois on ne se dispensera pas de mesures de précautions telles que l'application en petite quantité et seulement sur les surfaces exposées et une fois rentré à l'intérieur (ou à l'abri des insectes) le lavage des zones enduites de DEET afin d'enlever ce qui reste. Les produits contenant 35% de DEET protègent de 4 à 6 heures; avec ceux qui contiennent 95% de DEET, la protection dure de 10 à 12 heures.

Pour les voyageurs

Les voyageurs qui se rendent en zone tropicale et notamment en Asie du sud est et en Amérique du sud sont donc exposés au risque de contracter la dengue. Comme il n'existe pas actuellement de vaccin qui protège contre la dengue, les voyageurs doivent éviter de se faire piquer par les moustiques pour ne pas contracter l'infection. Pour la protection contre les piqûres de moustiques, il conviendra d'appliquer les précautions recommandées dansle paragraphemesures personnelles contre les piqûres de moustiquesen veillant à appliquer ces mesures pendant la journée également.

Toute personne ainsi soupçonnée d'être infectée par la dengue, en particulier lorsqu'il peut s'agir d'une forme hémorragique, doit immédiatement consulter un médecin et doit s'abstenir de prendre de l'aspirine sous toutes ses formes (ou autres salicylés) à cause du risque important d'hémorragie ou de saignement gastrique (gastrite érosive ou ulcère). La fièvre élevée d'un épisode de dengue sera gérée par l'utilisation de paracétamol et des moyens de thermolyse habituel (déshabillage, douche tiède, ventilation corporelle,...).

Si vous faites de la fièvre au cours de la première semaine qui suit votre départ d'une région où la dengue est endémique, il faudra "penser" plutôt à la dengue qu'au paludisme. Au delà d'une semaine après le retour, il ne s'agira à priori pas de la dengue.

Se protéger des piqûres de moustiques et apparentés

La prévention reste toujours notre première arme

Généralités :

Les mesures anti-vectorielles savèrent dans certains cas encore plus intéressantes que la célèbre chimioprévention antipaludéenne Nivaquine®/Paludrine® ou Savarine®. Il convient donc bien dinsister sur lobservance réelle dune protection contre les piqûres dinsectes en marge de toutes préventions médicamenteuses (antipaludéen pour le palu) ou vaccinale (fièvre jaune/vaccin stamaril®) afin de réduire au maximum le risque de piqûres. Léchec des campagnes de luttes anti-vectorielles à léchelle dun continent à rendu nécessaire la recherche dautres stratégies individuelles parmi lesquelles lusage des moustiquaires.

Première ligne de défense: aucun moyen préventif nassure à lui seul une protection totale

- La protection qui doit être vestimentaire et domiciliaire fait appel à des agents mécaniques ou physiques (vëtements, climatisation, moustiquaires,&.) et à des agents chimiques (pyréthrinoïdes= deltaméthrine ou perméthrine).
- Le port de vêtements clairs, amples et couvrants avec de longues manches et longues jambes en tissus plutôt épais ( les moustiques peuvent piquer à travers les tissus fins) est vivement recommandé dès que le soleil se couche.
- Parallèlement il faut éviter autant que possible de majorer le risque en sexposant inutilement au dehors.
- Le soir, concentrer ses efforts pour réduire le risque de piqûre, maximum à cette période de la journée, en utilisant des répulsifs ou répellents(insectifuges) sur les parties découvertes du corps. (DOLMIX® force 3, Cinq sur cinq®, Insect écran lotion®&Mousticologne® crème, stick&) et penser à imprégner les vêtements.
- Lefficacité de votre répulsif dépendra de la concentration et du type de produit actif que contiendra votre « lotion ». Demander à votre distributeur des produits contenant comme principe actif du « EHD » à une concentration de 30 à 50%, du « DEET » à 35-50% ou du « DMP » à 40%.
- A lextérieur, utilisez les très communes spirales ou serpentins insecticides ou tortillons fumigènes et imprégner vos vêtements sur leur face externe ou vos toiles de tentes en les pulvérisant avec de la permethrine disponible en officine.
- La mise en place de moyens mécaniques de protection des ouvertures (grillages fins, protections des bouches dair conditionné) et individuels pour la nuit (moustiquaire personnelle imprégnée dinsecticides et non trouée).
- Lutilisation dinsecticides sous toutes formes le soir dans le lieu de sommeil (diffuseur électrique avec tablettes ou flacons de liquides, mais pensez à léventuelle absence de courant électrique, soyez donc prévoyant et munissez vous quand même de spray insecticides.
- Dormir de préférence dans une chambre climatisée (la climatisation ne fait que réduire lagressivité des moustiques) sous une moustiquaire imprégnée (K-Orthrine Flow 25 =200 ml pour 8 litres deau à le double avantage dêtre efficace et économique. Imprégnation valable 3-6 mois). La moustiquaire doit être en bon état (sans trou !) et utilisée correctement (bordée sous le matelas ou touchant le sol).
- Tous ces répulsifs sont toxiques de par une possible absorption transcutanée et/ou ingestion et seront donc utilisés avec prudence chez le jeune enfant et contre-indiqués chez la femme et le nourrisson de moins de 30 mois.
- Lusage systématique de moustiquaire imprégnée en zone dendémie palustre diminue le risque de transmission et constitue, associée aux autres mesures de protection contre les piqûres dinsectes la meilleure prophylaxie, en particulier pour les séjours de courte durée.
- Deux mesures principales de prévoyance devront cependant être observées simultanément pour tout voyage à risque de ladulte et surtout de lenfant qui présente pas définition un risque accru demblée grave = > il ne faudra donc pas négliger tout complément (prophylaxie médicamenteuse ou vaccin) en deuxième « rideau ».
- Ne pas oublier les possibles attaques au niveau des pieds et de ce fait, prendre lhabitude de toujours marcher avec une paire de chaussures fermées et montantes ;
- Pour les expatriés en zone dendémie, un billet open peut-être une sage précaution...

