Les Dyslipidémies

Définition

La dyslipémie ou dyslipidémie est une "modification pathologique primitive ou secondaire des lipides sériques". Dictionnaire de Médecine Flammarion, 7ème édition,2001.

"La dyslipidémie correspond à une modification qualitative ou quantitative d'un ou plusieurs paramètres des lipides sériques. La dyslipidémie athérogène correspond à une ou plusieurs des anomalies suivantes : hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie, diminution du HDL-cholestérol, augmentation du LDL-cholestérol."
"Modalités et dépistage et diagnostic biologique des dyslipidémies en prévention primaire", Anaes, Octobre 2000.

"Les patients dyslipidémiques sont définis par une augmentation des taux sériques du cholestérol et/ou des triglycérides. Ils ont de ce fait, le plus souvent, un risque accru de développer une athérosclérose dont les complications chimiques posent de graves problèmes de santé, en particulier lorsque sa localisation est coronaire."
"Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique", Afssaps, Septembre 2000.

Classification des dyslipidémies

Actuellement, la classification des dyslipidémies utilisée est la classification internationale de Fredrickson dont le principe repose sur les données de l'électrophorèse des lipides sériques.

Dans plus de 90 % des cas, le médecin rencontre des dyslipidémies de type IIa, IIb ou IV. Les autres sont beaucoup plus rares.

Les Hyperlipidémies

Les hyperlipidémies se définissent par l'augmentation d'un ou de plusieurs des composants lipidiques plasmatiques. En pratique courante, on s'intéresse surtout au taux de cholestérol, dont l'augmentation au delà de la normale définit une hypercholestérolémie, et au taux des triglycérides, dont l'augmentation du taux au delà de la normale définit une hypertriglycéridémie. Une hyperlipidémie mixte associe hypercholestérolémie et hypertriglycéridémie. Les hyperlipidémies sont des pathologies fréquentes dans les pays industrialisés, elles sont largement associées aux pathologies cardio-vasculaires (pour les hypercholestérolémies).

Une hyperlipidémie peut être primitive ou secondaire. Les hyperlipidémies primitives (ou essentielles) sont des maladies génétiques, dont la nosologie repose sur la classification de Frederickson (Voir tableau précédent).

Les hyperlipidémies sont un des facteurs de risque majeur de lathérosclérose. Elles sont caractérisées par des anomalies du métabolisme des lipoprotéines, les transporteurs de lipides, cholestérol et triglycérides dans le plasma sanguin.

La relation entre concentration sérique de cholestérol LDL et maladie coronaire a été mise en évidence dans de nombreuses études épidémiologiques.

Les causes des hyperlipidémies

- Une obésité,
- Une consommation d'alcool, parfois même modérée,
- Un trouble du métabolisme des glucides : diabète et/ou hyperinsulinisme,
- Une insuffisance rénale,
- Une hypothyroïdie,
- Une origine iatrogène (Pilule oestro-progestative, dérives de la vitamine A, Thiazidiques, bétabloquants, corticothérapie),
- Plus rarement : stress, hépatite virale, HIV, pancréatite.

Diagnostic des Dyslipidémies

(Source : "Modalités de dépistage et diagnostic biologique des dyslipidémies en prévention primaire", Anaes, Octobre 2000.)

Pour adapter au mieux le traitement dans la prise en charge du patient dyslipidémique, le médecin doit être capable de caractériser cette pathologie. Le diagnostic est biologique. Il consiste en un bilan lipidique qui comprend :

1. Dosage du cholestérol

On considère que le diagnostic de l'hypercholestérolémie en France correspond à un taux de cholestérol total supérieur ou égal à 2,20 g/l. En raison de l'existence de variations intra-individuelles, il est nécessaire de répéter le dosage en cas de découverte d'une hypercholestérolémie avant de porter un diagnostic définitif.

