Syndrome coronarien aigu : un essai randomisé sur l'intérêt des troponines cardiaques pour décider de la stratégie à adopter

Chez des patients avec un angor instable et un infarctus du myocarde sans élévation du segment ST, une élévation des troponines T et I cardiaques permet d'identifier les patients qui tireront le plus de bénéfices d'une procédure de revascularisation rapide et invasive.

Ce sont les conclusions d'un essai randomisé multicentrique publié dans le JAMA du 21 novembre. Dans cette étude, Morrow et al. ont cherché à savoir si une stratégie invasive apportait plus de bénéfices qu'une stratégie non-invasive chez des patients avec un syndrome coronarien aigu et une élévation de la concentration des troponines cardiaques T et I.

Les données de 1.780 patients ont été analysées. Tous ces patients présentaient "un angor instable et un infarctus du myocarde sans élévation du segment ST". Tous les patients ont d'abord été traités par aspirine, héparine non fractionnée et tirofiban (inhibiteur de la GpIIb/IIIa) avant la randomisation.

Après randomisation, les patients ont bénéficié d'une stratégie invasive par angiographie coronarienne et revascularisation ou d'un traitement médical (groupe stratégie conservatrice).

Le critère d'évaluation principal était le décès, l'infarctus du myocarde ou une nouvelle hospitalisation pour un syndrome coronarien aigu dans les six mois.

Pour les patients avec une concentration en troponine cardiaque I > 0,1 ng/ml, la stratégie invasive est associée à moins d'épisodes de complication à six mois que la stratégie conservatrice (15,3 % contre 25 %), soit une réduction absolue de 10 % et une réduction relative de 39 %. Ce bénéfice de l'approche invasive n'a pas été noté pour les concentrations en troponine I < 0,1 ng/ml, ajoutent Morrow et al..

Toutefois, ces bénéfices existent même lorsque la concentration en troponine I est légèrement élevée (0,1-0,4 ng/ml) : la fréquence des complications à 30 jours était de 4,4 % pour la stratégie invasive comparé à 16,5 % dans le groupe médical.

Les auteurs ajoutent que des résultats similaires ont été retrouvés avec la troponine cardiaque T.

"Chez les patients avec des niveaux de troponine élevés, une stratégie invasive rapide utilisant en amont l'inhibition de la GpIIb/IIIa par le tirofiban réduit le taux de complications à un niveau proche de celui observé chez les patients 'négatifs' pour la troponine", commentent les auteurs.Ils recommandent que les dosages des troponines soient intégrés à la prise en charge des patients avec un syndrome coronarien aigu sans élévation du segment ST.

Cet essai est discuté dans un éditorial du JAMA par Quinn et Moliterno (Cleveland Clinic Foundation) qui reviennent sur l'intérêt du dosage des troponines : "Même une élévation mineure des troponines dans le contexte clinique du syndrome coronarien aigu identifie les patients qui bénéficieront d'une stratégie invasive rapide".

Ils notent toutefois que le dosage même de ces troponines pose problème puisque plusieurs tests sont disponibles sur le marché, ce qui impose une standardisation et une meilleure précision de certains kits de dosage. De plus, tous les dosages avaient été réalisés par un centre référent unique dans l'étude de Morrow et al..

Source : JAMA 2001;286:2405-12, 2461-2.