Infections nosocomiales : comment interpréter les taux ? L'exemple des infections du site opératoire

L'Anaes a analysé les données disponibles relatives à la méthodologie de détermination des taux d'ISO et les précautions nécessaires à leur interprétation.

La lutte contre les infections nosocomiales est une priorité de santé publique. La production de données épidémiologiques pour la surveillance et la prévention de ces infections est nécessaire. Parmi les infections nosocomiales, les infections du site opératoire (ISO) sont volontiers considérées comme un indicateur de la qualité des soins. La comparabilité et l'interprétation des taux d'ISO dans le temps et entre établissements de santé apparaîssent ainsi comme des enjeux majeurs pour les professionnels de santé, les décideurs et les usagers.

Dans cette optique, l'Anaes a analysé les données disponibles relatives à la méthodologie de détermination des taux d'ISO et les précautions nécessaires à leur interprétation. Destiné aux acteurs du système de santé, ce document a été réalisé à la demande de la Direction Générale de la Santé (DGS), de la Direction de l'Hospitalisation et de l'Organisation des Soins (DHOS), du Conseil National de l'Ordre des Médecins, de la Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (SOFCOT) et de la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF).

Une utilisation prudente

La surveillance des infections nosocomiales témoigne de la dynamique d'amélioration de la qualité des soins et l'influence. Elle fait partie des critères retenus par l'Anaes pour l'accréditation des établissements de santé. En revanche, l'utilisation des taux d'ISO, à des fins de comparaison quant à la qualité des soins dispensés par un établissement de santé doit être très prudente en raison des limites liées à l'identification et au recueil des ISO ainsi qu'aux nombreux facteurs « de risque » associés à leur survenue dont certains ne dépendent pas de la qualité des soins.

La fiabilité des taux dépend de la qualité des données recueillies. L'utilisation de définitions standardisées et reproductibles est nécessaire et la surveillance des patients, en particulier après leur sortie de l'établissement de soins, doit être effective car la majorité des ISO survient après l'hospitalisation.

ISO : de nombreux facteurs de variation

Le recueil d'autres informations (caractéristiques des patients, type de chirurgie effectuée, contexte de l'intervention) s'avère nécessaire lorsque des comparaisons sont envisagées. En effet, le risque infectieux varie non seulement avec « la qualité des soins » et l'adéquation aux programmes de prévention, mais également en fonction de paramètres liés au patient, au contexte de l'intervention et au type de chirurgie réalisée. La prise en compte de ces facteurs a pour but de calculer des taux d'ISO stratifiés (ou « ajustés »), pour des groupes de patients homogènes pour le risque infectieux.

Cependant, la stratification des taux qui permettrait d'assurer la comparabilité des taux d'ISO a pour corollaire la diminution des effectifs de chaque groupe « homogène ». Il en résulte, en pratique et pour les ISO qui restent des événements rares dans certaines spécialités chirurgicales, notamment en chirurgie propre, de réelles difficultés pour conclure à des différences entre services ou établissements au vu du recrutement habituel des services de chirurgie.

Taux d'ISO : un indicateur de la dynamique des établissements de santé dans la prévention et la lutte contre les infections nosocomiales

Dans le cadre d'une démarche d'amélioration continue de la qualité qui vise à réduire l'incidence des infections nosocomiales, la surveillance des ISO, dans les établissements de santé ayant une activité chirurgicale, est nécessaire. La surveillance des patients doit alors être organisée pour dépister les ISO tardives, les plus fréquentes, et la définition utilisée de l'ISO doit être standardisée. Dans ces conditions, le taux d'ISO peut être utilisé par les établissements pour apprécier leur dynamique dans la prévention et la lutte contre les infections nosocomiales.

La comparaison des taux d'ISO de structures différentes, n'est possible, que si ces taux sont ajustés en tenant compte des facteurs qui influencent le risque infectieux. Les modèles d'ajustement disponibles visant à rendre robuste de telles comparaisons sont encore à l'étude.