2. Dosage des triglycérides

Les limites de références des triglycérides sont comprises entre 1,50 et 2,00 g/l (1,7 et 2,3 mmol/L) en fonction de l'âge. Les variations analytiques et physiologiques de la triglycéridémie sont très importantes. Elles sont en particulier très dépendantes de la situation ou non de je ûne. C'est pourquoi il est n'est pas nécessaire dans un premier temps, si les triglycérides sont élevées (>4g/L ou 4,6 mmol/L) de réaliser une étude appronfondie des lipoprotéines. Si cette augmentation est confirmée, on recherchera une cause secondaire d'hypertriglycéridémie. Un nouveau contrôle du bilan sera réalisé après une phase d'intervention diététique suffisante en s'assurant qu'une période de je ûne de 12 heures soit respectée.

3. Dosage du HDL cholestérol

Il doit être réalisé par des méthodes de précipitation ou par des méthodes directes. Sa valeur idéale est de 0,45 g/L chez l'homme et 0,55 g/L chez la femme.

4. Dosage du LDL cholestérol

Il peut être mesuré par des techniques d'ultracentrifugation. En pratique courante, il ne peut être évalué actuellement que par la formule de Friedewald à partir des valeurs du cholestérol total, du HDL cholestérol et des triglycérides.

Le calcul du LDL cholestérol par la formule de Friedewald n'est possible que si les triglycérides sont inférieurs à 4g/L (4,6 mmol/L) et en l'absence de chylomicrons.

(Source Tableau : Références Médicales Opposables : "Prise en charge chez l'adulte des Hypercholestérolémies" )

5. Explorations spécialisées

- En cas d'hypertriglycéridémie majeure, on peut indiquer une électrophorèse des lipoprotéines sur gel d'agarose.
- Lors d'hypocholestérolémies majeures, d'hypertriglycéridémies sévères, d'hyper ou hypocholestérolémies HDL importantes (> 1g/L et < 0,25 g/L) ou lorsque la formule de Friedewald n'est pas applicable, on peut réaliser un dosage des apolipoprotéines A1 et B. C'est le seul moyen d'apprécier les lipoprotéines athérogènes (LDL et VLDL) et anti-athérogènes (HDL).

6. Bilan complémentaire recommandé chez les sujets dyslipidémiques

- la mesure de la glycémie à jeun
Les études ont montré l'existence d'une relation entre la glycémie à jeun et la morbidité et mortalité cardio-vasculaires. De plus, le diabète est un facteur de risque cardio-vasculaire majeur et est par ailleurs une cause de dyslipidémie.
- l'ECG de repos
Il existe un accord professionnel recommandant ches les patients dyslipidémiques une surveillance cardio-vasculaire annuelle, comportant un interrogatoire et un examen clinique à la recherche de signes évocateurs d'une atteinte coronaire ou vasculaire. Rien ne permet en tout cas de dire si l'ECG de repos doit faire partie de l'examen clinique cardio-vasculaire. Il est indispensable si il existe une symptomatologie évocatrice.
- L'épreuve d'effort
La Société française de cardiologie la recommande chez les sujets asymptomatiques de plus de 40 ans ayant un ou plusieurs facteurs de risque d'insuffisance coronaire car elle vise à identifier l'ischémie myocardique à l'effort.
Le groupe de travail de l'Anaes estime que la réalisation systématique d'une épreuve d'effort n'est pas indiquée chez les sujets asymptomatiques lors du diagnostic d'une hypercholestérolémie (accord professionnel).
- la mesure de l'épaisseur intima-média
Elle se fait par échographie-doppler artérielle. C'est une méthode de dépistage et d'évaluation de l'athérosclérose. Il n'existe pas à l'heure actuelle suffisament d'études pour recommander la réalisation systématique d'une mesure échographique de l'épaisseur intima-média ou tout autre examen vasculaire chez le patient dyslipidémique asymptomatique qu'il y ait ou non d'autres facteurs de risque associés (accord professionnel).

