Les multiples aspects de la formation

L'efficacité de tout programme de formation destiné à améliorer les pratiques des prestataires dépend d'un grand nombre de facteurs, notamment : à qui cette formation est-elle dispensée ? Où se déroule-t-elle ? Quels sonts les sujets à traiter et la méthode pédagogique utilisée ? A-t-on prévu un suivi ? Comment en mesure-t-on les résultats ?

Un programme de formation suppose au préalable, de la part de son concepteur, une bonne connaissance des aptitudes et des besoins du stagiaire ainsi que de ses conditions de travail. Il importera, au cours des premiers stades de la planification, d'envisager la manière dont les compétences acquises seront maintenues.

En outre, on devra se poser les questions suivantes : Quels sont les besoins de la population en matière de santé de la reproduction ? Quels sont le niveau de connaissance, le degré d'expérience, les compétences et les attitudes du personnel à former ? Quels sont les besoins et les souhaits du personnel pour l'avenir ? Qui doit recevoir la formation ? Les réponses à ces questions revêtent une importance cruciale et constituent ce qu'on appelle "l'analyse des besoins".

Une telle évaluation permet en effet de déterminer les obstacles à une formation réussie ; ceux-ci pourraient, par exemple, se résumer simplement à un manque de fournitures ou à l'inadéquation des installations existantes. C'est ainsi qu'il est inutile d'enseigner au personnel la méthode d'utilisation de tel moyen contraceptif si celui-ci n'est pas disponible.

Il est également crucial de déterminer dès le départ le niveau de connaissances et de compétence du personnel soignant. "Il s'agit souvent d'amener le prestataire à désapprendre des méthodes erronées, surtout lorsqu'ils risquent d'entraîner des pratiques douteuses susceptibles de faire du mal aux patients", affirme le docteur Pouru Bhiwandi, gynécologue-obstétricienne qui a ouvert un cabinet privé aux Etats-Unis après avoir dirigé la division médicale et les programmes internationaux au sein de FHI. "Souvent, il faut passer par cette étape avant d'enseigner au personnel les bonnes méthodes." Par exemple, des techniques incorrectes d'asepsie lors de l'introduction d'un DIU pourrait exposer la patiente à une infection qui risquerait de provoquer une inflammation pelvienne.

Qui former, et où ?

La formation pourrait intéresser quelques responsables désignés, une équipe particulière, ou le personnel tout entier. L'un des modèles possibles, créé par AVSC International de New York, souligne l'utilité que revêt la formation générale de tout le personnel qui travaille dans un même lieu. "Dans l'idéal, il faut impliquer tous les employés de ce lieu -- y compris les jardiniers, les secrétaires, les nettoyeurs -- dans l'évaluation de leur établissement" lors de l'analyse des besoins, fait remarquer le docteur Pamela Lynam, directrice à AVSC de son programme Reproductive Health Linkages. "Comme ce sont les équipes elles-mêmes qui font les recommandations en vue de l'amélioration du service, il y a de fortes chances qu'elles les adoptent."

Cette méthode, consistant à inciter le personnel à identifier lui-même ses besoins de formation, est désignée par le sigle "COPE" (Client Orienté, Prestataire Efficace). Chaque membre du personnel doit remplir un questionnaire d'analyse des besoins. "Nous sommes persuadés que COPE est un moyen indispensable d'amener le personnel à désirer l'amélioration des services", déclare le docteur Lynam.

Dans le cadre de COPE, la formation est généralement dispensée sur le lieu de travail. Pourtant, le fait de déplacer le personnel et de provoquer ainsi des interruptions comporte des avantages. "Les professionnels à qui l'on propose de quitter leur lieu de travail (où leur attention est constamment détournée) pour se réunir entre spécialistes dans le cadre d'un stage court et intensif et qui se déroule dans un endroit propice et agréable ont souvent le sentiment de participer à un programme soigné et haut-de-gamme", fait observer M. Robert Rice, chargé du programme de formation à FHI. "Ce sentiment est un puissant facteur d'incitation à consentir les sacrifices nécessaires pour améliorer leurs connaissances."

