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Les limites de la codécision patient / médecin
Carine DURRIEU DIEBOLT, Avocate à  la cour

Instaurée par la loi du 4 mars 2002 sur les droits du malade, la participation du patient dans la prise de décision médicale devient active. Cette place nouvelle dévolue au malade nécessite qu'il soit bien informé afin de pouvoir se prendre en charge en pleine autonomie.

Ces principes sont concrétisés par l’article L 1111 -4 alinéa 1er du CSP qui dispose : « Toute personne prend, avec le professionnel de santé, et compte tenu des informations et des préconisations qu’il fournit, les décisions concernant sa santé ».

On voit bien que ce texte va au delà d’un simple assentiment du patient. Ce dernier devient « codécideur » avec le médecin.

Un arrêt récent de la cour administrative de Lyon du 15 mai 2007 nous éclaire sur la nature de ce pouvoir de codécision.

1) Le droit de refuser les soins :

La première conséquence de ce pouvoir de codécision se traduit par le pouvoir de refuser les soins.

Ce pouvoir est prévu à l’article 1111-4 : « Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en oeuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables. Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6, ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté."

Il en résulte que si le patient est en état d’exprimer sa volonté et refuse les soins, on ne peut pas passer outre sa volonté.

Avant cette loi, la jurisprudence (Cour administrative d’appel de Paris, 9 juin 1998 ; Conseil d’Etat, 26 octobre 2001 req n°198546...) avait reconnu le droit de passer outre un refus de soins clairement exprimé, lorsque le pronostic vital était en jeu.

Toutefois, malgré l’entrée en vigueur de la loi, dans deux affaires, les juges administratifs, ont jugé que les médecins ne portaient pas atteinte aux droits du patient lorsque après avoir tout mis en œuvre pour convaincre un patient d’accepter les soins indispensables, ils ont accompli, dans le but de le sauver, un acte indispensable à sa survie et proportionnée à son état, malgré son opposition manifeste (Tribunal administratif de Lille, 25 août 2002, ref n°02-3138 ; Conseil d’Etat,16 août 2002, ref n°249552).

Désormais, la doctrine et la jurisprudence se sont positionné clairement : le médecin ne peut soumette un malade contre sa volonté éclairée et librement exprimée à un traitement, des actes ou des examens médicaux (rappelé dans l’arrêt présentement commenté du 15 mai 2007).

En corollaire, le praticien doit tout faire pour convaincre l’intéressé de se faire soigner.

Il doit informer le patient de sa situation et des conséquences du refus de soins.

Si le patient persiste à refuser les soins, le médecin doit s'incliner devant la volonté du malade.

2) Le pouvoir de codécision s’arrête à la liberté thérapeutique du médecin :

Une fois le principe des soins accepté, le médecin est libre de déterminer la thérapeutique adéquate. Il est comme le capitaine de son navire, maître de la direction à suivre.

La codécision n’a plus sa place.

C’est ce qui a été rappelé par la cour administrative d’appel de Lyon dans son arrêt du 15 mai 2007 : « Il n’appartient en revanche qu’au médecin lui même de déterminer les mesures qu’appelle l’état d’un malade, sans qu’en aucune façon il ne puisse accepter de se voir imposer la mise en œuvre d’une thérapeutique par la personne malade, quelle que soit la qualité de celle-ci ; que par suite, la responsabilité du service hospitalier ne peut être atténuée au motif qu’un acte dommageable a été sollicité par le malade lui-même. »

En l’espèce, l’intervention litigieuse avait été pratiquée à la demande instante du patient, chirurgien lui-même. Les magistrats ont jugé à juste titre que cette participation malheureuse n’exonérait en rien le praticien.

Cette liberté thérapeutique est à aussi concilier avec une information exhaustive, notamment sur l’ensemble des solutions possibles (article 1111-2 du CSP), ce qui nous ramène à la codécision.

Sans empiéter sur la liberté thérapeutique du médecin, le patient doit se voir proposer les solutions possibles, ce qui lui permettra de prendre sa décision.

Les magistrats ont déjà jugé des médecins mis en cause en raison d’un défaut d’information sur les solutions possibles, ce qui a eu pour effet d’empêcher le patient de choisir entre ces solutions.

Il faudra préciser la notion de « solution possible ». Une solution qui présente des risques très importants pour le patient constitue-t-elle une solution possible ?

Le juste équilibre des rôles entre médecins et patients doit être trouvé. Cet arrêt de cour administrative d’appel de Lyon a le mérite de délimiter le pouvoir de codécision par la liberté thérapeutique du médecin qui reste maître de sa médecine.

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