Sécurisation du circuit du médicament radiopharmaceutique : de la préparation à l’administration au patient
En médecine nucléaire, le médicament radiopharmaceutique (MRP) s’inscrit dans un circuit où se rencontrent exigences pharmaceutiques et contraintes liées à l’utilisation de radionucléides. Lorsqu’une préparation est réalisée au sein de l’établissement, son organisation doit conjuguer qualité pharmaceutique, maîtrise du risque microbiologique, traçabilité et radioprotection. Des locaux à l’administration au patient, la sécurisation repose ainsi sur une succession de mesures techniques et organisationnelles encadrées notamment par les Bonnes Pratiques de Préparation (BPP).[1]
Préparation en radiopharmacie : maîtriser simultanément qualité et radioprotection
Le circuit d'un médicament radiopharmaceutique ne débute pas nécessairement par sa fabrication au sein de l'établissement. Certaines spécialités sont fournies prêtes à l'emploi, tandis que d'autres nécessitent des opérations de synthèse, de marquage, de reconstitution ou de conditionnement en dose unitaire avant leur administration.
Lorsque le site de médecine nucléaire dispose d'une pharmacie à usage intérieur (PUI), le Code de la santé publique prévoit que la préparation des médicaments radiopharmaceutiques soit effectuée sous son contrôle.[2] La responsabilité technique de la préparation et du contrôle des MRP relève du radiopharmacien dans les conditions prévues par la réglementation et les BPP.[1]
Applicables depuis le 20 septembre 2023, les BPP consacrent une ligne directrice spécifique aux médicaments radiopharmaceutiques. Elles précisent notamment l'organisation des locaux, les caractéristiques des équipements, la formation des professionnels et les modalités de contrôle.[1]
Les locaux de préparation des MRP sont ainsi constitués en zones à atmosphère contrôlée (ZAC). Ils sont placés, avec leurs sas d'accès, en surpression par rapport à l'environnement extérieur afin de maîtriser la qualité microbiologique et particulaire. À l'intérieur de cette organisation générale, certaines opérations répondent à des contraintes particulières : une radiosynthèse automatisée réalisée selon un procédé aseptique est, par exemple, conduite dans une enceinte blindée de classe A ventilée en dépression et installée dans un environnement contrôlé au minimum de classe C.[1]
Les évolutions introduites par les BPP 2023 en matière de préparation radiopharmaceutique renforcent ainsi l'articulation entre maîtrise de l'asepsie, confinement de la radioactivité et qualification des équipements.
La formation des opérateurs constitue l'autre versant de cette sécurisation. Une personne ne peut réaliser une préparation de MRP destinée à un patient qu'après avoir réussi l'évaluation de sa formation, comprenant notamment un test de remplissage aseptique, puis avoir été habilitée par le radiopharmacien.[1]
Équipements blindés : adapter la protection aux opérations réalisées
L'environnement technique de la radiopharmacie doit être dimensionné en fonction de la nature des opérations, des radionucléides manipulés et des exigences de qualité applicables. Les BPP prévoient notamment que les matériels de radioprotection soient disponibles en nombre suffisant et adaptés à la nature ainsi qu'à l'énergie des rayonnements concernés.[1]
Dans ce domaine, Lemer Pax conçoit et fabrique différentes solutions destinées aux activités de radiopharmacie. La cellule DS-75 est une double enceinte blindée destinée à recevoir des automates de radiosynthèse. La gamme TMP répond pour sa part aux besoins de télémanipulation et de production de radiopharmaceutiques.[5]
Ces équipements s'insèrent dans une organisation plus large. Leur configuration dépend du procédé envisagé, des radionucléides employés, des contraintes d'implantation et de l'analyse de risques menée pour l'activité concernée. La qualification des équipements et des locaux vient ensuite documenter leur adéquation aux conditions réelles d'utilisation.
Cette logique vaut également pour les protections utilisées lors des manipulations. Les BPP citent notamment les protège-flacons blindés, protège-seringues blindés ou pinces permettant la manipulation à distance. Leur intégrité en matière de radioprotection doit être régulièrement vérifiée.[1]
Contrôle qualité : des vérifications jusqu'à la libération pharmaceutique
La préparation ne clôt pas le processus. Avant la dispensation intervient une séquence de contrôle dont les modalités varient en fonction du médicament radiopharmaceutique et du procédé employé.