Pour en savoir plus

Articles généraux

Dengue : Arbovirose
Fiche signalétique sur la maladie : sémiologie, biologie, traitement. Février 2000.
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Zoonose : la Dengue
Extrait du document sur les zoonoses réalisées par le Département des Sciences de la Vie du Centre National de la Recherche Scientifique : en bref, agent, épidémiologie, maladie chez l'animal, transmission, maladie chez l'homme, prévention. Nov. 1997.
http://www.cnrs.fr/SDV/dengue.html

Dengue et Dengue hémorragique
Aide mémoire de l'OMS N° 117 de mai 1996 : prévalence, caractéristiques, transmission, traitement, vaccination, lutte contre la dengue, pays où sévit la maladie.
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La dengue
Epidémiologie :soixante à 100 millions de personnes sont infectées chaque année dans le monde, et la forme grave de la maladie, la dengue hémorragique est responsable de plus de 20 000 morts annuelles. Description des symptômes, épidémiologie, moyen de lutte, les recherches menées dans les Institus Pasteur. Nov. 2000
Institut Pasteur
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La dengue
Dossier thématique de l'IRD, 25/02/2000
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Dengue and DHF Prevention and Control
Cette page de l'OMS donne des informations en anglais sur la dengue : sa gravité, l'epidémiologie de cette affection, les mesures sanitaires mises en place par diffèrents pays pour la prévenir et la contrôler
Organisation Mondiale de la Santé,
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Epidémiologie

Rapports internationaux sur l'activité de la fièvre dengue et de la dengue hémorragique
Santé Canada publie les zones endémiques signalées par les organisations internationales (liste des pays et description des cas de dengue). Une flambée peut se produire à tout moment, c'est pourquoi les voyageurs doivent prendre des précautions contre les piqûres des moustiques diurnes qui propagent la maladie. Liste des pays
-Santé Canada (mis à jour le 14 Août 2000)
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La dengue conquiert de nouveaux territoires

La dengue existe en Amérique latine et centrale depuis les années 80. Au Mexique en particulier, elle se propage rapidement.
-IRD ( Fiches scientifiques N°52, Décembre 1997)
Voir le document

Epidémie de dengue en Martinique
La dengue est endémique en Martinique comme de nombreuses zones tropicales et intertropicales : introduction, contexte, matériel et méthodes, résultats, discussion, aspects entomologiques, conclusion.
Bulletin épidémiologique hebdomadaire N°20 / 1996, 13 mai 1996.
Voir le document

Guide de la surveillance de la Dengue dans les Départements Français dAmérique
Institut de Veille Sanitaire, Ministère de l'Emploi et de la Solidarité, juin 1999
Rapport d'évaluation des systèmes de surveillance en place dans les départements des Antilles et de la Guyane, sur les plans entomologique et épidémiologique.
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Surveillance épidémiologique de la dengue : système d'alerte non spécifique en milieu hospitalier à Cayenne.
La dengue et le paludisme ont dans les crises aiguës des symptômes proches et la recherche de plamodium falciparum est pratiquement systématique. En cas de résultat négatif, la mise en place d'une technique de confirmation de la dengue est indispensable. Cet article montre que le dépistage par PCR doit être privélégié et comment le mettre en oeuvre à Cayenne.
Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire, n° 49/1999, Institut de Veille Sanitaire, 7 déc. 1999
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- dengue d'importation

