Par le docteur Roberto Rivera, Directeur des affaires médicales internationales, Family Health International, et
Le docteur José Antonio Solís, Coordinateur, Santé familiale et population, Organisation panaméricaine de la Santé

Dans de nombreux pays, les établissements de soins existants ignorent les services de planification familiale au cours du post-partum et la plupart d'entre eux ne pourvoient pas aux besoins des femmes après un avortement.1 Il s'agit notamment des soins à apporter à des avortements incomplets ou septiques suivis de complications, et de la mise à disposition de counseling en matière de planification familiale et de contraceptifs.

Incapables d'obtenir des moyens efficaces de contraception, les femmes s'exposent à des risques de grossesses inopportunes et non souhaitées. Alors que les grossesses non désirées se terminent souvent en avortements dangereux, celles qui sont trop rapprochées présentent de grands risques de santé aussi bien pour les mères que pour les nourrissons. Bien que de gros progrès aient été accomplis quant aux programmes de planification familiale, l'information et les services relatifs aux périodes du post-partum et du post-abortum laissent à désirer, surtout chez les adolescents et en milieu rural.

Une plus grande priorité devrait être accordée aux stratégies visant à améliorer la santé reproductive chez les femmes pendant le post-partum. Leur procurer des services de planification familiale de qualité, aussi bien après une grossesse qu'après un avortement, contribuerait de manière substantielle à diminuer les taux de mortalité et de morbidité maternelles et infantiles ; en outre, des avortements éventuels pourraient être prévenus. Des études montrent qu'une grande proportion de femmes interviewées pendant le post-partum souhaitent limiter leur fécondité, soit en espaçant les grossesses, soit en les évitant. La plupart de ces femmes n'ont malheureusement accès à aucune option contraceptive qui pourrait le leur permettre.

Des occasions à ne pas manquer

De nombreuses femmes qui accouchent dans des établissements médicaux ne reçoivent aucun counseling en matière de contraception pendant leur séjour. D'une manière générale, et cela dans plusieurs cultures, les femmes ne retournent pas à l'hôpital pour un suivi post-natal, à moins d'avoir des malaises ou des complications. On doit donc considérer cette première visite à l'hôpital comme une occasion unique, qui doit être mise à profit pour les instruire en matière de planification familiale.

Des stratégies reconnues d'éducation de la collectivité, consistant par exemple à amener les accoucheuses traditionnelles à assurer des moyens de contraception après une grossesse ou un avortement, devraient être mises en oeuvre dans les pays où une faible proportion des femmes accouchent dans un établissement.

Même si des programmes de planification familiale visant le post-partum ou le post- abortum sont proposés, il arrive que de nombreux concours de circonstance limitent leur succès. Parmi eux notamment, un manque d'appui institutionnel et officiel et une piètre intégration de ces programmes au sein des services de santé maternelle et infantile existants. D'autres facteurs entrent en jeu : l'opposition culturelle du personnel soignant et des clients à la planification familiale, les préjugés du personnel contre les femmes qui recherchent des soins à la suite d'un avortement, le manque de personnel qualifié adéquat et de directives à jour concernant les prestations de service, les obstacles juridiques, et le manque d'attention au développement de services axés sur les besoins de la clientèle.

L'insuffisance des locaux, du matériel et des produits de base constitue une entrave importante à la bonne marche des services de planification familiale chez les femmes après la grossesse. Parmi la gamme de services post-nataux dont les femmes ont besoin, le counseling en matière de planification familiale constitue un élément crucial, quoique souvent négligé.

La méthode de l'allaitement maternel et de l'aménorrhée (MAMA) est une méthode efficace de planification familiale naturelle chez les femmes qui viennent d'accoucher. L'introduction de la MAMA au sein des services existants de planification familiale pourrait rendre un grand service dans les pays où aussi bien le personnel soignant que les femmes nourrissent des préjugés tenaces contre la contraception moderne.

La nécessité d'intégrer les services de santé reproductive figurait parmi les nombreuses recommandations émises aussi bien à la Conférence internationale sur la contraception du post-partum au Mexique, en 1990, qu'au Séminaire international sur la planification familiale du post-partum et du post-abortum, en 1993, en Equateur, en vue d'améliorer les options appropriées en matière de planification familiale pendant le post-partum.2 Au nombre des autres recommandations, on peut citer aussi une évaluation des méthodes de contraception utilisées pendant le post-partum et le post-abortum ; un souci accru pour les perspectives, les attentes et les besoins des clients ; et l'extension des services à des établissements non hospitaliers et non urbains.

