La dengue (1/3)

Rédacteurs : Dr. Luc Jeannin , Elisabeth Faure, Christiane Perbet
Déc.2001

Définition
Epidémiologie
Le virus de la dengue
Transmission du virus
Symptômes
Traitement
Se protéger des piq ûres de moustiques et apparentés
Pour en savoir plus

Définition

La dengue est une arbovirose extrêmement répandue. Elle est habituellement bénigne mais ses formes hémorragiques sont redoutables. Naguère surnommée le "petit palu", la dengue et ses complications, la dengue hémorragique et la dengue avec syndrome de choc, sont aujourd'hui les arboviroses les plus importantes dans le monde. Classée parmi les maladies émergentes du fait de son extension géographique récente, elle est fréquente chez le voyageur.

Les virus (quatre souches de Flavivirus) de la dengue sont transmis à l'homme par des moustiques et en particulier par la femelle de la famille des Aedes aegypti, une espèce bien adaptée à la vie urbaine surtout en milieu tropical. Autre particularité, contrairement à la plupart des vecteurs du paludisme, ce moustique se nourrit de préférence sur son hôte humain au cours de la journée. Il pénètre souvent dans les habitations pour s'y reposer et s'y nourrir, et se reproduit dans les collections d'eau ou les réservoirs situés à proximité des habitations.

Epidémiologie

L'endémo-épidémie de dengue est un véritable problème de santé publique mondiale puisque c'est désormais plus d'une centaine de pays qui est concerné. Au sein de ces mêmes pays, des flambées épidémiques saisonnières ou ponctuelles sont constatées.
La dengue est endémique dans la plupart des villes des régions tropicales du monde ainsi que dans les îles du pacifique, de l'Asie, de l'Afrique et des amériques. C'est au total 2/5ème de la population mondiale qui est concernée et 50 millions de cas annuels recensés par l'OMS. La même organisation qui produit les indicateurs montre que la pandémie est en augmentation régulière, conquérant de plus en plus de territoires.

Elle se manifeste habituellement par une fièvre à début brutal qui peut durer de 5 à 7 jours.

Le virus de la dengue

1- Définition
Les arboviroses regroupent un vaste ensemble d'infections spécifiques ayant en commun d'une part la transmission par un vecteur de type arthropode et d'autre part un tropisme ou affinité vasculaire, hépatique ou cérébral. Sur plus de 500 virus de la catégorie des arbovirus, agents habituels de zoonoses, seulement une centaine est pathogène pour l'homme. Les arthropodes hématophages qui assurent la transmission appartiennent à de nombreuses espèces (culicidés, tiques, phlébotomes) qui définissent avec les animaux (réservoirs) la répartition des maladies humaines.
Les rythmes saisonniers et la distribution géographique font que ces pathologies sont plus fréquents sous les tropiques.

2 - Origine et différents types de virus
Les virus (quatre types de flavivirus DEN 1 à 4 sérologiquement différents sans immunité croisée) inoculés dans le sang du sujet piqué se multiplient dans le système réticulo-endothélial puis diffusent dans l'ensemble de l'organisme. Ils entraînent alors dans les tissus des troubles de la perméabilité capillaire, pouvant aller jusqu'à la suffusion hémorragique. Ils confèrent une immunité durable mais seulement pour le sérotype concerné, non pour les trois autres. L'isolement du virus (réservé à des laboratoires spécialisés) est possible à partir du sang, voire du liquide céphalo-rachidien pendant les 2 à 3 premiers jours de la maladie car la virémie est brève. Dans la majorité des cas, le diagnostic positif est établi par la sérologie.

3 - Physiopathologie de la dengue
Quelle que soit le type d'arboviroses et le tableau clinique, tous les arbovirus ont en commun un tropisme pour les petits vaisseaux et le système nerveux central. Au cours des arboviroses, leuconeutropénie et thrombopénie sont fréquentes. Les formes hémorragiques nécessitent toujours une étude complète de la coagulation (hémostase), et des fonctions rénale et hépatique.

Transmission du virus de la dengue

La dengue et sa forme hémorragique est une maladie virale due à des virus du genre arbovirus (c'est donc une arbovirose) et transmise à l'homme par de nombreux vecteurs arthropodes comme les moustiques (Aedes aegypti, haemagogus et sabethes). Les virus (quatre souches de flavivirus) de la dengue sont transmis à l'homme par des moustiques et en particulier par les femelles Aedes aegypti, une espèce bien adaptée à la vie urbaine surtout en milieu tropical. Autre particularité de ce type de transmission, contrairement à la plupart des vecteurs du paludisme, ce moustique se nourrit de préférence sur son hôte humain au cours de la journée. Il pénètre souvent dans les habitations pour s'y reposer et s'y nourrir, et se reproduit dans les collections d'eau ou les réservoirs situés à proximité des habitations. En conséquence,, Aedes aegypti a envahi les zones urbaines, suburbaines et rurales de nombreuses régions tropicales.

La dengue ne peut être transmise par contact avec une personne infectée, ni par le moustique vecteur de la fièvre jaune.

Symptômes cliniques

Généralement bénigne (fièvre aiguë et algique, inconstamment éruptive), elle guérit le plus souvent spontanément en une semaine sans séquelle.
Dans des circonstances particulières des formes graves voir fatales peuvent survenir.

