Nouvelles recommandations contre une infection opportuniste majeure : la cryptococcose

La cryptococcose occupe le 2ème rang des infections opportunistes fatales chez les patients infectés par le virus du sida (VIH) et profondément immunodéprimés. Une étude prospective multicentrique, aujourd'hui publiée dans PLoS Medicine, a été menée en France par des chercheurs de l'Institut Pasteur et du CNRS chez des patients atteints par cette infection. Elle met en évidence un certain nombre de facteurs de sévérité de la maladie, comme le sexe du patient ou le sérotype infectant. Au vu des résultats, les auteurs proposent une modification dans la prise en charge thérapeutique des personnes souffrant de cryptococcose.

Due à un champignon microscopique, Cryptococcus neoformans , la cryptococcose affecte des individus immunodéprimés, majoritairement infectés par le VIH mais aussi atteints d'autres désordres immunologiques ou encore recevant des traitements immunosuppresseurs. Elle provoque le plus souvent des méningo-encéphalites, mais l'infection peut aussi être localisée aux poumons. Son incidence en France a diminué de moitié avec l'arrivée des trithérapies antirétrovirales et représente aujourd'hui une centaine de cas par an. Mais en Afrique et en Asie, elle reste la deuxième infection opportuniste fatale après la tuberculose chez les individus infectés par le VIH, touchant dans certains pays jusqu'à 30% d'entre eux en l'absence d'accès aux antirétroviraux. Elle est désormais la première cause de méningite chez l'adulte en Afrique.

Une vaste étude prospective a été menée sur des patients suivis entre 1997 et 2001 en France par Françoise Dromer, Chef de l'unité de Mycologie Moléculaire (CNRS URA3012) et du Centre National de Référence Mycologie et Antifongiques à l'Institut Pasteur, et Olivier Lortholary, de la même unité pasteurienne et du Centre d'infectiologie Necker-Pasteur, en collaboration avec le Groupe d'étude de la cryptococcose en France, composé de mycologues et de cliniciens répartis sur tout le territoire, dans 77 centres.

Visant à analyser les facteurs influençant la forme clinique de la maladie et son évolution (facteurs pronostiques), cette étude a inclut 230 patients infectés par le VIH (VIH ) et non infectés par le VIH (VIH-).

Elle démontre que la maladie est plus sévère chez l'homme que chez la femme, suggérant une influence des hormones sexuelles. Elle est également plus sévère chez les individus VIH que chez les VIH-. En terme de mortalité, ce sont les patients souffrant d'une hémopathie maligne (lymphome, leucémie chronique,…) chez lesquels la cryptococcose est la plus grave. Elle démontre aussi qu'entre les deux sérotypes de C. neoformans présents en France (A et D), le sérotype A est associé à une évolution plus sévère de la maladie. Enfin, les patients ayant au moment du diagnostic des déficits neurologiques et/ou des troubles de la conscience, ou une imagerie cérébrale anormale, ont un pronostic vital aggravé.

Parallèlement à ces différents facteurs, les chercheurs ont étudié l'impact de la «charge fongique» (quantité des champignons dans l'organisme) initiale et l'évolution de la cryptococcose en fonction des antifongiques utilisés notamment.

Au vu de l'ensemble des facteurs analysés, les auteurs préconisent, pour tous les patients chez lesquels un diagnostic de cryptococcose est établi, de réaliser un bilan d'évaluation de la sévérité de la maladie.

Ce bilan systématique devrait comprendre, selon les chercheurs, une culture du liquide céphalo-rachidien, une hémoculture, une culture d'urine, et une détermination de la quantité (titrage) de l'antigène circulant du cryptocoque pour évaluer la charge fongique.

« Pour les patients qui ont une charge fongique très élevée, nous recommandons d'engager un traitement d'attaque associant deux antifongiques, traitement qui n'est actuellement préconisé qu'en cas de méningite et de pneumopathie sévère », conclut Françoise Dromer.

Notes :

Pour en savoir plus sur la cryptococcose, lire la fiche de documentation de l'Institut Pasteur :

Consulter le site web

Références :

« Determinants of disease presentation and outcome during cryptococcosis : the cryptoA/D study? : PLoS Medicine

Françoise Dromer(1), Simone Mathoulin-Pélissier(2), Odile Launay(3), Olivier Lortholary(1,4), the French Cryptococcosis Study Group

1.Unité de Mycologie Moléculaire, Centre National de Référence Mycologie et Antifongiques, CNRS URA3012, Institut Pasteur, Paris

2. Institut Bergonié, Centre Régional de Lutte contre le Cancer du Sud-Ouest, Bordeaux

3. Faculté de médecine de l'Université Paris V, Hôpital Cochin (AP-HP), Service de Médecine Interne, CIC Vaccinologie Cochin-Pasteur, Paris

4.Faculté de médecine de l'Université Paris V-Hôpital Necker-Enfants Malades, Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, Centre d'Infectiologie Necker (AP-HP) -Pasteur, Paris

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