Dengue d'importation observée dans les centres hospitaliers universitaires du Sud de la France, 1994-1999
La dengue est devenue la deuxième cause des états fébriles au retour des pays tropicaux, après le paludisme.C'est pour aider les médecins à mieux connaître cette maladie, qu'un réseau de surveillance de la dengue importée regroupant 10 services de maladies infectieuses et tropicales, appartenant à des Centres Hospitalo-Universitaires du Sud de la France (Groupe Infectio-Sud) a été créé.
Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire, n° 3/2001, Institut de Veille Sanitaire, 16 janvier 2001Voir le document

Cas importés de dengue : Etats-Unis, 1996
Des cas de dengue ont été signalés aux Etats-Unis, chez des voyageurs ayant séjourné dans des zones tropicales.
Relevé des maladies transmissibles au Canada - Volume 24-20, 15 octobre 1998. Direction générale de la protection de la santé, Laboratoire de lutte contre la maladie .
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Biologie du virus

Dengue 2 : 445 souches identifiées.
CRORA, Centre Collaborateur OMS de référence et de recherche sur les arbovirus : virus transmis par les arthropodes (arbovirus) identifié par le CRORA de Dakar.
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Trois molécules actives contre la dengue isolées sur des invertébrés marins du Pacifique
Dans le cadre du programme "Substances marines d'intérêt thérapeutique" coordonné par l'IRD et réalisé en collaboration avec l'Institut Pasteur de Nouvelle-Calédonie des chercheurs ont isolé, sur des invertébrés marins du Pacifique, des molécules qui, in vitro, sont apparues actives contre le virus de la dengue. Il s'agit des premières substances actives contre ce virus identifiées à ce jour
-IRD (Fiches scientifiques N°60, Février-mars 1998)
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Prévention - vaccination

Des images satellites pour mieux comprendre les épidémies de dengue.
La dengue est essentiellement une maladie urbaine, car le moustique vecteur utilise des récipients dans lesquels l'eau s'accumule pour se multiplier. Les images satellites permettent de suivre l'évolution de l'urbanisation, et d'étudier la répartition et le type d'habitat, c'est pourquoi elles sont très utiles pour suivre les risques d'épidémie.
IRD, fiche scientifique n° 125, nov. 2000
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Prévenir la dengue et la dengue hémorragique
Cette page accessible en Français (format pdf) montre que la dengue et en particulier la dengue hémorragique provoque souvent des épidémies massives. Elle frappe de nombreuses personnes entrainant des pertes considérables en vies humaines. Il est donc important de lutter contre ce fléau par la mise en place de mesures sanitaires drastiques.
Organisation Mondiale de la Santé, 1994
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Programmes de lutte contre la dengue

Information générale sur la dengue de l'OMS et sur les fièvres hémorragiques.
Nouveau programme qui définit les priorités de la lutte contre la dengue de l'OMS.
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Identifier les épidémies de Dengue en Thaïlande
Une équipe de chercheurs de l'IRD (Institut de recherche pour le développement, ex-Orstom) et du Center for Vaccine Development (Research Center for Emerging Viral Diseases, Université de Mahidol, Thaïlande) a conduit une étude sur l 'incidence de la Dengue en Thaïlande de 1983 à 1995. Les résultats obtenus permettent de mieux cerner le profil épidémiologique de la maladie dans cette région du monde.
-IRD (Fiches scientifiques N° 93, juin1999)
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Recommandations à l'intention des voyageurs

Recommandations à l'intention des voyageurs à l'étranger concernant la prévention de la dengue.
Une importante épidémie de dengue sévit actuellement en Amérique centrale et en Amérique du Sud, ainsi que dans certaines parties des Antilles. étant donné l'augmentation prononcée du nombre de cas de dengue signalés ces dix dernières années, le Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) a énoncé des recommandations sur la prévention de la dengue à l'intention des voyageurs à l'étranger.
-Santé Canada (janvier 1999)
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Recommandation relative aux voyages : Dengue et voyages internationaux
Recommandations à l'intention des voyageurs à l'étranger concernant la prévention de la dengue.
Conseils généraux présentés par la Direction générale de la protection de la santé, Laboratoire de lutte contre la maladie : précautions personnelles pour se protéger des moustiques, intervention médicale, tableau sur la distribution de la dengue dans le monde.
Relevé des maladies transmissibles au Canada - Volume 22-4, 15 février 1996 - Santé Canada
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Information sur la maladie fièvre dengue.
Santé Canada, DGSPSD, mise à jour 25 nov. 2000
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Descripteur MESH : Dengue , Virus , Virus de la dengue