Le dossier du patient : amélioration de la qualité et du contenu, réglementations et recommandations

L'Anaes met à jour le guide « évaluation de la tenue du dossier du malade » publié en 1994 et propose aux professionnels de santé, un référentiel unique qui respecte la spécificité du mode d'exercice de chacun d'entre eux :

Le dossier du patient : amélioration de la qualité et du contenu, réglementations et recommandations

Ce guide permet de réaliser un audit complet du dossier du patient. Il prend en compte les recommandations issues du manuel d'accréditation, ainsi que les modifications réglementaires parues depuis 1994.Construit par et pour des professionnels de santé quel que soit leur mode d'exercice, sa diffusion et son appropriation par ceux-ci contribueront à améliorer la qualité de la prise en charge du patient.

Le dossier est « la mémoire » de l'itinéraire du patient dans le système de santé. C'est le seul document qui rassemble les éléments de diagnostic, de traitement, de suivi, de prévention. Le dossier est partagé entre les membres des équipes médicales et soignantes et est communicable aux patients. Il est le support indispensable à la pratique des professionnels de santé.

Ainsi, chacune des interventions dont le patient a bénéficié doit y être inscrite. Les observations doivent y être consignées, les choix diagnostics et thérapeutiques retenus y être indiqués et argumentés.

Le dossier du patient est l'élément essentiel de la qualité, de la continuité et de la coordination des soins.

Le guide de l'Anaes apporte, avec un souhait d'exhaustivité, les éléments réglementaires et les recommandations pour chacun des acteurs du système de soins.

Il apportera une aide aux établissements engagés dans une démarche d'amélioration de la qualité du dossier du patient. Celle-ci est notamment appréciée par les experts visiteurs lors de la visite d'accréditation au travers du référentiel « dossier du patient » contenu dans le manuel d'accréditation.

Ce guide comporte trois parties :

-les textes de loi et les recommandations concernant le dossier du patient en établissement de santé ;

- un nouveau référentiel d'audit de la qualité de la tenue du dossier du patient commun aux médecins et aux soignants ;

- des méthodes et des outils utilisables pour l'amélioration continue de la qualité du dossier.