Le docteur Lynam reconnaît volontiers que cette approche, appelée "formation centralisée", peut être utile dans certaines circonstances, par exemple lorsqu'il s'agit de présenter un nouveau moyen de contraception, inconnu de la plupart des professionels de la région. "Cependant, la formation centralisée coûte cher et exclut souvent certaines catégories importantes de personnel tout en formant d'autres personnes qui n'appliqueront jamais leurs nouvelles connaissances. En outre, elle ne tient pas compte de la réalité du lieu où le service doit être dispensé. Les membres du personnel qui participent à ces stages de formation centralisée retournent sur leur lieu de travail pour s'apercevoir que personne d'autre n'est au courant de la formation ni de l'équipement. Il se peut aussi que les médicaments et les fournitures employés ou préconisés lors de la formation n'existent pas au sein de leur service. En conséquence, les employés nouvellement formés finissent souvent par abandonner."

En revanche, la formation sur le lieu de travail assure la formation spécialisée de certaines catégories désignées de personnel en même temps qu'une formation générale de tous les employés.¹ "Grâce à cette méthode globale, les pharmaciens pourront commander les médicaments appropriés, le personnel de sécurité sera au courant des nouveaux services, les réceptionnistes seront avertis et serviables", affirme-t-elle.

La formation d'une équipe particulière est une deuxième méthode. Si un stage est dispensé à plusieurs professionnels d'un service donné au lieu de l'être à un ou deux seulement, l'absence de l'un ou l'autre d'entre eux affectera moins les opérations. Qui plus est, si plusieurs employés d'un service reçoivent une formation, il y a davantage de chances que les nouvelles connaissances seront transmises au service tout entier.

Il peut également être utile d'offrir une formation en planification familiale à des personnes qui exercent un métier lié à ce domaine. C'est ainsi, par exemple, qu'en Inde, lorsqu'une formation sur la planification familiale a été donnée à des praticiens de méthodes traditionnelles telles que la phytothérapie, on a observé un recours accru aux contraceptifs chez les villageoises qui se faisaient soigner par eux.²

Les personnes qui ont ainsi plusieurs cordes à leur arc en matière de soins médicaux "sont souvent des membres responsables et respectés de la collectivité. Elles sont donc bien placées pour influencer les attentes et les comportements en matière de santé", déclare Mme Sharon Rudy d'INTRAH, qui est un programme de formation en matière de santé de la reproduction associé à la faculté de médecine de l'université de la Caroline du Nord, aux Etats-Unis. INTRAH administre dans le monde en développement de nombreux programmes destinés à améliorer les services de planification familiale. "Nous avons eu beaucoup de succès en travaillant avec des catégories diverses de personnes, allant des agents de distribution à base communautaire, aux sages-femmes et aux accoucheurs traditionnels."

Même les personnes qui ne font qu'utiliser une méthode de contraception peuvent jouer un rôle important. Au Sri Lanka, par exemple, des femmes qui recouraient à un DIU ou à un contraceptif oral ont reçu une formation qui leur montrait comment aider les sages-femmes à motiver d'autres clientes à adopter ces méthodes.³

Le processus

Dans le domaine de la formation, la méthode peut être aussi importante que la matière. "Si on ne fait pas très attention à la méthode, la matière perd toute sa valeur", déclare Mme Rudy d'INTRAH. "Le stage vise à ce que des opérations particulières permettant l'acquisition de compétences soient réalisées, mais beaucoup de concepteurs d'outils pédagogiques et d'animateurs de stages proviennent eux-mêmes d'une structure d'enseignement qui fait appel uniquement à la mémorisation de données. De ce fait, ils ont tendance à considérer l'acquisition de connaissances, et non le changement de comportement de la part du prestataire de soins, comme l'objectif final de leur formation."