L'amélioration du choix des méthodes disponibles, l'évaluation de l'efficacité des services de planification familiale et du counseling relatifs au post-partum et au post-abortum, notamment l'attitude des prestataires et les besoins de formation, ainsi qu'une étude des obstacles médicaux et non médicaux à la planification familiale pendant ces deux périodes, ont également été recommandées au cours de ces conférences.

La formation des prestataires

Former les prestataires à conseiller efficacement les clients et inculquer aux directeurs de programme une plus grande sensibilité à l'influence que peuvent avoir les rôles de genre sur les prestations de service, sont les marches à suivre essentielles pour obtenir de meilleurs services. Il faut former toutes les catégories de personnel de santé. En outre, ces programmes de formation doivent tenir compte des spécificités du pays, de façon à mieux cerner les zones d'action prioritaires au niveau de la gestion, de la logistique, des compétences techniques, de la mise à jour de la technologie contraceptive et de la qualité des soins et du counseling.

Des cours de planification familiale relatifs au post-partum et au post-abortum devraient faire partie des programmes dans les écoles de médecine et d'infirmières, surtout dans les régions où les services médicaux sont plus portés sur les soins curatifs que préventifs. Les internes devraient obligatoirement apprendre les techniques contraceptives et savoir insérer des DIU.

Dans certains pays, soit la planification familiale ne fait pas partie des programmes dans les écoles d'infirmières et de médecine, soit l'information prodiguée est insatisfaisante. Dans d'autres pays, ce sont les besoins de formation dans des domaines précis tels que de meilleures techniques de counseling pour assurer le choix d'une méthode adéquate et un consentement informé, qui se font sentir. Beaucoup de femmes disposent d'un éventail très restreint d'options contraceptives après la grossesse. Malheureusement pour certains directeurs de programmes, la contraception au cours du post-partum se limite à l'insertion des DIU ou à la stérilisation chirurgicale volontaire, soit qu'ils n'aient pas envisagé d'autres possibilités soit qu'ils ne soient pas en mesure d'en offrir. Il serait peut-être souhaitable que les directives nationales concernant les prestations de service soient revues et mises à jour afin d'y ajouter l'information scientifique la plus récente sur les aspects cliniques et programmatiques de la fourniture de soins.

L'idéal serait que les prestataires offrent des services adaptés aux groupes spécifiques qu'ils essaient de suivre. Les besoins du post-partum et du post-abortum peuvent être très différents, par exemple. Il serait peut-être nécessaire de trouver des stratégies propres à servir les groupes à haut risque tels que les adolescentes et les patientes rurales. Les prestataires doivent également envisager des moyens pour conseiller les hommes en matière de planification familiale pendant le post-partum.

En conclusion, il est nécessaire de rappeler que si on veut obtenir la coopération des collectivités et des institutions en vue de l'amélioration des services, il faut tout d'abord identifier non seulement les besoins, mais aussi les atouts dont on dispose. Il est clair que beaucoup de femmes chercheront des soins quand elles seront enceintes, et c'est là le moment propice pour leur proposer une variété de services de qualité, notamment le counseling en matière de planification familiale. Une meilleure formation est essentielle à de meilleurs services, ainsi que l'intégration de la planification familiale à l'ensemble des services du post-partum. Pour finir, il est essentiel que l'élaboration et la mise en oeuvre des politiques et des programmes soient effectuées en tenant compte des besoins et des attentes des clients, ce qui améliorera les services de planification familiale chez la femme après la grossesse.

Note de la rédaction : Le commentaire ci-dessus s'inspire d'un abrégé des docteurs Solís et Rivera, paru dans leur récent document de travail intitulé Postpartum and Postabortion Family Planning in Latin America: Interviews with Health Providers, Policy-makers and Women's Advocates in Ecuador, Honduras and Mexico.

Notes

1. McLaurin KE, Senanayake P, Toubia N, et al., eds. Meeting women's needs for post-abortion family planning: report of a Bellagio technical working group. Int J Gynaecol Obstet, 1994; 45:S1-33.
2. Rivera R, Kennedy K, Rosman A, et al. Identification of Clinical and Programmatic Research Needs in Postpartum Contraception. Report on the International Conference on Postpartum Contraception, Mexico City, 17-19 September 1990. Research Triangle Park, NC: Family Health International, 1991. Organización Panamericana de la Salud. Taller International sobre la Planificación Familiar Postparto y Postaborto: Relato final, 12-15 Julio, Quito, Ecuador. Unpublished report, July 1993.
   
   Network, Printemps 1997, Volume 17, Numéro 3 .
   
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