Les troubles de l'alimentation : anorexie mentale et boulimie nerveuse

Rédaction :Antoinette Jordan-Meille, juillet 2002
Validation : Dr Laurent Labreze

Introduction Etiologie L'anorexie mentale Définition Epidémiologie Signes cliniques Pronostic Traitement La boulimie nerveuse Définition Epidémiologie Signes cliniques Traitement Pour en savoir plus PUB

Introduction

L'anorexie mentale et la boulimie nerveuse sont des troubles du comportement alimentaire. Ces désordres sont d'origine psychiques et partagent en commun un trouble important de la perception de l'image du corps.

Selon la Société de Nutrition et de Diététique de Langue Française, trois conditions sont requises pour qualifier une conduite alimentaire pathologique :

• Elle diffère de façon importante sur le plan qualitatif ou quantitatif de la conduite habituelle des individus vivant dans le même environnement nutritionnel, social et culturel.
  
  
• Elle entraîne des conséquences néfastes sur la santé physique (obésité, dénutrition, carences) ou psychologique (sentiment d’anormalité, exclusion sociale, obsession, dépression...).
  
  
• Elle témoigne d'une difficulté existentielle, d'une souffrance psychologique ou d'une lésion du système biologique qui contrôle la prise alimentaire.

Etiologie

Ces troubles du comportement alimentaire sont d'origine multifactorielle et s'observent à l'occasion de facteurs déclenchants non spécifiques chez des sujets ayant des prédispositions. Ces facteurs de prédispositions sont les suivants :

1/ Facteurs biologiques

• Facteurs héréditaires (dispositions génétiques),
• troubles des neurotransmetteurs.

2/ Facteurs psychologiques

• Fréquence de l'anxiété,
• dépression,
• fragilité psychologique,
• mauvaise estime de soi et volonté d'identification à des modèles
• ambition,
• besoin affectif.

3/ Facteurs sociaux-culturels et familiaux

L'anorexie mentale

1/ Définition

L'anorexie mentale (AM) correspond à un refus de s'alimenter lié à un état mental particulier. La perte d'appétit est secondaire, liée à la restriction volontaire et souvent inavouée de l'alimentation. Si le sujet présente des crises de boulimie, des vomissements et recourt à des purgatifs, on différenciera l'anorexie de type "Anorexie-Boulimie", de l'anorexie de type restrictif.

2/ Epidémiologie

La fréquence de l'AM est en augmentation dans les sociétés occidentales où la "minceur " fait figure d'idéal. Elle se manifeste classiquement chez les classes sociales élevées et moyennes au sein de familles pour lesquelles la promotion sociale et la réussite scolaire ont une grande importance. Les données épidémiologiques indiquent (source : Académie Nationale de Médecine, mars 2002)

• une prédominance féminine (en moyenne 6 à 10 filles pour 1 garçon),
• que l'âge de survenue connaît deux pics : un à 12-14 ans et un à 18-20 ans,
• une prévalence en moyenne 1 % chez les adolescents,
• une incidence de 1/200 pour les jeunes filles et de 1/100 000 dans la population en générale,
• un taux plus élevé que la population générale chez les apparentés au premier degré ainsi que chez les jumeaux homozygotes.

3/ Signes cliniques

Les principaux signes cliniques de l'anorexie mentale sont :

• Restriction alimentaire (réduction de l'apport calorique, élimination des hydrates de carbones, des graisses, des protéines, ... planification de régimes très stricts),
• Amaigrissement (perte de + de 15% du poids initial),
• Aménorrhée.

On parle de la "triade" des 3 A (anorexie, amaigrissement, aménorrhée) qui s'installe progressivement.

Les manifestations somatiques qui accompagnent l'anorexie mentale sont :
(source : Société de Nutrition et de Diététique de Langue Française, 2001)

• Dénutrition, infection,
• ostéoporose,
• anomalie de la régulation thermique,
• hypercholestérolémie,
• troubles ioniques,
• bradycardie,
• hypotension,
• arythmie,
• retard à l’évacuation gastrique,
• constipation,
• lithiases rénales,
• oedèmes.

  4/ pronostics

Des études au long cours indiquent que 44 % des cas observés ont une bonne récupération au bout de 4 ans. (source : Académie nationale de médecine).

