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Carcinome hépatocellulaire : l’épidémiologie bascule, les recommandations internationales se resserrent

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Le carcinome hépatocellulaire (CHC), qui représente l’immense majorité des cancers primitifs du foie, reste associé à un pronostic sombre lorsqu’il est découvert tardivement. Mais le paysage clinique a changé. D’un côté, la charge mondiale demeure considérable ; de l’autre, les recommandations internationales publiées ou actualisées entre 2023 et 2025 redéfinissent plus finement la surveillance des patients à risque, la place de l’imagerie, l’articulation entre les traitements locorégionaux, la chirurgie, la transplantation hépatique et les immunothérapies. En toile de fond, la progression des atteintes hépatiques d’origine métabolique modifie déjà le profil des patients suivis en hépatologie et en oncologie.^[1]^[2]^[3]

À retenir (lecture rapide)

• Le cancer du foie a représenté 866 136 nouveaux cas et 758 725 décès dans le monde selon GLOBOCAN 2022.^[4]

• En France, 11 658 nouveaux cas étaient estimés en 2023, dont 76 % chez les hommes.^[5]

• Les recommandations AASLD, EASL et ESMO convergent sur une surveillance semestrielle des patients à risque, avec montée en puissance d’une approche personnalisée.^[1]^[2]^[3]

• Le poids des causes virales persiste, mais les maladies métaboliques du foie et l’alcool redessinent désormais l’épidémiologie du CHC.^[5]^[6]

• La prise en charge s’organise de plus en plus comme une séquence multidisciplinaire, de la chirurgie aux immunothérapies combinées.^[1]^[2]^[3]

Un fardeau mondial qui reste massif, avec un pronostic français encore très dégradé

À l’échelle internationale, le cancer du foie demeure l’un des plus meurtriers. La fiche GLOBOCAN 2022 publiée par le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC/IARC) le 8 février 2024 recense 866 136 nouveaux cas et 758 725 décès dans le monde. Le foie se situe ainsi au 6e rang pour l’incidence et au 3e rang pour la mortalité, ce qui rappelle l’écart persistant entre charge diagnostiquée et capacité à guérir durablement la maladie.^[4]

Le CHC représente environ 90 % des cancers primitifs du foie, rappelle l’actualisation des recommandations de l’European Association for the Study of the Liver (EASL), publiée fin 2024 puis indexée en 2025. La société savante souligne que le cancer du foie est la troisième cause de décès par cancer dans le monde, tout en insistant sur la transformation rapide des outils diagnostiques et thérapeutiques.^[1]

En France, l’Institut national du cancer (INCa) estime à 11 658 le nombre de nouveaux cas de cancer du foie en 2023, dont 76 % concernent des hommes. Cette dynamique d’incidence ne doit pourtant pas masquer la sévérité du pronostic. Les données françaises de survie montrent en effet une survie nette standardisée à 5 ans de 18 % chez l’homme et de 19 % chez la femme pour les cas diagnostiqués entre 2010 et 2015, ce qui situe toujours le cancer du foie parmi les localisations de mauvais pronostic.^[5]^[6]^[7]

Une maladie de la cirrhose, mais plus seulement une conséquence des hépatites virales

Le socle clinique ne change pas : le CHC survient le plus souvent sur une maladie chronique du foie, en particulier une cirrhose. L’INCa rappelle que le cancer du foie apparaît généralement au cours de l’évolution d’une cirrhose, elle-même liée principalement à une consommation excessive d’alcool, aux virus des hépatites B et C, et plus rarement à une surcharge en fer ou à une stéatose hépatique.^[5]

Cependant, la bascule épidémiologique est désormais bien documentée par les recommandations internationales, au point de déplacer la focale clinique bien au-delà des seules hépatites virales. L’AASLD, dans son texte de référence publié en 2023, et l’EASL dans sa mise à jour 2024-2025, décrivent un paysage où les causes non virales gagnent du terrain, notamment les atteintes hépatiques associées au syndrome métabolique. Cette évolution n’est pas qu’une question de vocabulaire ; elle élargit le spectre des patients à risque et complique parfois leur repérage, car les parcours de soins passent autant par l’hépatologie que par la diabétologie, la médecine générale ou la cardiométabolique. Dans ce contexte, identifier plus tôt les profils exposés revient aussi à resserrer le filet en amont, avant même l’apparition d’une lésion détectable.^[2]^[1]

Cette mutation ravive un problème ancien : le CHC reste souvent silencieux pendant une longue phase. C’est d’ailleurs ce que rappelaient déjà la difficulté d’un diagnostic tardif chez des patients longtemps asymptomatiques et le rôle central du terrain cirrhotique dans l’histoire naturelle de la maladie. Ces rappels anciens ne suffisent plus à décrire la situation actuelle, mais ils conservent une valeur clinique : le CHC ne se comprend pas sans la maladie hépatique qui le précède.

