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Lymphome hodgkinien : des taux de guérison élevés, mais un standard thérapeutique en pleine recomposition

| par Caducee.net | | Partager

Longtemps présenté comme l’une des hémopathies malignes les plus curables, le lymphome hodgkinien semble aujourd’hui ouvrir un nouveau chapitre thérapeutique. Les données publiées depuis 2024 confirment la solidité des approches PET-adaptées et de l’ABVD dans de nombreux contextes, mais elles installent aussi l’immunothérapie, en particulier le nivolumab associé à l’AVD, au cœur des recommandations internationales pour les formes avancées. Pour les cliniciens, l’enjeu ne se résume plus à obtenir une rémission complète : il faut désormais arbitrer entre intensité, toxicités tardives, fertilité, comorbidités et accès réel aux innovations.

À retenir (lecture rapide)

– Le lymphome hodgkinien reste rare, avec 82 469 nouveaux cas et 22 733 décès estimés dans le monde en 2022.^[1]

– Les formes avancées voient émerger le nivolumab + AVD comme option privilégiée dans plusieurs référentiels internationaux.^[2]^[3]^[4]

– L’ABVD et les stratégies PET-adaptées conservent une place structurante, notamment quand l’immunothérapie est contre-indiquée ou difficilement accessible.^[3]^[5]

– Chez les patients âgés, les nouvelles données suggèrent un meilleur rapport efficacité-tolérance du nivolumab + AVD face au brentuximab vedotin + AVD.^[6]^[7]

– La décision thérapeutique reste dominée par une question de fond : guérir davantage sans alourdir le coût en séquelles à long terme.^[5]^[8]

Une maladie rare, souvent curable, mais loin d’être uniforme

Le lymphome hodgkinien, ou maladie de Hodgkin dans l’usage ancien, est un cancer du système lymphatique caractérisé par la présence de cellules de Reed-Sternberg. L’Institut national du cancer rappelle qu’il se distingue des lymphomes non hodgkiniens par son profil histologique, son évolution clinique et ses stratégies thérapeutiques propres.^[8]

À l’échelle mondiale, le Centre international de recherche sur le cancer estimait 82 469 nouveaux cas et 22 733 décès en 2022.^[1] La maladie demeure rare, mais son poids clinique dépasse sa seule incidence. Elle touche volontiers l’adolescent et l’adulte jeune, avec un second pic plus tardif selon les populations, tandis que la mortalité se concentre davantage aux âges élevés.^[9]

Cette distribution d’âge explique en partie la singularité du lymphome hodgkinien : chez de nombreux patients, la question thérapeutique ne s’arrête pas à la survie sans progression. Elle inclut la fertilité, les seconds cancers, les atteintes cardiovasculaires, les neuropathies, les séquelles pulmonaires et la durée du suivi. Autrement dit, la performance d’un protocole se mesure aussi à l’empreinte qu’il laisse plusieurs années après la fin des traitements.^[5]

Un socle thérapeutique qui reposait sur l’ABVD et le PET-adapté

Pendant des années, la prise en charge internationale s’est appuyée sur deux piliers : les protocoles à base d’ABVD et l’adaptation au PET-scan intermédiaire. Dans son résumé professionnel actualisé le 12 février 2025, le National Cancer Institute souligne que, pour les formes avancées, les options incluent désormais la chimiothérapie avec ou sans nivolumab ou brentuximab vedotin, mais rappelle aussi qu’ABVD reste une approche raisonnable et coût-efficace lorsque l’accès aux schémas innovants est limité.^[3]

La logique PET-adaptée n’a pas disparu. Elle conserve une place structurante dans de nombreux centres, car elle permet d’éviter une escalade systématique tout en identifiant les patients qui pourraient bénéficier d’une intensification. Les analyses récentes continuent d’ailleurs à documenter la robustesse de cette stratégie dans la vraie vie, même si l’irruption des anti-PD-1 rebat désormais les cartes dans les formes avancées.^[5]

Dans les formes limitées, l’objectif reste de préserver des taux de guérison très élevés tout en réduisant autant que possible l’exposition aux traitements responsables de séquelles tardives. Les arbitrages autour de l’irradiation, de sa dose et de son volume n’ont donc pas disparu ; ils sont simplement devenus plus fins, plus individualisés et plus dépendants des caractéristiques initiales de la maladie ainsi que de la réponse précoce.

Les recommandations internationales basculent vers le nivolumab + AVD dans les formes avancées

Le tournant s’est cristallisé en 2024 avec la publication, dans le New England Journal of Medicine, de l’essai de phase III S1826. Chez 994 patients, la survie sans progression à deux ans atteignait 92 % avec N-AVD contre 83 % avec BV-AVD, sans démonstration, à ce stade, d’un avantage clair en survie globale.^[4]

Le National Cancer Institute a ensuite durci le trait dans une analyse publiée le 14 novembre 2024, estimant que “nivolumab (Opdivo) and the chemotherapy regimen AVD should be the new standard initial treatment” dans les formes avancées.^[10] Ce glissement s’est retrouvé, sous une forme plus normative encore, dans la mise à jour du PDQ en février 2025 : pour les stades III et IV, “six cycles of N-AVD is now the standard approach”, tandis que BV-AVD reste une bonne option lorsque l’immunothérapie est contre-indiquée et qu’ABVD demeure acceptable lorsque la contrainte économique limite l’accès aux nouvelles associations.^[3]

Du côté européen, le tableau est plus nuancé que dans les référentiels nord-américains. La recommandation ESMO 2025-2026 positionne à la fois BrECADD et nivolumab-AVD parmi les traitements privilégiés chez les patients de 60 ans ou moins, en précisant que BV-AVD n’intervient qu’en troisième recours lorsque nivolumab-AVD n’est pas disponible et que BrECADD n’est pas adapté.^[2] Autrement dit, la pratique européenne ne se résume pas à une translation simple vers N-AVD : elle conserve une logique duale, qui maintient une place de premier plan à l’intensification PET-guidée par BrECADD chez les patients jeunes et aptes.