Pour l'AM de type restrictif, on observe 5 % de mortalité par dénutrition, après 10 ans d'évolution.

Dans la forme dite "boulimique", 10 % des malades décèdent de dénutrition aggravée et d'hypokaliémie, après 10 ans d'évolution (source : Société de Nutrition et de Diététique de Langue Française).

Les facteurs de mauvais pronostics sont :

• un poids initial très bas,
• la présence de vomissements,
• une mauvaise réponse au traitement initial,
• l'âge plus tardif,
• l'utilisation de purgatif.

  5/ Traitement

Le traitement doit se faire préférablement en institution spécialisée afin d'effectuer une séparation d'avec la famille qui participe inconsciemment au "jeu de rôle pathologique". Il est multidisciplinaire et consiste en :

• Une prise en charge nutritionnelle qui permettra de corriger la malnutrition en fixant des objectifs pondéraux réalistes et de réduire la restriction alimentaire.
• Un traitement des complications somatiques.
• Une prise en charge par un psychiatre qui interviendra après un retour au poids fixé par contrat et la réapparition des règles et qui assurera un soutien psychologique pour lutter contre l'état dépressif et les angoisses vécues lors de la reprise de poids. Une thérapie familiale peut aussi s'avérer utile pour éliminer, dans le système familial, la communication négative, notamment mais pas exclusivement, autour du thème de l'alimentation.

L'obstacle majeur auquel se heurte le traitement est la négation par les anorexiques de leur pathologie qui les conduisent à refuser parfois jusqu'au bout, entretiens et soins. Certaines patientes sont traitées en ambulatoire, mais quand la survie est en jeu en cas de dénutrition majeure, le recours à la nutrition entérale forcée discontinue d’appoint est incontournable.

La boulimie

1/ Définition

La boulimie se caractérise par des périodes de pulsions incontrôlables vis-à-vis de la nourriture, suivies d'une réaction déclenchée par la peur de grossir, à l'origine de diverses pratiques néfastes : vomissements, diurétiques, jeûne ou restrictions alimentaires. Le cycle boulimique peut se répéter plusieurs fois par jour ou moins fréquemment. Dans la majorité des cas, la boulimie se vit dans la honte et la clandestinité. La plupart des patients hésitent à consulter et espèrent contre toute évidence s'en sortir seuls. Les personnes boulimiques peuvent être d'un poids trop faible, normal ou excessif.

2/ Epidémiologie

Les données épidémiologiques indiquent que cette pathologie concerne :

• 5 à 7 filles pour 1 garçon,
• l'âge de survenue se situe vers la fin de l'adolescence (18 - 20 ans),
• la prévalence est de 1,1 % chez les filles et de 0,2 % chez les garçons.

3/ Signes cliniques

Les signes cliniques de la boulimie sont :

• Episodes récidivants de gavage,
• sentiment de perte de contrôle du comportement alimentaire,
• purges fréquentes ou restrictions alimentaires sévères (vomissements, laxatifs, diurétiques ...),
• préoccupation excessive au sujet du poids et de l'apparence,
• sentiment de honte, de dévalorisation, de culpabilité et de dégoût profond.

Les manifestations somatiques de la boulimie sont :

• Irrégularité menstruelle,
• troubles ioniques,
• intoxication à l’Ipéca thermique,
• dilatation, rupture de l’estomac,
• hypertrophie parotidienne,
• oesophagite,
• ulcération,
• fausses-routes gastriques,
• pneumopathie de déglutition.

  4/ Traitement

La prise en charge se base sur une thérapie cognitive et comportementale, l'objectif du traitement étant d'aider les patients à surmonter leur désir compulsif de manger. Quatre points sont à développer :

• L'information sur les besoins énergétiques et sur les aliments.
• La valorisation des matières grasses à un juste niveau.
• Un travail sur le comportement à table.
• Une mise en relation entre humeur et prise alimentaire (ou refus de prise alimentaire).

La prise d'anti-dépresseur a plus d'effets en terme de réduction de la fréquence des crises chez une personne, ou en terme de nombre de patients chez qui les crises disparaissent, au moins pendant une certaine période.

Contrairement aux anorexiques, ces patients sont conscients de leurs difficultés psychologiques et sont plus désireux de participer avec le médecin, ou le psychothérapeute, au projet thérapeutique.