Les techniques de formation varient, mais celles que l'on estime les meilleures partent généralement du principe selon lequel les adultes apprennent le mieux lorsqu'ils se fondent sur leur expérience personnelle. C'est ainsi que les méthodes dites interactives, par exemple les jeux de rôles, les études de cas et les discussions en petits groupes, figurent au nombre des stratégies dynamiques et réussies d'enseignement. Pour l'enseignement de procédures cliniques, les stagiaires bénéficieront du recours à des modèles anatomiques et d'un soutien personnalisé de la part du formateur qui doit communiquer ses observations tout au long de l'exercice en question.

"Les méthodes interactives de formation étant largement inconnues des professionnels de la santé, ceux-ci se sentent d'abord un peu ridicules en les appliquant", admet le docteur Irina Yacobson, l'une des directrices médicales adjointes de FHI. "Mais au bout d'une ou deux heures de participation, cela leur plaît parce qu'ils s'y amusent. Lorsque je donne une formation technique, je divise la présentation en séances d'un quart d'heure, puis je reviens sur ce que je viens de présenter au moyen d'un jeu, d'une étude de cas, ou d'une discussion en petits groupes. Puis je donne une nouvelle séance d'information technique."

Le docteur Erwin Conrado Curán Padilla, obstétricien-gynécologue guatémaltèque actif dans le domaine de la formation, a participé récemment à un atelier parrainé par FHI pour aider les animateurs à améliorer leurs compétences. Après avoir fait une présentation sur les DIU destinée à inclure un élément interactif avec l'auditoire, il a remarqué que tous les participants n'avaient pas partagé ses idées. "Mais cela ne m'a pas déplu, d'autant qu'une discussion animée allait réduire le risque qu'on interprète de travers ce que j'enseignais."

Les stages qui comportent un élément d'interaction aident beaucoup les prestataires à évaluer différents points de vue ou valeurs personnelles, qu'il s'agisse de ceux des clients ou de l'animateur, aspect particulièrement important de tout counseling efficace. Baptisé "clarification des valeurs", cet exercice entrait dans le cadre d'un stage réalisé par FHI au Sénégal, où des études avaient révélé que les services aux adolescents se trouvaient compromis par la stigmatisation et la discrimination exercées par certains prestataires, qui jugeaient que les jeunes ne devaient pas avoir accès à des contraceptifs.

"Dans cette circonstance, si les prestataires ne changent pas leur attitude envers les clients, leurs propres valeurs et points de vue deviennent des obstacles aux services", déclare le docteur Yacobson. Face à ce problème, une méthode classique de formation pourrait comprendre un complément d'information technique, justifiant la raison pour laquelle la contraception est importante pour les adolescents. Dans le cadre du stage sénégalais, cependant, FHI a amené les prestataires à effectuer un exercice de clarification des valeurs qui a montré aux participants comment leurs opinions personnelles pouvaient affecter leur counseling, et les a encouragés à modifier les attitudes personnelles qui risquaient de nuire aux services.

Il peut être édifiant d'illustrer la façon dont les valeurs varient d'une personne à une autre, poursuit-elle. "Souvent, les prestataires pensent qu'ils se connaissent bien les uns les autres. Après tout, ils ont travaillé ensemble, et se sont même vus en dehors du travail. Or, pendant ces exercices de clarification des valeurs, ils découvrent qu'il y a beaucoup de choses qu'ils ignorent les uns au sujet des autres. Pourtant, ils s'estiment réciproquement et finissent par comprendre que, même s'ils ne sont pas toujours d'accord, chacun a droit à ses valeurs et à son point de vue."