Prise en charge thérapeutique des patients dyslipidémiques

(Source : "Prise en charge thérapeutique des patients dyslipidémiques", Recommandation de bonne pratique clinique, Afssaps, Septembre 2000)

1. Prévention cardio-vasculaire

La prévention cardio-vasculaire ou de la maladie coronaire justifie la prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique. La responsabilité de l'élévation des taux sanguins du cholestérol total, essentiellement du LDL-cholestérol, et de la baisse du HDL-cholestérol dans l'évolution de la maladie coronaire est largement démontrée.

Dans la plupart des cas, cette prise en charge nest quune composante d'une stratégie globale de prévention individuelle de la maladie dont le but est de retarder l'apparition (prévention primaire) ou la récidive (prévention secondaire) des complications cliniques (grade A).

Les facteurs de risque de la maladie coronaire sont :

• Age et sexe
  - homme de 45 ans ou plus,
  - femme de 55 ans ou plus ou ménopausée.
• les antécédents familiaux de maladies coronaires
  - infarctus du myocarde ou mort subite avant l'âge de 55 ans chez le père ou chez un parent du premier degré de sexe masculin,
  - infarctus du myocarde ou mort subite avant l'âge de 65 ans chez la mère ou chez un parent du premier degré de sexe féminin.
• Tabagisme
• Hypertension artérielle
• Diabète sucré
• HDL cholestérol inférieur à 0,35 g/L (0,9 mmol/L) quel que soit le sexe

  2. Schéma de la prise en charge des dyslipidémies

  Ces recommandations de prise en charge (grade A) ne valent que pour des patients de moins de 70 ans.

  Intervention diététique

  La prise en charge diététique est de règle dès que le taux de LDL-cholestérol excède
  - 1,60 g/l (4,1 mmol/L)
  - 1,30 g/l (3,4 mmol/L) pour les sujets ayant plus de deux autres facteurs de risque ou ayant une maladie coronaire.

  Intervention médicamenteuse
  
  Objectif : abaissement du taux sérique de LDL-cholestérol au-dessous des valeurs seuils dinterventions thérapeutiques (accord professionnel). Le franchissement du seuil doit être observé lors dau moins deux prélèvements successifs. Il a en effet été démontré qu'un abaissement du taux de LDL-cholestérol conduisait à une réduction proportionnelle du risque de maladie coronaire, c'est à dire à un effet protecteur sur l'individu d'autant plus grand que le risque était élevé.

  * Prévention primaire

  - sujets sans autre facteur de risque : LDL cholestérol > 2,20 g/L (5,7 mmol/L)
  - sujets ayant un autre facteur de risque : LDL cholestérol > 1,90 (4,9)
  - sujets ayant deux autres facteurs de risque : LDL cholestérol> 1,60 (4,1)
  - sujets ayant plus de deux autres facteurs de risque : LDL cholestérol > 1,30 (3,4)

  * Prévention secondaire

  - sujets ayant une maladie coronaire : LDL cholestérol > 1,30 (3,4)

Recommandations complémentaires

- Chez les adultes des deux sexes, le traitement diététique doit toujours être proposé en première intention pendant 3 mois (accord professionnel). Il doit être poursuivi quelles que soient les autres modalités de traitement utilisées par la suite. La thérapeutique médicamenteuse visant à obtenir une diminution supplémentaire du LDL cholestérol est instituée en fonction de lappréciation du risque coronarien global du sujet.

- Chez les sujets âgés de plus de 70 ans, il est raisonnable de limiter les interventions médicamenteuses à la prévention secondaire lorsque l'espérance de vie n'est pas réduite par une autre pathologie.

- Les hyperlipidémies secondaires ou iatrogènes ne doivent pas donner lieu à des prescriptions d'hypolipidémiants sans traiter la maladie causale ou arrêter le traitement responsable, dans la mesure du possible.

- Les hypertriglycéridémies représentent, avec les hypercholestérolémies pures ou mixtes, un type fréquent de dyslipidémie. L'élévation du taux sanguin des triglycérides nécessite avant tout un traitement diététique spécifique pour des valeurs comprises entre 2 et 4 g/l (2,25 et 4,5 mmol/L). Cependant, au-delà de 4 g/l (4,5 mmol/L), si ces mesures ne permettent pas d'obtenir l'abaissement du taux des triglycérides, le recours à la prescription médicamenteuse peut être justifié dans le but de limiter le risque de pancréatite aiguë.