Les BPP prévoient que les contrôles de qualité soient réalisés par une personne formée et habilitée différente de celle ayant préparé le MRP, sauf exception justifiée. Ils sont effectués conformément aux recommandations existantes du fabricant du médicament et/ou aux procédures validées par le radiopharmacien, en tenant compte des monographies de la Pharmacopée européenne lorsqu'elles existent.[1]
L'activité radioactive constitue naturellement l'un des paramètres à maîtriser. L'activimètre fait lui-même l'objet de contrôles de qualité et, avant chaque mesure d'activité, le radionucléide ainsi que la géométrie de comptage — flacon, seringue ou gélule — doivent être vérifiés.[1]
Les modalités des contrôles et leurs critères d'acceptation sont définis par le radiopharmacien responsable des préparations radiopharmaceutiques. Chaque lot fait ensuite l'objet d'une libération pharmaceutique fondée sur les informations disponibles dans son dossier.[1]
Cette organisation tient compte d'une particularité propre à certains MRP : leur période radioactive peut imposer une utilisation rapide. Les BPP envisagent ainsi le cas de préparations délivrées avant l'achèvement de tous les contrôles. Une telle situation reste encadrée par une procédure écrite et par une décision formellement enregistrée du radiopharmacien.[1]
Transfert et manipulation : maintenir la radioprotection au-delà de la radiopharmacie
Une fois le médicament libéré, son transfert jusqu'au lieu d'administration prolonge les exigences de traçabilité et de radioprotection. Identification de la dose, maintien de son intégrité et limitation de l'exposition des professionnels doivent être prises en compte tout au long du trajet.
Les moyens de protection sont adaptés à la nature et à l'énergie des rayonnements émis. Contenants blindés, protections de seringues et dispositifs de manipulation à distance peuvent ainsi participer à la réduction de l'exposition, parallèlement aux mesures organisationnelles relatives aux temps d'intervention, aux distances et à la prévention des contaminations.[1]
La sécurisation ne repose donc pas sur un dispositif isolé. Elle résulte d'une organisation cohérente associant équipements, procédures, formation des équipes et contrôles réguliers.
L'Autorité de sûreté nucléaire et de radioprotection (ASNR) s'appuie notamment sur les retours d'expérience issus des événements déclarés pour alimenter les démarches de prévention en médecine nucléaire. Un bulletin consacré au circuit du médicament souligne ainsi la nécessité d'agir à plusieurs étapes, de la validation pharmaceutique jusqu'à l'administration au patient.[3]
Administration au patient : préserver la concordance jusqu'au dernier geste
L'administration constitue l'aboutissement du circuit, mais non la fin des contrôles. À ce stade, l'enjeu consiste notamment à maintenir la concordance entre l'identité du patient, la prescription, le MRP préparé et l'activité devant être administrée.
Les BPP prévoient que l'étiquetage de la dose comporte notamment l'identité du patient, la dénomination de la préparation radiopharmaceutique, son numéro d'enregistrement, sa limite d'utilisation et l'activité de la dose rapportée à une date et une heure précises.[1]
L'ASNR rappelle, à partir des retours d'expérience en médecine nucléaire, que les erreurs peuvent survenir aux différentes étapes du circuit. La sécurisation repose dès lors sur la formation, la continuité des tâches, l'organisation des contrôles et le dialogue entre les professionnels.[3]
Ces enjeux prennent une dimension particulière avec l'essor de certaines applications thérapeutiques, notamment la radiothérapie vectorisée au lutétium-177 dans le cancer de la prostate. Le développement des traitements radiopharmaceutiques renforce la nécessité de penser conjointement préparation, manipulation, transfert de la dose, administration et radioprotection.
La sécurisation du circuit du médicament radiopharmaceutique repose finalement sur une chaîne continue. Locaux, équipements, qualification des professionnels, contrôle qualité, traçabilité et organisation des soins se complètent pour maîtriser les risques associés à des médicaments dont les spécificités pharmaceutiques et radiologiques sont indissociables.
Par Lemer Pax
Références
[1] ANSM, Bonnes Pratiques de Préparation — édition 2023, 2 août 2023.
[2] Légifrance, Code de la santé publique — médecine nucléaire, articles D. 6124-186 à D. 6124-193-1, dispositions applicables depuis le 1er juin 2023.
[3] ASNR, Sécuriser le circuit du médicament en médecine nucléaire, publication initiale ASN du 29 février 2020, mise à jour le 3 septembre 2021.
[4] Lemer Pax, Bonnes Pratiques de Préparation (BPP) : impacts et évolutions en radiopharmacie.
[5] Lemer Pax, Radiopharmacie : équipements de radioprotection, documentation produits.