Cette inflexion a reçu un appui réglementaire supplémentaire aux États-Unis le 20 mars 2026, lorsque la Food and Drug Administration a approuvé le nivolumab avec AVD pour les adultes et adolescents de 12 ans et plus atteints d’un lymphome hodgkinien classique non traité de stade III ou IV. L’agence précise que des effets indésirables graves sont survenus chez 39 % des patients, et des effets immunologiques chez 9 %, dont 2,7 % de grade 3 ou 4.^[11]

Chez les sujets âgés, un signal fort mais une prudence clinique intacte

L’une des zones les plus scrutées concerne les patients âgés, traditionnellement plus exposés à la toxicité et moins bien servis par les standards historiques. Dans ce sous-groupe, les données disponibles rapportent une survie sans progression à deux ans de 96 % avec N-AVD contre 85 % avec BV-AVD, avec moins de neuropathies périphériques et un signal global de meilleure tolérance.^[6]^[7]

Une analyse du sous-groupe des patients de 60 ans et plus inclus dans S1826, relayée en juin 2025 par la veille de l’INCa à partir du Journal of Clinical Oncology, rapporte que le schéma N-AVD était mieux toléré et plus efficace que BV-AVD, au point d’être présenté comme un nouveau standard pour les patients âgés atteints d’une forme avancée et aptes à recevoir une polychimiothérapie à base d’anthracycline.^[6]

Ce signal recoupe les résultats d’un essai de phase II publié en 2024-2025, dont la conclusion est sans ambiguïté : “N-AVD is a highly effective and well tolerated frontline regimen in older adults with cHL across a wide range of geriatric impairments”.^[7] Pour autant, la pratique quotidienne reste plus nuancée que la phrase de conclusion d’un essai. Chez ces patients, l’évaluation gériatrique, la réserve cardiaque, l’état fonctionnel, le risque infectieux et la balance bénéfice-risque individuelle continuent de peser lourdement sur la décision.

Autrement dit, l’innovation ne supprime pas la difficulté clinique ; elle en déplace seulement les termes. La question n’est plus seulement de savoir quel protocole contrôle le mieux la maladie, mais quel patient peut réellement supporter un traitement curatif intensif sans payer un tribut disproportionné en complications immédiates.

Des divergences persistent sur l’intensification, la radiothérapie et l’accès réel aux nouveaux standards

L’idée d’un consensus mondial homogène serait trompeuse. D’un côté, les données en faveur du nivolumab + AVD s’accumulent et poussent les grands référentiels vers une redéfinition de la première ligne dans les formes avancées.^[2]^[3]^[10] De l’autre, plusieurs éléments entretiennent une hétérogénéité durable des pratiques.

Le premier tient à la coexistence de plusieurs cultures thérapeutiques. En Europe, l’essai HD21 a renforcé la crédibilité de BrECADD : l’étude randomisée a montré une meilleure tolérance que l’eBEACOPP et une survie sans progression à cinq ans de 93,6 % contre 90,9 % avec le comparateur, sans différence démontrée à ce jour sur la survie globale.^[12]

Le deuxième tient aux contre-indications de l’immunothérapie, qui redonnent un rôle à BV-AVD ou à des schémas plus anciens.^[3] Le troisième est médico-économique : le PDQ américain lui-même reconnaît que, dans les pays ou systèmes de soins contraints, ABVD demeure une option raisonnable et coût-efficace.^[3]

Enfin, les recommandations internationales convergent davantage sur les formes avancées que sur tous les détails des formes limitées. Dans les stades I-II, les débats restent vifs autour de l’omission de la radiothérapie chez certains patients PET-négatifs, du nombre optimal de cycles d’ABVD et de la place exacte de l’irradiation de site impliqué. Les référentiels européens continuent donc d’articuler finesse de la stratification, lecture du PET intermédiaire et objectif de désescalade raisonnée, plutôt que de consacrer un basculement aussi net que dans les formes avancées.^[13]

En pratique, ces débats ne remettent pas en cause le haut niveau de curabilité global ; ils portent sur la manière d’éviter que le succès hématologique ne soit acquis au prix d’un excès de séquelles à vingt ou trente ans.

Une discipline qui passe d’une logique de guérison à une logique de guérison soutenable

Le véritable changement de paradigme est peut-être là. Derrière les ajustements de protocoles, c’est bien une nouvelle séquence de la prise en charge qui se dessine, au point d’ouvrir un nouveau chapitre thérapeutique dans une maladie que l’on croyait, à tort, déjà largement stabilisée sur le plan stratégique.

Pendant longtemps, le lymphome hodgkinien a servi de modèle de cancer guérissable par la polychimiothérapie et, selon les cas, par la radiothérapie. Désormais, la question devient plus exigeante : comment augmenter encore la probabilité de guérison tout en réduisant la neuropathie, la toxicité pulmonaire, les effets tardifs de l’irradiation et la charge globale du traitement ?

Les données récentes suggèrent qu’une partie de la réponse pourrait venir des combinaisons intégrant un anti-PD-1 en première ligne des formes avancées. Mais la transposition complète de ce basculement aux pratiques européennes, puis françaises, dépendra du rythme de mise à jour des référentiels, des décisions de remboursement et de la capacité des équipes à sélectionner les bons patients. La maladie d’Hodgkin reste ainsi une pathologie à haut taux de guérison ; elle devient en même temps un terrain où se joue une question beaucoup plus contemporaine : celle d’une guérison plus fine, plus personnalisée et moins toxique.