La méthode peut être modifiée en vue d'une formation personnelle. La société JHPIEGO, organisation internationale de formation en matière de santé de la reproduction, affiliée à l'université Johns Hopkins (Etats-Unis), a élaboré un outil pédagogique axé sur l'étude personnelle sur le lieu de travail, indique M. Rick Sullivan, directeur du bureau du soutien à la formation et à la performance au sein de JHPIEGO. Lors d'essais réalisés sur le terrain au Zimbabwe et au Kenya, cette forme d'étude personnelle assistée par un moniteur a été bien reçue, dit-il.

L'informatique, ajoute-t-il, peut offrir de nouvelles possibilités d'étude personnelle, en particulier sur des lieux de travail où le personnel est nombreux. Les ordinateurs permettent aux participants de diriger le rythme et le suivi de leur formation. Dans un essai sur le terrain réalisé dans une région rurale du Zimbabwe, la réaction de gens qui n'avaient jamais encore vu un ordinateur a été très positive. "Comme la formation sur le lieu de travail, la formation assistée par ordinateur place le pouvoir d'apprendre entre les mains du stagiaire. L'informatique dégage également l'animateur des présentations de connaissances à mémoriser, lui laissant davantage de temps pour se livrer à des activités intéressantes telles que les jeux de rôles et l'utilisation de modèles."

L'enseignement de procédures cliniques

Lorsqu'on enseigne aux prestataires certaines procédures cliniques, on pourra recourir utilement à des modèles anatomiques. Par exemple, les essais d'implantation de Norplant dans des bras artificiels favorisent les insertions bien placées et contribuent à éviter des retraits difficiles. Après une période suffisante d'essais, l'exécution supervisée de la procédure chez des clientes est une étape idéale de cette formation.

Le même principe s'applique aux DIU. "A FHI, nous proposons généralement un jour de formation en utilisant le modèle pelvien", indique le docteur Yacobson, "où le prestataire introduit le dispositif tout en parlant au mannequin, étant donné qu'en situation réelle la femme entendrait sans doute des sons peu familiers faits par des outils en métal et qui pourraient lui faire croire qu'une procédure chirurgicale majeure est en cours."

Dans le cadre d'une étude faite en Thaïlande, 150 sages-femmes ont reçu une formation en matière d'insertion du DIU utilisant un modèle pelvien. Elles ont appris à réaliser cette procédure plus vite que 150 autres sages-femmes qui ont suivi un programme classique d'insertion de DIU. Pour le premier groupe de sages-femmes -- qui avaient reçu des lignes directrices cliniques, une semaine de cours en classe utilisant le modèle pelvien et une semaine de pratique sur des patientes -- le nombre moyen d'insertions nécessaires à l'acquisition de la compétence était de 1, 6, contre 6,5 pour les sages-femmes qui avaient reçu deux semaines de cours en classe sans modèle et quatre semaines de pratique clinique.⁴

Semblablement, une étude réalisée en Indonésie a montré que 151 médecins, sages-femmes et infirmières qui avaient, lors de leur stage, pratiqué l'implantation de Norplant sur des prothèses de bras avaient acquis leur aptitude professionnelle en la matière plus rapidement que 151 professionels qui ne s'étaient pas exercés sur des modèles. De surcroît, une plus grande partie des participants s'étant exercés sur les modèles ont acquis une compétence pour le retrait de ces implants.⁵

L'évaluation de la formation

Il est difficile d'évaluer la mesure dans laquelle la formation améliore les pratiques du personnel soignant sur le plan de la satisfaction des clients, de l'utilisation continue de la méthode ou autres objectifs du même ordre. Certaines données sur l'emploi des contraceptifs et sur la prestation des services ne sont disponibles que plusieurs années après le stage de formation. Il faut ajouter que l'évaluation d'un programme de formation peut coûter très cher.

Il s'ensuit que le moyen le plus courant d'évaluer la formation consiste à mesurer les connaissances des participants avant et pendant le stage ; à leur demander s'ils sont satisfaits du programme ; et à évaluer leurs connaissances sur le lieu de travail, grâce à des entretiens avec les clients, à des observations et à d'autres techniques.

