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Introduction
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Etiologie et pathologie
Les fièvres typhoïdes sont des maladies le plus souvent d'origine alimentaire provoquée par le bacille Salmonella Entérica sérotype Typhi ou bacille d'Eberth et ParaTyphi A,B ou C. C'est un bacille aérobie à Gram négatif mobile (muni de flagelles = antigène H) de la famille des Enterobacteriacae qui a la capacité de survivre pendant de longues périodes dans le milieu extérieur. La maladie se transmet par contamination de l'eau ou de la nourriture par les féces et urines de la personne infectée. Elle peut se propager lors de l'ingestion de crustacés et coquillages provenant d'eaux contaminées, de légumes non traités fertilisés à l'aide de matière de vidange, de lait contaminé par le bétail infecté, d'aliments manipulés par des personnes infectées. Les mouches peuvent aussi favoriser la propagation de la maladie. Une fois les bactéries dans l'intestin, les germes franchissent la muqueuse intestinale sans effraction puis disséminent par voie lymphatique et passent ensuite dans le sang : il y a alors septicémie. 2 à 5 % des personnes atteintes de la typhoïde restent porteuses chroniques et donc contagieuses.
EpidémiologieLa typhoïde fait partie des maladies à déclaration obligatoire ("maladies faisant l'objet d'une transmission obligatoire de données individuelles à l'autorité sanitaire = notification individuelle à l'autorité sanitaire). Au niveau mondial, plus de 17 millions de cas sont signalés chaque année, et la typhoïde provoque 600 000 décès par an. La répartition au niveau mondial de cette maladie est proche de celle de l'hépatite A car elles sont favorisées par les mêmes facteurs. Cette maladie est rare dans les pays industrialisés où les cas observés sont des cas d'importation. En France son incidence est de 0.16 cas pour 100.000 habitants. Les deux tiers de ces cas proviennent de voyageurs de retour d'Afrique du Nord ou de zone tropicale. Environ 150 sont déclarés par an en France. Moins de 200 cas par an sont signalés aux Etats-Unis et moins de 200 cas au Canada. En revanche, cette maladie est endémique et reste fréquente dans les pays à faible niveau d'hygiène et/ou d'équipements sanitaires. Elle est très répandue en Asie (sauf à Singapour et au Japon) où on dénombre en moyenne 1000 cas par an pour 100 000 habitants ainsi qu'en Amérique du Sud (150 pour 1000 000 habitants). Le taux de prévalence est également élevé sur tout le continent africain. Dans les régions où la maladie est endémique, les enfants âgés de 4 à 19 ans sont les personnes les plus à risque. Le réservoir de germes est strictement humain. La transmission répondant à la "règle du péril fécal" peut être directe par contact avec des selles infectées, du linge souillé ou par un porteur de germes qui aurait préparé ou manipulé de la nourriture sans les précautions d'usage. Elle peut être indirecte par l'ingestion d'aliments (coquillages - fruits de mer ou légumes crus contaminés) ou d'eau.
Symptômes et diagnosticA) Incubation Les symptômes de la typhoïde s'installent progressivement après contamination par l'agent pathogène. La période d'incubation varie de une à trois semaines. On retrouve parfois la notion de diarrhée contemporaine (12 à 48 heures) fugace et qui ne retient donc pas forcément l'attention. B) Phase d'invasion Les symptômes sont : - fièvre intermittente (de 39°C à 40°C) qui s'installe progressivement sur une semaine, - céphalées, insomnies avec asthénie, - troubles digestifs (anorexie, crampes abdominales avec ventre "gargouillant", une constipation plus courante que la diarrhée) - douleurs musculaires et articulaires, - malaises et frissons, avec un pouls dissocié c'est à dire moins rapide que ne le justifierait la fièvre. A un début habituellement progressif, peut lui être opposé un début brutal avec nausées et diarrhée qui peuvent en imposer pour une gastro-entérite voir une appendicite surtout chez l'enfant. C) Phase d'état Elle est caractérisée par une fièvre qui se maintient en plateau entre 39 et 40°. La somnolence succède à l'asthénie et se poursuit par une prostration qui peut se transformer dans les formes graves par une obnubilation [tuphos] très nette le jour avec agitation et insomnie la nuit d ûes pour partie aux douleurs abdominales. La diarrhée classiquement décrite "jus de melon" n'est présente que dans 2/3 des cas. L'infection peut également provoquer une éruption cutanée rose au niveau du tronc (dans 25 % des cas) ainsi qu'une splénomégalie. Dans les formes plus graves, on observe une hémorragie digestive, une pneumonie, une cholécystite, une méningite. Ces complications sont dûes à la libération d'endo-toxines lors de la lyse des salmonelles. Une baisse de la numération leucocytaire (leuconeutropénie) et une élévation des enzymes hépatiques orientent le diagnostic. L'isolement du germe dans le sang après hémoculture (positive la 1ère semaine) et dans les selles par coproculture (positive dans 40% après le 10 ème jour) confirme donc le diagnostic. La sérologie de "Widal & Felix" tardive, d'interprétation difficile peut être d'un recours contributif.
