Bon usage des AOD en pratique

Compte-rendu du symposium, organisé avec le soutien institutionnel de Daiichi Sankyo, le  24 Mars 2016 “ Anticoagulants oraux directs : une même posologie peut-elle prévenirles AVC dans la FANV et les récidives de thromboses veineuses (TVP & EP) ? ” D’après la communication de Pierre Sabouret (Paris)

« En cas de procédure invasive à risque de saignement, le type d’AOD doit être considéré dans les durées d’interruption et de reprise en sachant que certains types d’intervention ne nécessitent pas d’arrêt de l’anticoagulation. »

Certains profils de patients peuvent aider au choix d’un AOD mais ils ne doivent pas être prescrits en cas de prothèse valvulaire mécanique ou de sténose mitrale modérée à sévère. Le relais AVK-AOD et vice versa est bien codifié de même que la gestion des situations à risque de saignement. Des études randomisées et la poursuite de registres sont en cours pour répondre à des problématiques non résolues.

Deux situations ne relèvent absolument pas d’un AOD : la prothèse valvulaire mécanique et la sténose valvulaire mitrale modérée à sévère. Pour les bioprothèses valvulaires ou les plasties mitrales, leur usage peut être envisagé mais pas dans les 3 à 6 mois suivant l’intervention. Il n’existe que peu de données prospectives en ce qui concerne les TAVI et le risque hémorragique doit être pris en compte en raison du traitement AAP simple ou double. Selon le guide pratique de l’EHRA sur les AOD, la réalisation du relais AVK – AOD est bien codifiée et comporte les étapes suivantes : arrêt de 2 jours (acénocoumarol), 3 jours (warfarine) ou 4 jours (phenprocoumone) puis réalisation d’un INR. S’il est ≤ 2, l’AOD peut être débuté immédiatement. En cas d’INR compris entre 2 et 2,5, initiation immédiate ou le jour suivant et, en cas de valeurs ≥ 3, initiation différée en fonction des valeurs ultérieures de l’INR [16]. Pour le relais AOD – AVK, l’AVK doit être débuté tout en poursuivant l’AOD (demi dose pour l’edoxaban) puis réalisation d’un INR au terme de 3 à 5 jours, avant la prise de l’AOD : le refaire dans les 1 à 3 jours en cas de valeurs < 2 (si > 2 nouvel INR 1 jour après l’arrêt de l’AOD). Dans tous les cas, la surveillance de l’INR doit être rapprochée dans le mois suivant (objectif d’au moins 3 valeurs consécutives entre 2 et 3) [17].

En terme de gestion des situations à risque, trois types de situations peuvent se présenter : chirurgie programmée, chirurgie urgente et prise en charge des saignements. « Certains types d’intervention ne nécessitent pas un arrêt de l’anticoagulation : extractions dentaires (1 à 3 dents), chirurgie parodontale, incision d’abcès, positionnement d’implant, cataracte ou glaucome, endoscopie sans chirurgie ou chirurgie superficielle [17] ».

Les dernières propositions du GIHP (Septembre 2015) sont les suivantes [18] :

AOD en une prise le matin où la réadministration se fait le jour suivant);

 en cas de risque hémorragique élevé, la dernière prise se fait à J – 3 pour le rivaroxaban, l’apixaban et l’edoxaban (Cockroft ≥ 30 ml/mn). Pour le dabigatran, la dernière prise se fait à J – 4 pour une clairance ≥ 50 ml/mn et à J – 5 pour une valeur comprise entre 30 et 49 ml/mn. Après le geste, l’anticoagulant à dose
« prophylactique » est administré au moins 6 heures après l’acte invasif, si une thromboprophylaxie veineuse est indiquée. L’anticoagulant à dose « curative » est repris dès que l’hémostase le permet (à titre indicatif entre 24 et 72 heures).

Dans tous les cas, il n’est pas réalisé ni de relais, ni de dosage (excepté en cas de suspicion d’accumulation ou d’élimination prolongée). « Les dosages sont à la fois peu disponibles et pratiques et peu informatifs. Ils peuvent avoir un intérêt en cas de chirurgie urgente à risque hémorragique élevé ».

Plusieurs études sont en cours chez les patients en FANV ayant bénéficié d’une angioplastie, en association avec un inhibiteur des récepteurs P2Y12 : PIONEER AF-PCI (rivaroxaban), RE-DUAL PCI (dabigatran) et ENTRUST-AF PCI (edoxaban). En attendant ces résultats, les Recommandations de l’ESC pour réduire le risque de saignements lors de l’angioplastie sont les suivantes : ajustement des doses d’anticoagulant sur le poids et la fonction rénale, approche radiale, IPP chez les patients sous double antiagrégation plaquettaire à risque élevé de saignement gastro-intestinal, aspirine autorisée mais pas de prétraitement par inhibiteur des récepteurs P2Y12 et , chez les patients déjà sous AOD, ajout d’une anticoagulation parentérale à faible dose.

« Des experts ont proposé de tenir compte de certains profils de patients pouvant aider au choix de l'AOD, mais les caractéristiques distinctives peuvent être discutées [19] ». Sept profils de patients ont été ainsi distingués :
 le patient à haut risque de saignement ou le sujet âgé: considérer le produit avec l'incidence la plus basse de saignement, tels que le dabigatran 110 mg, l'edoxaban
60 mg ou l'apixaban ;

 le patient à haut risque d'AVC mais avec un bas risque de saignement : considérer le produit avec la meilleure réduction des événements ischémiques, tel le dabigatran
150 mg ;

 le patient avec un antécédent d'AVC : considérer le produit qui a été le mieux étudié dans cette indication ou celui qui a permis la plus grande réduction du risque de récidive d’AVC, tels que le rivaroxaban, l’apixaban ou l’edoxaban 60 mg;

 le patient coronarien: considérer celui ayant un effet favorable sur le risque de récidive d’événement ischémique après SCA, tel le rivaroxaban ;
 le patient insuffisant rénal : considérer les produits les moins dépendants de la fonction rénale, tels que l'apixaban, l'edoxaban 30 mg ou le rivaroxaban 15 mg ;
 le patient qui prend concomitamment des inhibiteurs du CYP : considérer les AOD

qui ont peu ou pas de métabolisme via le CYP, tels que le dabigatran ou l'edoxaban ;

 enfin, le patient qui émet une préférence : considérer un schéma en une monoprise, tels que le rivaroxaban ou l'edoxaban.

Références : 

[17]  Heidbuchel    H,  Verhamme  P,  Alings  M  et  al.   Updated  European  Heart  Rhythm

Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation Europace 2015;17(10):1467-507

[18] Gestion des anticoagulants directs pour la chirurgie et les actes invasifs programmés : propositions réactualisées du Groupe d’Intérêt en Hémostase Péri-opératoire (GIHP) – Septembre 2015

[19] Savelieva I, Camm AJ. Practical considerations for using novel oral  anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Clin Cardiol 2014;37(1): 32-47