Des recommandations internationales désormais alignées sur une surveillance semestrielle, avec plus de personnalisation

Sur le terrain, le point de convergence le plus net entre sociétés savantes concerne la surveillance. L’AASLD écrit que “HCC surveillance should be performed at semiannual (approximately every 6 months) intervals” et recommande l’échographie associée à l’AFP tous les six mois chez les patients à risque, en soulignant qu’un rythme trimestriel n’a pas montré de bénéfice sur la survie par rapport au rythme semestriel.^[2]

L’EASL conserve ce cadre mais le nuance davantage. Dans la présentation de ses recommandations actualisées, l’association européenne met en avant une “personalised surveillance based on individual risk factors” ainsi que la standardisation des procédures d’imagerie et des critères diagnostiques. Cette inflexion traduit un constat de pratique : tous les patients n’ont pas la même qualité d’examen échographique, notamment en cas d’obésité tronculaire, de stéatose marquée ou d’hétérogénéité parenchymateuse avancée.^[1]

Dans le contexte français, les recommandations de l’Association française pour l’étude du foie (AFEF), publiées en mars 2025, prolongent cette logique en replaçant d’emblée le CHC dans un parcours de soins structuré. Le texte insiste sur un point cardinal : la prise en charge doit tenir compte à la fois des caractéristiques tumorales et de la sévérité de la maladie hépatique sous-jacente, ce qui impose une expertise multidisciplinaire et une discussion collégiale à tous les stades pertinents.^[8]

L’AASLD note d’ailleurs que l’IRM abrégée affiche, dans de petites cohortes, des sensibilités et spécificités encourageantes, de l’ordre de 80 % à 90 % et 91 % à 98 %, mais sans justifier à ce stade un remplacement généralisé de l’échographie. En pratique, les recommandations convergent donc vers un modèle prudent : échographie semestrielle comme standard, biomarqueurs en appui, et recours plus sélectif à l’imagerie en coupe dans les situations où l’échographie devient peu fiable.^[2]

Ce cadre rejoint, sur un registre plus ancien, la recommandation d’une échographie tous les six mois chez les patients atteints de cirrhose, rappel régulièrement relayé dans la pratique française, même si l’adhésion réelle à cette surveillance demeure incomplète.^[2]

Diagnostic et stadification : l’imagerie devient plus codifiée, la décision plus collégiale

Les recommandations EASL 2024-2025 insistent sur la standardisation de l’imagerie du foie et sur la clarification des critères diagnostiques. Ce point est moins technique qu’il n’y paraît. Dans le CHC, l’enjeu n’est pas seulement d’identifier une lésion, mais d’éviter à la fois les retards de diagnostic et les gestes inutiles chez des patients souvent fragilisés par leur maladie hépatique sous-jacente.^[1]

L’ESMO, dans sa recommandation publiée le 20 février 2025, insiste elle aussi sur une approche intégrée combinant imagerie, diagnostic, stadification, évaluation du risque et suivi. Cette lecture est cohérente avec l’évolution du CHC vers une prise en charge hautement séquencée : le stade tumoral, la fonction hépatique, l’hypertension portale, le statut général du patient et la faisabilité technique des options thérapeutiques doivent désormais être appréciés ensemble, et non en silos.^[3]

En filigrane, une idée s’impose : il n’existe plus de lecture strictement tumorale du CHC. L’évaluation doit être à la fois oncologique et hépatologique, avec une discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire capable d’arbitrer entre visée curative, contrôle tumoral et préservation du capital hépatique.^[1]^[3]

Une stratégie thérapeutique en séquences, de la visée curative aux combinaisons systémiques

Le mouvement le plus visible des dernières années concerne l’architecture thérapeutique. L’EASL met en avant la transition entre traitements chirurgicaux, locorégionaux et systémiques, ainsi que la place accrue des thérapies combinées par immunothérapie à différents stades de la maladie.^[1]

