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Traitement des sténoses athéromateuses symptomatiques de la bifurcation carotidienne : la technique d'angioplastie doit encore faire ses preuves

La nouvelle évaluation technologique « Dilatation endoluminale des sténoses athéromateuses symptomatiques de la bifurcation carotidienne », réalisée par l'Anaes à la demande de la Société de chirurgie vasculaire, concerne le traitement des sténoses de la bifurcation carotidienne, dites symptomatiques (ayant occasionné des troubles neurologiques) et d'origine athéroscléreuse. Elle compare la performance, les bénéfices et les risques de la technique d'angioplastie, à ceux de la chirurgie. Ce rapport confirme et actualise les recommandations* émises par l'Anaes en 1997.

Les études menées depuis cette date ne permettent pas de conclure quant à la pertinence de l'utilisation de l'angioplastie en première intention dans cette indication, pour laquelle la chirurgie reste le traitement de référence. La technique de l'angioplastie des carotides doit continuer à être évaluée, dans le cadre d'essais cliniques comparatifs prospectifs de bonne qualité méthodologique.

Les sténoses des carotides à l'origine de nombreux accidents vasculaires cérébraux

Le dépôt d'athérome sur la paroi interne de l'artère carotide, notamment au niveau de la bifurcation carotidienne, provoque un rétrécissement progressif de celle-ci (sténose). L'irrigation des tissus et des organes situés en aval de ce rétrécissement diminue, ce qui peut engendrer des troubles neurologiques transitoires ou permanents : c'est l'accident vasculaire cérébral ischémique (AVC).

25 à 30 % des cas d'AVC sont dus aux lésions athéromateuses des carotides. L'impact en terme de santé publique est lourd puisque les AVC représentent la troisième cause de mortalité dans les pays industrialisés. En France, on dénombre plus de 140 000 AVC d'origine ischémique par an.

L'angioplastie des carotides : une technique qui doit continuer à être évaluée

L'angioplastie consiste à monter une sonde dans la carotide jusqu'au niveau de la zone rétrécie, puis de gonfler un ballonnet afin de rétablir le calibre de l'artère. Elle est quasi systématiquement complétée par la pose d'un stent, petite prothèse interne permettant d'éviter un nouveau rétrécissement.

L'angioplastie carotidienne se développe dans les années quatre-vingt dix. Initialement proposée lorsque la chirurgie n'est pas indiquée ou dans les sténoses carotidiennes non athéromateuses, elle est actuellement souvent pratiquée dans le traitement des sténoses carotidiennes athéromateuses.

Dans le cas des sténoses athéromateuses symptomatiques, il n'est pas possible de conclure à l'équivalence ou à la supériorité de l'angioplastie par rapport à la chirurgie, le niveau de preuve étant insuffisant. La chirurgie reste le traitement de référence. Toutefois, la technique d'angioplastie est intéressante et doit faire l'objet d'essais cliniques comparatifs et prospectifs de bonne qualité méthodologique.

* « Sténose de l'origine de la carotide interne cervicale et de la bifurcation carotidienne : chirurgie, angioplastie » de 1997.

Téléchargez gratuitement la synthèse et le rapport complet et consultez le site www.anaes.fr (rubrique « publications »).

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