- Lhypo-HDL-émie est un facteur de risque coronaire le plus souvent associé à une hypertriglycéridémie, un diabète sucré ou une obésité. Elle justifie et nécessite la correction de lhypertriglycéridémie, léquilibre du diabète, la correction de la surcharge pondérale. Cest tout particulièrement dans ce contexte que les thérapeutiques diététiques et la reprise dune activité physique ont montré leur efficacité.

3. Les traitements

Dans de nombreux cas, un traitement diététique bien conduit peut permettre d'éviter linstauration d'un traitement médicamenteux.

- diminution de la consommation des graisses d'origine animale (acides gras saturés),
- correction pondérale si nécessaire,
- éviter la sédentarité : pratique par exemple dune heure de marche par jour.

Lorsqu'un traitement médicamenteux est nécessaire, trois classes de médicaments sont indiquées selon le type de dyslipidémie :

- statines : hypercholestérolémies pures ou mixtes,
- fibrates : hypercholestérolémies pures et hypertriglycéridémies endogènes, isolées ou associées,
- colestyramine : hypercholestérolémie essentielle.

Certains hypolipidémiants ont montré un bénéfice sur la morbidité coronaire en prévention primaire (gemfibrozil, colestyramine et pravastatine) ou secondaire (gemfibrozil et pravastatine) (grade A).
Mais seuls deux principes actifs au sein de la classe des statines ont montré une réduction significative de la mortalité totale, en prévention primaire (pravastatine) ou secondaire (pravastatine et simvastatine) (grade A).

La grossesse constitue une contre-indication à la prescription des statines et des fibrates. La prescription d'un hypolipidémiant lors de la grossesse relève d'un avis spécialisé.

Pour en savoir plus

Généralités

Les dyslipidémies
Les types de dyslipidémies - Valeur cible - Les causes des hyperlipidémies - Régime pour l'hypercholestérolémie - Les recommandations spéciales pour l'hypertriglycéridémie - Les médicaments.
Sur Obnet, site entièrement consacré à l'obésité.

Dyslipidémies du Patient Diabétique
Les anomalies lipidiques chez le diabétique - Bilan initial souhaitable chez tout diabétique - Guide d'intervention - Objectifs lipidiques de traitement - thèmes de recherche - Références.
Texte de l'ALFEDIAM.

Classification des dyslipidémies (Frédrickson)

Service d'Endocrinologie-Métabolisme du Professeur Turpin
Identification des nouveaux facteurs de risque - Physiopathologies des dyslipidémies - Stratégie thérapeutique - Projets thérapeutiques.
Par le service d'endocrinologie-métabolisme du Pr Turpin, Faculté de Médecine Pitié-Salpêtrière.

Hyperlipidémies

L'hyperlipidémie
Brochure d'information à l'intention du patient offerte par la Fondation Suisse de Cardiologie.
Voir le document

Hyperlipidémies - 50 situations pratiques
John Libbey Eurotext, Paris, 1995.

Diagnostic

Modalités de dépistage et diagnostic biologique des dyslipidémies en prévention primaire
Recommandations pour la pratique clinique de l'Anaes, octobre 2000.
Visualiser le rapport (format pdf)

Traitement

Traitement des dyslipidémies au cours de la ménopause
Introduction - Les études prévention - Etudes de régression - Prise en charge des dyslipidémies de la femme ménopausée - Conclusion.
Par Anne Marie Guedj, Journées de Techniques Avancées en gynécologie, obstétrique PMA et périnatalogie, 2001.

La prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique
Recommandations de bonne pratique clinique de l'Afssaps, Septembre 2000.

RMO

RMO Dyslipidémies
Références médicales opposables. Présentation sous forme de diapositives.
Voir le document

RMO
Hypercholestérolémie : Thème 15 à 48.