Dans les formes précoces, la résection, l’ablation percutanée et la transplantation hépatique conservent une place centrale, sous réserve d’une sélection rigoureuse des candidats. Là encore, les textes récents soulignent moins une révolution qu’un raffinement : meilleure sélection, place élargie de la chirurgie mini-invasive, réévaluation des critères de transplantation, et articulation plus fine avec les stratégies de downstaging. Les recommandations françaises de l’AFEF ajoutent à cet arsenal la radiothérapie stéréotaxique comme alternative à visée curative chez certains patients non candidats aux options standards, ce qui traduit l’élargissement progressif de la boîte à outils thérapeutique.^[1]^[3]^[8]

Dans les stades intermédiaires et avancés, l’époque du choix binaire entre traitements locorégionaux et thérapies systémiques s’efface progressivement. Les recommandations internationales privilégient des trajectoires évolutives, ajustées à la réponse tumorale, à la tolérance et à la réserve hépatique. Cette logique impose une lecture dynamique du dossier, avec réévaluations répétées plutôt qu’une assignation fixe à une seule ligne de traitement.^[1]^[3]

Sur le versant systémique, la hiérarchie des options mérite toutefois d’être explicitée plus nettement. Dans les recommandations ESMO 2025, plusieurs combinaisons d’immunothérapie peuvent être envisagées en première ligne, mais l’atezolizumab-bévacizumab conserve une place de référence chez les patients éligibles, avec une vigilance particulière en cas d’hypertension portale et de risque hémorragique ; un dépistage des varices est recommandé avant l’instauration du traitement.^[3]^[9]

Les données récentes n’en demeurent pas moins structurantes pour les autres associations. En juin 2024, des résultats d’essai de phase 3 sur l’association nivolumab-ipilimumab dans les formes avancées rapportaient une survie globale médiane de 23,7 mois contre 20,6 mois sous lenvatinib ou sorafénib, avec un hazard ratio de 0,79. Ces chiffres illustrent l’intensification des stratégies systémiques, sans suffire à eux seuls à redessiner partout le standard de première ligne, qui reste conditionné par les recommandations en vigueur, le profil des patients et l’accès réel aux traitements.^[10]

Les zones d’incertitude ne disparaissent pas, elles se déplacent

Malgré ce resserrement des recommandations, plusieurs zones grises persistent. La première concerne la surveillance des patients atteints de maladie hépatique métabolique sans cirrhose avérée : le risque existe, mais la meilleure stratégie de ciblage reste discutée selon les populations et les systèmes de soins.^[1]^[2]

La deuxième tient à la performance réelle des outils de surveillance dans la vie courante. Les sociétés savantes s’accordent sur le rythme semestriel, mais elles reconnaissent implicitement qu’une recommandation n’a de valeur clinique que si les patients sont identifiés, adressés, puis revus avec régularité. Or l’AASLD souligne la sous-utilisation persistante de la surveillance, y compris chez des patients déjà suivis par des spécialistes.^[2]

La troisième zone d’incertitude concerne la hiérarchie future des séquences thérapeutiques. L’essor des combinaisons immunothérapeutiques, le repositionnement de certaines techniques locorégionales et les stratégies de conversion vers une option curative rendent les algorithmes plus riches, mais aussi plus dépendants du contexte local, de l’expertise des centres et de l’accès aux traitements.^[1]^[3]

Vers une médecine du CHC plus précoce, plus stratifiée et plus collective

Le CHC reste un cancer de découverte souvent tardive, mais il n’est plus tout à fait la même maladie qu’il y a dix ans. Son épidémiologie se déplace, ses recommandations se précisent et sa prise en charge devient plus stratifiée. Le fil directeur des textes internationaux est clair : mieux repérer les patients à risque, maintenir une surveillance semestrielle robuste, améliorer la qualité de l’imagerie, puis raisonner la séquence thérapeutique dans un cadre multidisciplinaire où la tumeur ne peut jamais être dissociée du foie qui l’héberge. Autrement dit, il s’agit de resserrer le filet autour des situations à haut risque sans diluer les moyens de surveillance ni retarder l’accès aux traitements les plus adaptés.^[1]^[2]^[3]

Pour les professionnels de santé, l’enjeu n’est donc pas seulement de connaître une nouvelle recommandation ou un nouveau schéma thérapeutique. Il consiste à repenser le CHC comme une pathologie de parcours, à l’intersection de l’hépatologie, de l’oncologie, de la radiologie interventionnelle, de la chirurgie hépatique et du suivi au long cours des maladies chroniques du foie.^[1]^[2]^[3]