Cependant, il a été prouvé par nombre d'études et d'observations que la formation du personnel soignant s'est traduite par une plus grande acceptation des moyens contraceptifs. En Ouganda, après qu'INTRAH et le ministère ougandais de la Santé eurent formé 136 aides-soignants de neuf districts à donner du counseling sur les avantages de la planification familiale, le nombre de nouveaux clients est monté en flèche. L'adoption de contraceptifs oraux, de préservatifs et d'acétate de médroxyprogestérone-dépôt (DMPA) a augmenté dans 34 dispensaires où étaient employés des aides-soignants.⁶

Dans le cadre d'un programme de formation engagé par le ministère égyptien de la Santé, l'accent a été mis sur le développement des capacités de counseling des infirmières spécialisées dans la planification familiale. Une étude parrainée par FHI en collaboration avec le National Population Council a constaté que cette formation plus intensive correspondait à une évolution positive des connaissances, des attitudes et du comportement en matière de planification familiale des femmes qui fréquentaient ces dispensaires. Les attitudes favorables aux contraceptifs oraux et aux préservatifs se sont également généralisées et, dans un gouvernorat, on a observé un recours accru aux DIU.⁷

Egalement en Egypte, la formation en matière d'insertion de DIU et de counseling a eu un tel succès que le DIU est devenu la méthode la plus courante dans le pays. En revanche, on se souvient que l'indifférence attachée au counseling et à l'éducation pendant la période de promotion des contraceptifs oraux, dans les années 1960 et 1970, s'était traduite par un degré élevé d'abandons.⁸

Dans une étude réalisée en 1992 au Nigeria, trois jours de formation en counseling destinée à des infirmières diplômées ont donné lieu à une amélioration sensible de la qualité des soins qu'elles dispensaient, par opposition aux infirmières diplômées qui n'avaient pas reçu une telle formation. Le nombre des visites de suivi des clientes, facteur lié étroitement aux taux de continuation, a également augmenté.⁹

Le maintien des connaissances acquises

La formation doit être répétée afin d'avoir un effet durable sur le comportement. "Nous voulons souvent former trop de gens trop vite et dans trop de matières à la fois", affirme le docteur Roberto Rivera, directeur des affaires médicales internationales à FHI. "Or, la plupart des objectifs pédagogiques ne peuvent être atteints que par étapes successives. La réalité est que la formation exige non seulement des ressources et du temps, mais un suivi, une évaluation et un nouveau stage de formation -- c'est un cycle continu."

Les stages de suivi, donnés quelques mois plus tard, sont utiles, ajoute le docteur Yacobson. "Ils permettent aux prestataires de parler de la façon dont leurs connaissances ou leurs compétences ont été appliquées en pratique, d'identifier les problèmes éventuels et de corriger les erreurs."

Lors d'une étude faite en Inde, des ateliers de suivi destinés au personnel médical et paramédical ont contribué à l'amélioration des taux de continuation au bout de deux ans chez les utilisatrices de DIU et de contraceptifs oraux. Ces stages ont porté sur le counseling et sur la motivation des clientes, sur la prise en charge des effects secondaires et sur les soins de suivi.¹⁰

Malheureusement, la formation n'est souvent dispensée qu'une fois. Il est par conséquent impératif que les prestataires nouvellement formés aient des collègues qui puissent les superviser.

AVSC a constaté que sa stratégie de formation dite du "site global", et qui comprend des superviseurs, contribuait à la pérennité des améliorations apportées grâce aux programmes de formation. Selon Mme Maj-Britt Dohlie, directrice d'un programme visant à l'amélioration de la qualité à AVSC, "les superviseurs non seulement aident le personnel nouvellement formé à appliquer ses nouvelles connaissances et compétences, mais ils sont parfaitement placés pour savoir plus tard si la formation a répondu aux attentes et demeure de bonne qualité".