La période d'incubation du virus de la dengue dure de 48 heures à 7 jours en moyenne rarement plus mais pouvant atteindre 15 jours.
Après cette période d'incubation, les premières manifestations physiques provoquées par la maladie se font ressentir. L'expression clinique est assez polymorphe débutant par un syndrome aigu algique avec une fièvre d'emblée élevée rappelant un tableau de type grippal avec son cortège de symptômes.

Les symptômes traduisent en fait la réaction immunitaire de notre organisme :
- fièvre intense (39-40°C voir plus) d'emblée élevée
- asthénie - prostration - décrivant un véritable malaise général
- maux de tête sévères avec parfois un véritable syndrome méningé clinique
- frissons
- douleurs musculaires intenses et articulaires (arthralgies)
- rash érythémateux-maculeux débutant aux extrémités
- adénopathies généralisées
- hépatomégalie modérée.

Typiquement la fièvre s'amende pour réapparaître quelques jours plus tard pendant 2 à 3 jours pour la forme simple.

Dans la majorité des cas la symptomatologie tourne court. Mais parfois après une rémission plus ou moins brève et inconstante succède une dégradation brutale de l'état général avec majoration des symptômes, voire état de choc et des signes cliniques révélant un ou des troubles de la coagulation (tâches purpuriques au niveau de la peau, saignements au niveau du nez ou des gencives). Cette transformation de la maladie entre le 2ème et le 5ème jour orientera plutôt vers la forme sévère hémorragique de la dengue surtout si l'on se situe dans un contexte épidémiologique de forte prévalence de cette forme.

La convalescence est généralement très longue.

Traitement

1 - Traitement symptomatique uniquement pour la dengue simple non compliquée

Il n'existe pas actuellement de thérapeutique totalement efficace pour traiter les infections dues au virus de la dengue. Faire baisser la fièvre et réhydrater reste la seule conduite à tenir.

Il n'existe aucun vaccin actif contre la dengue. Une protection croisée avec le vaccin contre la fièvre jaune aurait été rapportée. La vaccination reste toutefois encore du domaine de la recherche. Mais dans la mesure où les précautions énumérées ci-dessus sont prises, le risque de contracter la maladie est faible pour les personnes voyageant dans les pays où cette maladie est endémique

Antibiotiques
Ils traitent uniquement les complications de la dengue, ils sont impuissants contre le virus.

2 - Traitement de la forme hémorragique

Une hospitalisation s'imposera d'emblée devant toute forme sérieuse ou s'aggravant. La réanimation symptomatique spécialisée étant de rigueur devant cette forme compliquée.

3 - Mesures personnelles contre les piqûres de moustiques

Cette absence de tout traitement spécifique rend la prophylaxie essentielle. La famille Aedes qui pique pour se nourrir, est surtout active le jour. Toute mesure réduisant l'exposition à ce type de moustiques durant la période où ils s'alimentent permet aussi de réduire le risque de dengue.

Il s'agit notamment des mesures suivantes:
- demeurer dans des pièces complètement fermées et climatisées ou dont les ouvertures sont bien protégées par des moustiquaires.
- porter des pantalons et un haut à manches longues de couleur pâle.
- appliquer un insectifuge sur les parties découvertes.

On recommande aux voyageurs qui séjournent dans un pays où la dengue est endémique de se protéger au moyen d'un insectifuge avant de sortir dehors. Les insectifuges contenant du DEET sont les plus efficaces. La concentration de DEET varie d'un produit à l'autre et plus elle est élevée, plus la protection dure longtemps. Des concentrations de DEET supérieures à 35% sont contre-indiquées chez l'enfant (risque de convulsions), toutefois on ne se dispensera pas de mesures de précautions telles que l'application en petite quantité et seulement sur les surfaces exposées et une fois rentré à l'intérieur (ou à l'abri des insectes) le lavage des zones enduites de DEET afin d'enlever ce qui reste. Les produits contenant 35% de DEET protègent de 4 à 6 heures; avec ceux qui contiennent 95% de DEET, la protection dure de 10 à 12 heures.

Se protéger des piq ûres de moustiques et apparentés

Pour les voyageurs

Les voyageurs qui se rendent en zone tropicale et notamment en Asie du sud est et en Amérique du sud sont donc exposés au risque de contracter la dengue. Comme il n'existe pas actuellement de vaccin qui protège contre la dengue, les voyageurs doivent éviter de se faire piquer par les moustiques pour ne pas contracter l'infection. Pour la protection contre les piqûres de moustiques, il conviendra d'appliquer les précautions recommandées dans le paragraphe mesures personnelles contre les piqûres de moustiques en veillant à appliquer ces mesures pendant la journée également.

Toute personne ainsi soupçonnée d'être infectée par la dengue, en particulier lorsqu'il peut s'agir d'une forme hémorragique, doit immédiatement consulter un médecin et doit s'abstenir de prendre de l'aspirine sous toutes ses formes (ou autres salicylés) à cause du risque important d'hémorragie ou de saignement gastrique (gastrite érosive ou ulcère). La fièvre élevée d'un épisode de dengue sera gérée par l'utilisation de paracétamol et des moyens de thermolyse habituel (déshabillage, douche tiède, ventilation corporelle,...).

Si vous faites de la fièvre au cours de la première semaine qui suit votre départ d'une région où la dengue est endémique, il faudra "penser" plutôt à la dengue qu'au paludisme. Au delà d'une semaine après le retour, il ne s'agira à priori pas de la dengue.