Traitement et prévention
A) Traitement médicamenteux Le taux de mortalité passe de 10 % sans traitement à 1 % avec une antibiothérapie adéquate. La voie orale sera utilisée aussi souvent que possible. Les antibiotiques à bonne pénétration dans le tissu lymphatique et intracellulaire utilisables seront : triméthoprime-sulfaméthoxazole, chloramphénicol, ampicilline, céphalosporines de troisième génération (ceftriazone, céfopérazone), ciprofloxacine. Consulter la liste de médicaments disponibles sur la base de données BIAM. Les fluoroquinolones (péfloxacine ou ciprofloxacine) seront utilisées en première intention pour une durée moyenne de traitement de 7 à 10 jours. Elles seront par contre déconseillées chez l'enfant de moins de 15 ans. Le patient doit observer de rigoureuses mesures hygiéno-diététiques et un isolement strict. Dans certains pays tels que le Vietnam, 75% des souches isolées sont résistantes aux antibiotiques généralement utilisés.Quand ces résistances ne sont pas un obstacle, les antibiotiques les moins onéreux seront utilisés. B) Moyens préventifs Mesures d'hygiènes En plus de la vaccination qui ne protège pas à 100 %, l'hygiène alimentaire est fondamentale. La typhoïde est une maladie des mains sales. Lors d'un voyage dans une zone à risque, il sera primordial de veiller à se laver soigneusement les mains au savon après chaque passage au toilette, à ne consommer que des aliments cuits et de l'eau minérale ou préalablement bouillie. La vaccination Deux types de vaccins sont actuellement disponibles : - un vaccin vivant oral préparé à partir de la souche atténuée de s. typhi Ty21a (Suisse). - un vaccin parentéral constitué par l'antigène capsulaire polysaccharidique Vi purifié (France). En France, la vaccination est recommandée pour les personnes se rendant en zone d'endémie à partir de l'âge de 2 ans. Le vaccin contre la fièvre typhoïde à base de polysaccharide capsulaire Vi (Typhim Vi - Typhérix) permet une protection de 60 % dans les zones à fortes endémies. Il doit être administré 14 jours avant le voyage en une seule injection de 25 microgrammes en intramusculaire ou sous-cutanée. Il est bien supporté et seule une légère douleur au point d'injection est généralement percue. Il nécessite une injection de rappel tous les 3 ans. Le vaccin oral Ty21a disponible en Suisse n'est pas recommandé chez les personnes immunodéprimées, ou celles atteintes de l'infection au V.I.H ou du Sida. La chaîne du froid ne doit pas être interrompue et le calendrier vaccinal doit être respecté à raison d'une capsule par jour, une heure avant un repas au jour 1,3,5,7. Depuis que le génome de S. Typhi a été décrypté, de nouvelles perspectives de vaccins apparaissent qui pourront prévenir les épidémies dans les régions où la maladie devient difficilement soignable du fait de la résistance de plus en plus constatée de la bactérie aux antibiotiques. Des travaux ont d'ailleurs récemment portés sur l'évaluation d'un nouveau vaccin polysaccharidique Vi-rEPA qui, compte tenu de sa bonne efficacité et tolérance devrait être diffusé prochainement dans les programmes d'immunisation. Les articles
généraux La Fièvre Typhoïde Déclaration concernant la
fièvre typhoïde et les voyages à l'étranger Fièvre typhoïde Epidémiologie La Fièvre Typhoïde
en République Dominicaine Zone d'endémie de
la fièvre typhoïde
Epidémie de fièvre
typhoïde à Utelle (Alpes Maritimes, France, 1997) Vaccination Vaccin
typhoïdique La Fièvre Typhoïde Vaccin typhoïde Vaccination anti-typhoïdique La biologie du virus Les Salmonelloses Fièvre typhoïde
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La
Typhoïde