La supervision du personnel chargé d'exécuter des procédures cliniques telles que l'implantation et le retrait d'implants Norplant et de DIU est particulièrement importante. Pourtant, selon une étude qui examinait l'expérience des femmes avec le Norplant au Sénégal, peu de prestataires, quel que soit le type de formation reçu, ont indiqué avoir retiré beaucoup d'implants dans des conditions de supervision.¹¹ (Il est généralement reconnu que le retrait de Norplant est plus difficile que son implantation.) En outre, la pratique immédiate de nouvelles compétences est importante. Dans une étude faite au Kenya, on a vu que le maintien des compétences dépendait plus de l'application des connaissances acquises que du temps qui s'était écoulé depuis le stage.¹²

"S'agissant de maintenir les acquis, il est également essentiel qu'il y ait quelqu'un en place qui sache comment assurer certains services moyennant des ressources limitées", déclare le docteur Bhiwandi, ancienne directrice médicale de FHI. Le docteur Rivera est du même avis : "Il est absolument nécessaire, pour une organisation comme la nôtre, d'aider les institutions locales à créer leurs propres structures de formation. Une organisation internationale de formation ne connaîtra le succès que lorsqu'elle aura créé des ressources et des structures locales aptes à soutenir et à poursuivre la formation que nous dispensons. Il n'existe pas d'autre moyen."

-- Kim Best

Notes

1. Bradley J, Lynam PF, Dwyer JC, et al. Whole-site Training: A New Approach to the Organization of Training, AVSC Working Paper No. 11. New York: AVSC International, 1998.
2. Kambo IP, Gupta RN, Kundu AS, et al. Use of traditional medical practitioners to deliver family planning services in Uttar Pradesh. Stud Fam Plann 1994;25(1):32-40.
3. Family Planning Association of Sri Lanka, University Research Corporation. Satisfied users as family planning motivators for pills and IUDs. Operations Research Family Planning Database Project Summaries. (New York: Population Council, 1993)SRI-04.
4. Limpaphayom K, Ajello C, Reinprayoon D, et al. The effectiveness of model-based training in accelerating IUD skill acquisition. A study of midwives in Thailand. Br J Fam Plann 1997; 23(2):58-61.
5. Bongiovanni A, Gaffikin L, Affandi B, et al. Indonesia Field Assessment: Subdermal Implant Training Model. Baltimore: JHPIEGO Corp., 1996.
6. Knauff L, Muhuhu P, Yumkella F. Improving service access in the Mountains of the Moon. Presentation at the 122nd Annual Meeting of the American Public Health Association, Washington, DC, October 30-November 3, 1994.
7. Halawa M, Bashay MF, Eggleston E, et al. Assessing the impact of a family planning nurse training program in Egypt. Popul Res Pol Rev 1995;14(4):395-409.
8. Hassan EO, Fathalla MF. Broadening contraceptive choice: lessons from Egypt. Presentation at the Symposium on Family, Gender, and Population Policy: International Debates and Middle Eastern Realities, Cairo, Egypt, February 7-9, 1994.
9. Kim Y-M, Rimon J, Winnard K, et al. Improving the quality of service delivery in Nigeria. Stud Fam Plann 1992;23(2):118-27.
10. Indian Council of Medical Research Task Force on IUD and Hormonal Contraceptives. Improved utilization of spacing methods -- intrauterine devices (IUDs) and low-dose combined oral contraceptives (OCs) -- through re-orientation training for improving quality of services. Contraception1994;50(3):215-28.
11. Tolley E, Nare C. Women's experiences with Norplant removal in four clinics in Dakar. Unpublished paper. Family Health International, 1997.
12. Valadez JJ, Transgrud R, Smith T, et al. Assessing the Post-training Family Planning Service Delivery Skills of Clinical Providers in Kenya. Baltimore: JHPIEGO Corp., 1997.
    
    Network, Automne 1998, Volume 19, Numéro 1 .
    
    © Copyright 1999, Family Health International (FHI)